心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

華中科技大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科汪朝暉心力衰竭

heartfailure心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁心力衰竭定義心力衰竭（heartfailure）是各種心臟疾病造成心功效不全一個綜合征，包含收縮性心力衰竭(systolicheartfailure)、舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure）。前者是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血流灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)。后者是指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但異常增高左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而造成肺循環(huán)淤血。心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁心力衰竭定義充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）：心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動性充血。心功效不全（cardiacdysfunction）：又稱心功效障礙，是一個更廣泛概念。包含心力衰竭及器械檢驗(yàn)已經(jīng)有心臟收縮或舒張功效異常而還未出現(xiàn)臨床癥狀狀態(tài)。心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁心力衰竭病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重二、誘因感染心律失常血容量增加過分體力勞動或情緒激動治療不妥原有心臟病加重或并發(fā)其它疾病心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁心力衰竭病因DCMNormalFHC心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁心力衰竭病因心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁心力衰竭病因一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重二、誘因感染心律失常血容量增加過分體力勞動或情緒激動治療不妥原有心臟病加重或并發(fā)其它疾病心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁心力衰竭病理生理一、代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制(前負(fù)荷)心肌肥厚（后負(fù)荷）神經(jīng)體液代償機(jī)制二、心力衰竭時各種體液因子改變?nèi)⑿呐K舒張功效不全四、心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁Frank-Starling機(jī)制心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁心肌肥厚心肌細(xì)胞數(shù)不增加，以心肌纖維增多為主。細(xì)胞核及作為供給能源物質(zhì)線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纖維增多。心肌能源不足，最終心肌細(xì)胞死亡。心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁神經(jīng)體液代償機(jī)制心肌細(xì)胞死亡心肌細(xì)胞死亡心力衰竭心排出量交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活血管心臟胞漿Ca2+心肌松弛性降低心律失常猝死變力效應(yīng)心肌能量消耗增加后負(fù)荷心肌能量消耗增加血管收縮++心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁二、心力衰竭時各種體液因子改變心鈉肽（ANP）腦鈉肽（BNP）精氨酸加壓素（AVP）內(nèi)皮素（endothelin）心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁三、心臟舒張功效不全機(jī)制1、主動舒張功效障礙：Ca2+被肌漿網(wǎng)攝取及泵出胞外為耗能過程。2、心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁四、心肌損害和心室重構(gòu)原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重時心臟功效受損，造成心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性改變在心腔擴(kuò)大、心室肥厚過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等都有對應(yīng)改變，即心室重構(gòu)（ventricularremodeling）心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁心力衰竭類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心功效分級心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁左心衰指左心室代償功效不全而發(fā)生心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見于肺心病及一些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰左心衰/右心衰/全心衰心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁急性心衰因急性嚴(yán)重心肌損害或突然加重負(fù)荷，使心功效正?；蛱幱诖鷥斊谛呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭慢性心衰有一個遲緩發(fā)展過程，普通有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制急性/慢性心力衰竭心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁收縮性心衰指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)肺循環(huán)/體循環(huán)淤血表現(xiàn)舒張性心衰指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，因?yàn)楫惓Ｔ龈咦笮氖页溆瘔?，使肺靜脈回流受阻，造成肺循環(huán)淤血收縮性/舒張性心力衰竭心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁心功效分級方案NYHA心功效分級(1928,依據(jù)患者自覺活動能力分級)Ⅰ級：活動量不受限制Ⅱ級：體力活動輕度受限Ⅲ級：體力活動顯著受限Ⅳ級：不能從事體力活動心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁心力衰竭分期A期存在心衰危險原因（高血壓、冠心病、糖尿?。袩o結(jié)構(gòu)性心臟?。粺o心衰癥狀B期存在結(jié)構(gòu)性心臟病變（即左室肥厚、射血分?jǐn)?shù)降低、左室擴(kuò)張），但仍無心衰癥狀C期存在結(jié)構(gòu)性心臟病，而且有心力衰竭癥狀（此期患者最常見）D期需要采取特殊治療（如LVAD、心臟移植等）重癥心力衰竭心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁第一節(jié)慢性心力衰竭[流行病學(xué)]AHA年匯報：全美有500萬心衰患者50-60歲人中心衰患者為1%80歲以上心衰發(fā)生率10%心衰年增加數(shù)為55萬年死亡數(shù)30萬基礎(chǔ)心臟病：高血壓冠心病心瓣膜病心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁臨床表現(xiàn)（1）一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]1、程度不一樣呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁臨床表現(xiàn)（2）2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲憊、頭昏、心慌4、少尿及腎功效損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律)心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁臨床表現(xiàn)（3）二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁臨床表現(xiàn)（4）三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成全心衰當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕擴(kuò)張型心肌病等左、右心室同時衰竭者肺淤血征不嚴(yán)重左心衰表現(xiàn)主要為心排血量降低相關(guān)癥狀和體征心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)(1)X線檢驗(yàn)心臟大小及外形心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)(1)肺淤血心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)(2)超聲心動圖1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功效2、預(yù)計(jì)心功效收縮功效：射血分?jǐn)?shù)（EF值）舒張功效E峰：舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾礎(chǔ)峰：舒張晚期心室充盈最大值正常人E/A值>1.2，舒張功效不全E/A值<1.2

心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁年ESC心衰指南懷疑心衰患者診療流程生物學(xué)標(biāo)志物檢測心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)(3)放射性核素心血池顯影心室腔大小、EF值、統(tǒng)計(jì)放射活性-時間曲線計(jì)算心室最大充盈速率反應(yīng)心臟舒張功效心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)(4)心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg)心功效正常VO2max>20極重度心功效損害VO2max:<10無氧閾值:心功效正常時>14ml/min.kg心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)(5)有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢驗(yàn)心臟指數(shù)(CI)>2.5L/min.m2肺小動脈楔壓(PCWP)<12mmHg心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁診療及判別診療[診療]基礎(chǔ)心臟病診療病了解剖診療心功效分級心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁心力衰竭診療心功效分級舉例擴(kuò)張型心肌病收縮性心力衰竭心功效Ⅱ級（C級）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動右心衰高血壓性心臟病舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁心力衰竭診療心功效分級舉例擴(kuò)張型心肌病左心室/心房擴(kuò)大收縮性心力衰竭心功效Ⅱ級風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動右心衰高血壓性心臟病舒張性心力衰竭冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰KillipIII級心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁診療及判別診療[判別診療]1、左心衰竭引發(fā)呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引發(fā)水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎肝硬化心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁診療及判別診療病例：女性，75歲因活動后呼吸困難二月入院，既往無高血壓、冠心病等心血管疾病史，有吸煙史。PE:頸靜脈無怒張，雙下肺可聞及濕性羅音，心界無擴(kuò)大，未聞及雜音及附加心音，雙下肢不腫。輔檢：UCG示左右心房、心室大小正常，EF值58%，E/A>1；X-ray示肺間質(zhì)病變心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁心力衰竭：治療模式轉(zhuǎn)變收縮力下降和泵功效障礙治療使用正性肌力藥品促進(jìn)心肌收縮使用血管擴(kuò)張藥品減輕心臟負(fù)荷常規(guī)藥品利尿劑洋地黃心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功效受損治療使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑、ARBs常規(guī)藥品利尿劑洋地黃新興治療植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs)心臟再同時化治療(CRT)左室輔助裝置(LVADs)、各種泵1950’s-1960’s1980’s-血液動力學(xué)模式神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁治療（1）去除心力衰竭發(fā)生發(fā)展始動機(jī)制原發(fā)病防治穩(wěn)定心力衰竭適應(yīng)或代償機(jī)制，防止發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)緩解心室功效異常減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量治療標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁冠脈介入治療心臟瓣膜置換術(shù)基礎(chǔ)心臟病治療心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁治療（2）緩解癥狀提升運(yùn)動耐量，改進(jìn)生活質(zhì)量預(yù)防心肌損害深入加重降低死亡率治療目標(biāo)心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁治療（3）一、病因治療1、基本病因治療高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病擴(kuò)張型心肌病2、消除誘因呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血治療方法心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁治療（4）二、減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽攝入3、利尿劑應(yīng)用4、血管擴(kuò)張劑應(yīng)用治療方法心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁1、噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉再吸收2、袢利尿劑：速尿作用于Henle袢升支，排鈉排鉀3、保鉀利尿劑：安體舒通(aldactone)作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮作用氨苯喋啶直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀阿米諾利：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管利尿劑應(yīng)用心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁1、小靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油0.3-0.6mg硝酸異山梨酯5-10mg2、小動脈擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑：酚妥拉明、烏拉地爾直接舒張血管平滑劑制劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管擴(kuò)張劑應(yīng)用心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁治療（5）三、增加心排血量1、洋地黃類藥品2、非洋地黃類正性肌力藥治療方法心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁藥理作用1、正性肌力作用：抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+ATP酶強(qiáng)心甙Na-Ca交換鈉泵[Na]i[Ca]i心肌收縮力2、電生理作用：普通治療劑量可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)大劑量時可提升心房、交界區(qū)及心室自律性3、迷走神經(jīng)興奮作用洋地黃類藥品

心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁洋地黃制劑選擇1、地高辛（digoxin）口服0.25mg，2-3小時血濃度高峰，4-8小時獲最大效應(yīng)；85%腎臟排泄，10-15%膽道排泄，半衰期1.6天，7天血濃度到達(dá)穩(wěn)態(tài)地高辛使用方法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）靜脈注射后10分鐘起效，1-2小時達(dá)高峰0.2-0.4mg稀釋后靜注3、毒毛花甙K5分鐘起效洋地黃類藥品心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁洋地黃制劑選擇1、地高辛（digoxin）使用方法0.125-0.25mg/d2、毛花甙丙（cedilanid）靜脈注射后10分鐘起效，1-2小時達(dá)高峰0.2-0.4mg稀釋后靜注3、毒毛花甙K5分鐘起效洋地黃類藥品心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁應(yīng)用洋地黃適應(yīng)證1、主要適應(yīng)證是心力衰竭對冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰很好對代謝異常而發(fā)生高排血量心衰欠佳，如貧血性心臟病，甲亢性心臟病等。2、肺心病慎用3、肥厚型心肌病禁用洋地黃類藥品心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁洋地黃中毒及其處理1、影響洋地黃中毒原因安全窗很小心肌缺血缺氧時中毒劑量更小低鈉低鉀低鎂易引發(fā)中毒腎功效不全也是引發(fā)中毒原因心血管藥品如胺碘酮、異博定、阿司匹林等降低地高辛腎排泄率而致中毒洋地黃類藥品心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁2、洋地黃中毒表現(xiàn)最主要反應(yīng)是各類心律失常：心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動過速、房早、心房顫動傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐中樞神經(jīng)癥狀：視力含糊、黃視、倦怠洋地黃血藥濃度（治療劑量為1-2ng/ml）洋地黃類藥品心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁3、洋地黃中毒處理馬上停藥單發(fā)室早、、第一度AVB停藥后常自動消失對快速性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉對傳導(dǎo)阻滯及遲緩性心律失常，阿托品0.5-1mgiv洋地黃類藥品心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁1、腎上腺能受體興奮劑多巴胺：較小劑量（2g/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動脈擴(kuò)張、心率加緊不顯著多巴酚丁胺:興奮1受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不顯著2、磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加米力農(nóng)（milrinone）：0.5g/kg.min靜脈滴注

在慢性心衰加重時短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥品，改進(jìn)心衰癥狀，渡過危險期非洋地黃類正性肌力藥品心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁治療（6）四、抗腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)藥品應(yīng)用1、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用：擴(kuò)張血管、抑制醛固酮、抑制交感神經(jīng)興奮性、改進(jìn)心室及血管重構(gòu)2、醛固酮拮抗劑抑制心血管重構(gòu)，改進(jìn)心衰預(yù)后3、血管擔(dān)心素II受體拮抗劑治療方法心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁治療（7）五、受體阻滯劑應(yīng)用心力衰竭時交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)對心肌產(chǎn)生有害影響應(yīng)用美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心衰，與對照組比較降低致殘率、住院率，提升運(yùn)動耐量，耐受用藥待心衰穩(wěn)定后，從小劑量開始，逐步增加劑量、適量維持治療方法心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁治療（8）六、舒張性心力衰竭治療1、受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、盡可能維持竇性心律5、對肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑6、無收縮功效障礙者禁用正性肌力藥治療方法心力衰竭大課專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁治療（9）七、頑固性心力衰竭治療尋