高尿酸血癥專題宣講

高尿酸血癥診治進(jìn)展上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬瑞金醫(yī)院腎臟科李曉高尿酸血癥專題宣講第1頁

高尿酸血癥(Hyperuricemia)

定義：血尿酸水平男性>416umol/L(7.0mg/dl)女性>357umol/L(6.0mg/dl)絕經(jīng)后女性達(dá)男性水平尿酸1mg/dl=59.48umol/l高尿酸血癥專題宣講第2頁發(fā)病高峰年紀(jì)：

男40~50y；女＞60y性別：男：女＝7~20：1地理分布：世界范圍內(nèi)發(fā)病遺傳相關(guān)性：遺傳性酶異常/遺傳性尿酸排泄障礙環(huán)境原因：飲食習(xí)慣，藥品影響概況ExpGerontol,,43(4):347-52

高尿酸血癥專題宣講第3頁中華腎臟病雜志，瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料上海城市小區(qū)人群疾病發(fā)生率上海市長寧區(qū)江蘇街道常住居民2554例高尿酸血癥專題宣講第4頁腎內(nèi)科門診患者主要伴發(fā)/并發(fā)疾病瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料10月~12月1828例，男/女：661/1167例高尿酸血癥專題宣講第5頁腎臟科住院CKD患者血尿酸水平

年，多中心，腎內(nèi)科住院患者1806例高尿酸血癥，占48.0%

(865/1806例)其中：

男性416例，占男性患者總數(shù)46.0%；

女性449例，占女性患者總數(shù)50.1%；

p值>0.05瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料高尿酸血癥專題宣講第6頁CKD1期VsCKD2期p<0.001；CKD2期VsCKD3期p<0.001；CKD3期VsCKD4期p=0.005腎臟科住院CKD患者瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料隨CKD進(jìn)展，血尿酸水平逐步增高！高尿酸血癥專題宣講第7頁瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料高尿酸血癥-CKD高危原因國家年代人群例數(shù)患病率危險原因廣州≥20歲212810.1%年紀(jì)、高血壓、糖尿病北京≥40歲1392513%高尿酸血癥、MAU、年紀(jì)、高膽固醇血癥、性別上海≥18歲2,55411.8%高尿酸血癥、腎結(jié)石、貧血、文盲、糖尿病、絕經(jīng)婦女、腹型肥胖、高血壓、年紀(jì)全國56~77歲3,51324.8%年紀(jì)、絕經(jīng)婦女、糖尿病、高血壓、吸煙高尿酸血癥專題宣講第8頁病因和發(fā)病機制

高尿酸血癥形成原因：

嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多（10%）腎臟排泄尿酸降低（90%）高尿酸血癥專題宣講第9頁尿酸排泄過程外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%天天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參加代謝（天天排泄約800mg)2/31/3高尿酸血癥專題宣講第10頁臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥臨床上無經(jīng)典痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)血尿酸>416umol/L，無腎臟損害急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎高尿酸性腎病高尿酸血癥專題宣講第11頁

血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率

血尿酸（mg/dl）痛風(fēng)年發(fā)病率（%）<6.00.86.0~6.90.97.0~7.94.08.0~8.98.4

9.0~9.943.2

>10.070.2高尿酸血癥專題宣講第12頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟，首次發(fā)作多在午夜常侵犯第一蹠趾關(guān)節(jié)，紅腫熱痛、運動受限可伴發(fā)燒、白細(xì)胞增多、血沉快等感染征象連續(xù)約3~20日，癥狀逐步消失，關(guān)節(jié)腫退，功效恢復(fù)，進(jìn)入痛風(fēng)間歇期

呈周期性發(fā)作模式高尿酸血癥專題宣講第13頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)紅腫高尿酸血癥專題宣講第14頁

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹高尿酸血癥專題宣講第15頁急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎促發(fā)原因酗酒勞累過分過冷局部外傷激動進(jìn)食富含嘌呤食物高尿酸血癥專題宣講第16頁痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)病變尿酸鈉在血中溶解點為6-7mg/dl，pH7時可溶性為pH5時20倍針樣銳利尿酸鈉結(jié)晶，沉積于組織引發(fā)慢性異物反應(yīng)——多核異體肉芽腫痛風(fēng)石出現(xiàn)部位按頻率依次為耳輪、手、足、肘、膝、眼瞼、鼻唇溝皮下較大痛風(fēng)石造成關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)纖維化高尿酸血癥專題宣講第17頁痛風(fēng)石高尿酸血癥專題宣講第18頁慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)畸形高尿酸血癥專題宣講第19頁高尿酸性腎病尿酸鹽性腎臟病尿酸性腎結(jié)石急性高尿酸性腎病定義：指尿酸鹽在血中濃度過飽和時沉淀于腎組織引發(fā)腎臟損害高尿酸血癥專題宣講第20頁尿酸鹽性腎臟病

起病隱匿平均發(fā)病年紀(jì)55歲，男女之比20：1，女性多于絕經(jīng)期后發(fā)病以腎間質(zhì)病變?yōu)橹鞲吣蛩嵫Y專題宣講第21頁尿酸鹽性腎臟病早期表現(xiàn)有鏡下血尿或輕度間歇性蛋白尿，以小分子蛋白尿為主，可有重復(fù)尿感、白細(xì)胞尿后期出現(xiàn)尿濃縮功效受損，夜尿增多，GFR下降，進(jìn)入終末期腎衰高尿酸血癥專題宣講第22頁尿酸性腎結(jié)石尿酸是弱酸（pK5.75）尿pH=6.7591%呈尿酸鹽形式存在尿pH=4.7591%以尿酸形式存在尿酸溶解度較尿酸鹽低當(dāng)pH↓，大量以尿酸形式存在時，就出現(xiàn)尿酸過飽和，高有機質(zhì)關(guān)鍵存在即可形成結(jié)石高尿酸血癥專題宣講第23頁尿酸性腎結(jié)石尿酸結(jié)石沉積于腎小管間質(zhì)部位——血尿阻塞輸尿管——腎絞痛梗阻尿路——繼發(fā)性尿路感染高尿酸血癥專題宣講第24頁形成尿酸結(jié)石

三個主要危險原因

高尿酸血癥酸性尿脫水尿濃縮高尿酸血癥專題宣講第25頁急性高尿酸性腎病骨髓增生性疾病、腫瘤化放療期大量細(xì)胞破壞，核酸分解，化療藥品阻滯回收利用路徑，形成極高尿酸血癥連續(xù)癲癇發(fā)作引發(fā)缺血性肌細(xì)胞損傷造成高尿酸酒精中毒等引發(fā)高乳酸血癥及DM酮癥酸中毒在近曲管競爭抑制尿酸分泌而引發(fā)血尿酸急劇升高高尿酸血癥專題宣講第26頁急性高尿酸性腎病大量尿酸結(jié)晶在集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積阻塞雙側(cè)輸尿管發(fā)生阻塞性腎病使尿液突然降低發(fā)生少尿型急性腎功效衰竭高尿酸血癥專題宣講第27頁

試驗室檢驗血尿酸測定急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，通常采取尿酸酶法測定男性>416mmol/L（7mg/dL），女性>357

mmol/L（6mg/dL）含有診療價值。高尿酸血癥專題宣講第28頁試驗室檢驗

尿尿酸含量測定低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）

＜600mg提醒尿酸排泄降低型（約占90%）

正常成人男性<600mg/24h（3.54mmol/L）

高尿酸血癥專題宣講第29頁診療關(guān)鍵點痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴腎損害有少至中等量蛋白尿，鏡下或肉眼血尿，高血壓及水腫，尿濃縮功效減退腎活檢提醒腎小管間質(zhì)病變

原發(fā)性高尿酸性腎病診療確立高尿酸血癥專題宣講第30頁防治盡快糾正急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，糾正高尿酸血癥是防治高尿酸性腎病關(guān)鍵本病防治主要包含關(guān)節(jié)炎防治和腎病防治二個步驟高尿酸血癥專題宣講第31頁(－)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療患肢抬高使關(guān)節(jié)休息盡早予非甾體類抗炎藥、秋水仙堿治療不開始使用降低血尿酸藥品，因組織中尿酸鹽外移可引發(fā)痛風(fēng)再發(fā)高尿酸血癥專題宣講第32頁非甾體抗炎藥（NSAIDs）機制：抑制環(huán)氧化酶（COX)活性阻止前列腺素合成而起到抗炎止痛作用

COX-1催化合成前列腺素為生理性

COX-2催化合成前列腺素為炎性介質(zhì)副作用：胃腸反應(yīng)、影響腎血流、阻止血栓素生成使PLT聚集功效減退、肝損、皮疹高尿酸血癥專題宣講第33頁慣用NSAIDs吲哚美辛（Indomethacin)25mgtidpo芬必得(Ibuprofen緩釋膠囊)300mgbidpo雙氯芬酸（Diclofenac扶他林）50-150mg/d美洛昔康（Meloxican莫比可）7.5mg/d

COX-2抑制劑

依靠考昔（etoricoxib安康信）120mg/d

COX-2抑制劑

高尿酸血癥專題宣講第34頁秋水仙堿（Colchicine）微管毒素，有特效抑制C5a和白三烯B4，抑制多形白細(xì)胞趨化性、增殖和吞噬尿酸鹽晶體，抑制溶酶體和乳酸釋放，降低尿酸鹽析出高尿酸血癥專題宣講第35頁服用方法首次劑量1mg，以后每1～2小時0.5mg，癥狀在6~12小時內(nèi)減輕，24~48小時內(nèi)控制低劑量（如0.5mgBid）對部分患者有效，不良反應(yīng)顯著降低，但起效較慢二十四小時總量<6mg，有腎功效減退者不宜超出3mg高尿酸血癥專題宣講第36頁副作用

毒性與劑量相關(guān)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制脫發(fā)肝細(xì)胞壞死精神抑郁上行性麻痹呼吸抑制腎功效損害高尿酸血癥專題宣講第37頁糖皮質(zhì)激素不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功效不全者強松20~30mg分3次口服能快速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作，停藥后易出現(xiàn)反跳嚴(yán)重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射曲安萘德5~20mg高尿酸血癥專題宣講第38頁（二）慢性高尿酸性腎病防治

普通治療

飲食調(diào)整、多飲水、堿化尿液降低尿酸藥品應(yīng)用高尿酸血癥專題宣講第39頁大量飲水每日飲水量2－3L，確保尿量達(dá)2L以上睡前多飲水，防止夜間尿液濃縮尿液稀釋可延緩結(jié)石增加速度，有利于結(jié)石排出

高尿酸血癥專題宣講第40頁堿化尿液是防治尿酸結(jié)石主要辦法使尿PH達(dá)6.5-6.8(PH>7鈣鹽易沉積）慣用碳酸氫鈉（SB）3~6g/d高尿酸血癥專題宣講第41頁尿酸性腎病飲食治療各類食物嘌呤含量表（每百克）高尿酸血癥專題宣講第42頁使用降尿酸藥品指征：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石出現(xiàn)、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等治療目標(biāo)：使血尿酸<6mg/dl，以降低或去除體內(nèi)沉積MSU晶體降低尿酸藥品應(yīng)用高尿酸血癥專題宣講第43頁降低尿酸藥品應(yīng)用尿酸合成抑制劑尿酸促排藥應(yīng)在急性發(fā)作平熄最少2周后，小劑量開始逐步加量高尿酸血癥專題宣講第44頁尿酸合成抑制劑別嘌呤醇（Allopurinol）競爭性抑制黃嘌呤酶而降低嘌呤合成，使尿酸生成降低，抑制痛風(fēng)石本藥半衰期長（28小時），對腎衰患者一樣奏效，腎功效不全時，別嘌呤醇應(yīng)適當(dāng)減量高尿酸血癥專題宣講第45頁別嘌呤醇（Allopurinol）劑量：100~300mg/d副作用：胃腸道刺激、腹瀉、脫發(fā)、骨髓抑制、肝功效損害、急性間質(zhì)性腎炎0.4%患者可有嚴(yán)重高敏性反應(yīng)綜合征伴有腎功效衰竭，肝炎和嚴(yán)重表皮松解壞死高尿酸血癥專題宣講第46頁剝脫性皮炎高尿酸血癥專題宣講第47頁尿酸促排藥阻止腎小管對尿酸重吸收，增加尿酸排泄應(yīng)用指征：有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積X線證據(jù)者經(jīng)飲食控制血尿酸仍在430umol/L以上者痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎每年頻繁發(fā)作者高尿酸血癥專題宣講第48頁尿酸促排藥Ccr<20ml/min或每日尿酸排出量>600mg不宜使用尿酸促排藥因腎小管內(nèi)尿酸濃度過高易形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管而加重腎病堿化尿液并保持尿量慎用于存在尿路結(jié)石者，急性尿酸性腎病禁用高尿酸血癥專題宣講第49頁苯溴馬?。˙enzbromarone）強有力尿酸促排藥半衰期長（12~13小時），口服1次/天顯效快，給藥6~8天可使血尿酸降至正常高尿酸血癥專題宣講第50頁苯溴馬?。˙enzbromarone）初始劑量25~50mg/d，最大劑量100mg/d副作用：偶有腹瀉、胃部不適、惡心等消化系統(tǒng)癥狀；腎絞痛、皮疹、肝酶升高輕中度腎功效不全者可用，GFR<20ml/min者無效

高尿酸血癥專題宣講第51頁新型降尿酸藥（1）奧昔嘌醇（oxypurinol）

別嘌醇氧化活性代謝產(chǎn)物藥品作用與療效與別嘌醇相同，不良反應(yīng)相對較少二者存在30%左右交叉反應(yīng)高尿酸血癥專題宣講第52頁非布索坦（febuxostat）非嘌呤類降尿酸藥品

特異性抑制氧化型及還原型黃嘌呤氧化酶

適合用于別嘌醇過敏患者同時在肝臟代謝和腎臟去除新型降尿酸藥（2）高尿酸血癥專題宣講第53頁尿酸酶（uricase