腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座專家講座

腹部損傷沈峰第二軍醫(yī)大學(xué)從屬上海東方肝膽外科醫(yī)院AbdominalInjury腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第1頁第一節(jié)概論發(fā)病率平時:0.4%-1.8%

戰(zhàn)時:～50%死亡率:10%左右主要原因多數(shù)腹部損傷同時有嚴重內(nèi)臟損傷---大出血或嚴重腹腔感染而造成死亡降低腹部損傷死亡關(guān)鍵:早期正確診療和及時合理處理第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第2頁腹部損傷分類腹部損傷開放性閉合性醫(yī)源性穿透傷非穿透傷貫通傷盲管傷(銳器傷)(鈍性傷)腹壁都有傷口,需手術(shù),不易誤診腹壁無傷口,內(nèi)臟損傷不易發(fā)覺發(fā)生在內(nèi)鏡、穿刺、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等肝→小腸→胃→結(jié)腸→大血管脾→腎→小腸→肝→腸系膜第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第3頁受傷原因戰(zhàn)傷：槍彈傷、彈片傷、刀刺傷交通事故：碰撞、沖擊、擠壓等自傷、他傷、打架斗毆工傷、災(zāi)害傷醫(yī)源性損傷取決于：暴力強度、速度、著力部位和作用力方向；內(nèi)臟解剖特點、功效和病理狀態(tài)開放傷閉合傷第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第4頁臨床表現(xiàn)(1)輕重各異疼痛類型各異伴隨癥狀各異腹壁損傷—不足腹壁腫脹、疼痛和壓痛第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第5頁臨床表現(xiàn)(

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)實質(zhì)性臟器損傷——腹腔內(nèi)出血為主面色蒼白、脈搏快、細弱，脈壓差變小，血壓不穩(wěn)失血性休克（早期）腹痛與腹膜炎體征相對較輕第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第6頁臨床表現(xiàn)(

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)腹膜炎表現(xiàn)—細菌性化膿性腹膜炎，壓痛、反跳痛和肌擔心等腹膜刺激征顯著感染性休克（相對較晚）空腔臟器損傷——消化液刺激、細菌感染、腹膜炎為主第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第7頁診斷(1)同時進行問詢病史體格檢驗必要救治辦法

并注意：開放傷口和外露臟器保護第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第8頁診斷(

2

)首先確定是否存在內(nèi)臟損傷是實質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷是何臟器損傷（決定手術(shù)切口）是否存在多發(fā)傷(聯(lián)合傷、復(fù)合傷）診療遇有困難處理全方面而有序第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第9頁診斷(

3

)依據(jù)臨床表現(xiàn)：病史、癥狀、體征輔助檢驗結(jié)果——大多能夠確定有沒有內(nèi)臟傷？早期癥狀不顯著——漏診腹部以外臟器傷癥狀掩蓋——漏診必需注意第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第10頁診斷(

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)詳細問詢病史——受傷情況注意生命體征改變?nèi)矫娑兄攸c地檢驗怎樣防止漏診第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第11頁診

斷

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)腹痛連續(xù)，癥狀連續(xù)加重伴消化道癥狀早期出血顯著失血性休克表現(xiàn)顯著腹膜刺激征氣腹征(+)腹脹、腸鳴音減弱、消失腹水征（+）便血、嘔血、尿血，直腸指診（+）腹內(nèi)臟器傷確實診第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第12頁診斷

(6)受損臟器性質(zhì)判別

實質(zhì)臟器空腔臟器病理內(nèi)出血細菌感染腹痛較輕較重腹膜刺激征較輕較重休克類型失血性感染性休克出現(xiàn)早遲血常規(guī)RBC、HbWBC腹穿不凝血消化液、膿液腹穿液檢驗RBC為主膿細胞為主第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第13頁

診

斷

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)是何種臟器損傷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮詳細臟器。有利于術(shù)前準備、切口選擇和術(shù)后處理。以下征象有利于判斷：惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第14頁診

斷

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)

肝脾受傷部位右季肋左上腹疼痛部位右上腹→全腹左上腹→全腹腹壁挫傷部位右季肋左上腹壓痛顯著部位右上腹左上腹合并肋骨骨折右季肋左季肋腹穿液是否有膽汁可陽性陰性嘔血可有、混有膽汁普通無腹膜刺激征顯著較輕是何種臟器損傷第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第15頁診斷(

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)多發(fā)傷、聯(lián)合傷或復(fù)合傷？多發(fā)傷發(fā)生率可達50%，必須重視！單個臟器是否有多處受損？腹部是否有多個臟器同時受損？有沒有合并腹部以外臟器損傷？（聯(lián)合傷）有沒有復(fù)合傷？（爆振傷、燒傷、創(chuàng)傷性窒息）第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第16頁診

斷

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)如為穿透傷、貫通傷，需要注意傷口可能不在腹部傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比傷口與傷道不一定呈直線第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第17頁診斷(11)診療有困難——借助必要輔助檢驗不能為了明確診療而不顧一切不要隨意搬動病人而加重病情充分預(yù)計輔助檢驗本身所產(chǎn)生可能后果第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第18頁診斷(12

)輔助檢驗試驗室檢驗：血、尿常規(guī)，血清淀粉酶（AMS）B超：診療率可達90%以上能夠發(fā)覺1～2cm血腫發(fā)覺臟器薄膜連續(xù)性中止和實質(zhì)破裂發(fā)覺腹腔內(nèi)積液并可大致定量發(fā)覺氣腹第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第19頁診斷(13)輔助檢驗

X線檢驗：氣腹征：膈下新月形陰影穹隆征、鐮狀韌帶征、雙腸壁征肋骨骨折、骨盆骨折金屬異物

CT檢驗：胰腺和后腹膜間隙診療率高

MRCP:主要用于膽道損傷第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第20頁診斷(14)輔助檢驗診療性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達90%假陽性：凝固血—誤入血管腸內(nèi)容物—誤入腸管假陰性：技術(shù)原因—針管堵塞

時間短，積液太少金屬異物第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第21頁診療性腹腔穿刺術(shù)進針點：A、A’——經(jīng)臍水平與腋前線交點B、B’——髂前上棘與臍連線中外三分之一交點第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第22頁診斷(15)輔助檢驗腹腔灌洗術(shù)：灌洗液500-1000ml陽性結(jié)果：肉眼所見異常鏡下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/LAMS＞100蘇氏單位涂片發(fā)覺細菌第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第23頁診療性腹腔穿刺抽液方法第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第24頁診療性腹腔沖洗術(shù)A：向腹腔灌入生理鹽水B：腹內(nèi)液借虹吸作用流出第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第25頁診

斷

(16)輔助檢驗腹腔鏡檢驗，可同時治療必須注意！血液動力學(xué)穩(wěn)定能耐受全身麻醉及人工氣腹腹腔內(nèi)無廣泛粘連腹腔內(nèi)積血較多應(yīng)及時開腹探查空腔臟器損傷修補應(yīng)注意多處傷可能第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第26頁診

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)對一時難以明確有沒有內(nèi)臟損傷而生命體征平穩(wěn)者進行嚴密觀察必要時剖腹探查第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第27頁診

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(小結(jié))確定是否存在內(nèi)臟傷是實質(zhì)性還是空腔性臟器傷是何種臟器傷（決定手術(shù)切口）是否有多發(fā)傷、聯(lián)合傷、復(fù)合傷診療遇有困難處理檢驗觀察探查第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第28頁治療—非手術(shù)療法難以明確是否存在內(nèi)臟損傷診療已明確，如為單純實質(zhì)臟器挫傷等

生命體征改變—每30分鐘一次腹部體征改變—每30分鐘檢驗一次血常規(guī)改變—每30分鐘一次B超隨訪腹穿與腹腔灌洗術(shù)重復(fù)應(yīng)用適應(yīng)癥進行嚴密觀察第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第29頁治療—非手術(shù)療法

補液輸血防治休克廣譜抗生素應(yīng)用禁食、胃腸減壓——營養(yǎng)支持隨意搬動病人止痛藥品措施禁忌疑有空腔臟器破裂或腹脹顯著時第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第30頁治療—手術(shù)療法除非特殊情況，一旦明確均需馬上手術(shù)探查轉(zhuǎn)為手術(shù)治療指征

腹痛或腹膜炎進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐步減弱、消失或出現(xiàn)顯著腹脹膈下出現(xiàn)游離氣體全身情況惡化RBC、Hb進行性下降血壓不穩(wěn)定甚至休克，休克不見好轉(zhuǎn)腹腔穿刺陽性（氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物）消化道出血不易控制與腹部情況相對應(yīng)第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第31頁治療—手術(shù)療法標準穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全方面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適合用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可經(jīng)過擴大傷口去探查腹腔第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第32頁手術(shù)治療標準第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第33頁手術(shù)治療標準先處理危機生命大出血，后處理普通性出血先處理腹腔內(nèi)出血，后處理腹膜后出血先處理污染重穿破性損傷，后處理輕尤其注意有沒有隱匿性損傷徹底去除腹內(nèi)殘留異物大量沖洗至凈、依據(jù)需要放置引流或雙腔引流切口污染重者、皮下放置引流應(yīng)修補腹壁缺損第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第34頁剖腹探查手術(shù)標準控制性損傷手術(shù)理念（DCS）嚴重創(chuàng)傷嚴重酸血癥低溫凝血障礙高分解代謝以暫短或簡單形式，不深入增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔污染，使之不再發(fā)展，從而有利于快速康復(fù)和后期確定性手術(shù)進行。第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第35頁剖腹探查手術(shù)標準控制性損傷手術(shù)三個階段簡捷復(fù)蘇快速止血控制感染進行重癥監(jiān)護和復(fù)蘇、糾正生理功效紊亂實施確定性手術(shù)第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第36頁第二節(jié)

常見內(nèi)臟損傷特征和處理

第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第37頁脾臟損傷

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splenicinjury)

脾是腹腔臟器中最易受損傷臟器，病理脾尤易破裂閉合性損傷時占發(fā)病率占25%

脾破裂分為三型中央型痊愈

被膜下型延遲性脾破裂真性占85%一經(jīng)診療應(yīng)標準上手術(shù)救治（保守治療與保脾手術(shù)應(yīng)嚴格掌握指征）延誤診療與治療，病人可能休克、死亡搶救生命第一，保留脾臟第二第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第38頁脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0厘米，深度≤1.0厘米Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0厘米，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會年天津）第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第39頁非手術(shù)處理適應(yīng)證無休克或輕易糾正一過性休克影像學(xué)檢驗證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷脾臟損傷

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splenicinjury)第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第40頁第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第41頁肝臟損傷(

liverinjury)右肝比左肝常見，總計約占腹外傷20%

常合并膽道損傷與膽道出血腹膜刺激征常較顯著肝外傷分級常需手術(shù)修補—正常肝肝門阻斷＜30分鐘肝硬化肝阻斷＜15分鐘非手術(shù)療法應(yīng)慎用第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第42頁肝外傷分級(吳孟超等)Ⅰ級：肝實質(zhì)裂傷深＜1cm，范圍小，含小包膜下血腫Ⅱ級：裂傷深1～3cm，范圍不足，含周圍性穿透傷Ⅲ級：裂傷深＞3cm,范圍廣，含中央型穿透傷Ⅳ級：肝葉離斷、損毀，含巨大中央型血腫Ⅴ級：肝門或肝內(nèi)大血管或下腔靜脈損傷

第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第43頁手術(shù)治療基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理標準：肝火器傷和累及空腔器官非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷主要依據(jù)傷員全身情況決定治療方案手術(shù)方法：單純縫合、動脈結(jié)扎、肝葉或肝段切除、紗布填塞第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第44頁胰腺損傷(

pancreaticinjury)發(fā)生率低（1-2%），死亡率高（20%左右）損傷重者上腹劇痛，單純鈍性傷癥狀不顯著易延誤診療或手術(shù)中漏診（CT、B超幫助大）易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥常規(guī)手術(shù)，但處理較難，難徹底處理問題第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第45頁手術(shù)治療手術(shù)目標：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第46頁胃損傷(gastricinjury)

閉合性損傷胃較少受累，但上腹部開放性外傷易造成胃損傷常合并肝、脾、胰損傷閉合性損傷時癥狀如同胃穿孔，常有氣腹征常規(guī)手術(shù)治療第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第47頁臨床特點損傷未涉及胃壁全層，可無顯著癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷(gastricinjury)

第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第48頁手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包含后壁探查邊緣整齊裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除胃損傷(gastricinjury)

第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第49頁十二指腸損傷(

duodenalinjury)

損傷機會少，但一旦發(fā)生死亡率高常合并胰、肝、大血管損傷術(shù)前明確診療較困難，即使行普通性剖腹探查，也輕易遺漏診療手術(shù)方式復(fù)雜，因人因傷而異均需選取各種、充分、有效引流第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第50頁臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：顯著腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診療較困難，下述情況可為診療提供線索右上腹或腰部連續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不停惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)十二指腸損傷(

duodenalinjury)

第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第51頁臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分：診療較困難，下述情況可為診療提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓含糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐步擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡愈加清楚直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷(

duodenalinjury)

第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第52頁小腸損傷(

smallintestineinjury)

受傷機會多

早期出現(xiàn)腹膜炎，輕易診療裂口不大殘渣堵塞可無腹膜炎部分病人有氣腹征常有多處破裂常規(guī)手術(shù)治療預(yù)后普通很好第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第53頁治療確診后馬上手術(shù)治療手術(shù)注意事項：手術(shù)時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢驗手術(shù)方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫、血運障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第54頁結(jié)腸損傷(

coloninjury)受傷機會相對少但腹膜炎嚴重——結(jié)腸壁薄血液供給差、結(jié)腸內(nèi)容物液體成份少、含菌量大

可出現(xiàn)腹膜后感染常有氣腹征常需分階段手術(shù)治療一期修復(fù)需慎用——僅用于少數(shù)裂口小、腹腔污染輕全身情況良好病人（限于右半結(jié)腸）一期造瘺二期造瘺口關(guān)閉第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第55頁直腸損傷(rectalinjury)

不一樣部位臨床癥狀和處理都不一樣

如損傷在腹膜返折之上，則表現(xiàn)與結(jié)腸損傷基本同，應(yīng)剖腹修補，行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)，2～3月后閉合造口下段直腸破裂可引發(fā)嚴重直腸周圍感染，而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染，同時行乙狀結(jié)腸造口術(shù)第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第56頁腹膜后血腫(retroperitonealhematoma)

多為閉合性損傷，且多有合并傷（腹膜后臟器）

GreyTurner征，內(nèi)出血、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿，血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感隆起超聲、CT多能發(fā)覺除生命體正平穩(wěn)小血腫可先行觀察、保守治療外，合并大血管、內(nèi)臟損傷時多須手術(shù)第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第57頁治療主動防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞腹膜后血腫(retroperitonealhematoma)

第24章腹部損傷腹部損傷醫(yī)學(xué)知識講座第58頁本章教學(xué)要求了解腹部閉合性損傷診療步驟掌握腹部閉合性