阿司匹林在腦梗死防治中的地位專家講座

阿司匹林在腦梗死防治中地位北京天壇醫(yī)院趙性泉阿司匹林在腦梗死防治中的地位第1頁目錄卒中－危害嚴重全球性問題阿司匹林防治卒中循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其它抗血小板藥品規(guī)范使用阿司匹林阿司匹林在腦梗死防治中的地位第2頁卒中－危害嚴重全球性問題數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺點病毒;AIDS=取得性免疫缺點綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地域IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997阿司匹林在腦梗死防治中的地位第3頁上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預防一級預防是降低心腦血管疾病負擔關(guān)鍵辦法美國哈佛大學一項研究顯示，改進高危原因：

卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;.阿司匹林在腦梗死防治中的地位第4頁目錄卒中－危害嚴重全球性問題阿司匹林防治卒中循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其它抗血小板藥品規(guī)范使用阿司匹林阿司匹林在腦梗死防治中的地位第5頁Women’sHealthStudy

女性健康研究主要終點：首次嚴重心血管事件（包含心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）39876名健康女性心血管危險2.5%阿司匹林組：100mg/次,1次/隔日n=19934隨機化分組0隨訪期10年撫慰劑組：1次/隔日n=19942證實阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預防有效里程碑研究NEnglJMed,352:1295-1304阿司匹林在腦梗死防治中的地位第6頁Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次卒中危險隨訪年數(shù)0246810P=0.040.000.010.02累積卒中發(fā)生率

撫慰劑阿司匹林危險17％阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02撫慰劑累積缺血性卒中發(fā)生率

隨訪年數(shù)危險24％缺血性卒中總體卒中NEnglJMed,352:1295-1304阿司匹林在腦梗死防治中的地位第7頁小劑量阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy

小劑量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed,352:1295阿司匹林撫慰劑P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中胃腸道不良事件阿司匹林在腦梗死防治中的地位第8頁美國卒中協(xié)會年5月

最新指南推薦依據(jù)WHS試驗結(jié)果，ASA年5月指南增加阿司匹林在腦梗死一級預防中推薦：對于獲益大于風險女性使用阿司匹林

一級預防腦梗死首次發(fā)作阿司匹林在腦梗死防治中的地位第9頁缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用

中國教授共識

缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識，女性健康研究提醒在年紀大于等于45歲女性應用小劑量阿司匹林能夠降低首次卒中風險，為阿司匹林在卒中一級預防中應用提供了新證據(jù)對于已經(jīng)有冠心病患者，為了預防腦卒中，應該長久使用小劑量阿司匹林（75-150mg/d）

提議以下人群應用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預防阿司匹林在腦梗死防治中的地位第10頁AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ;324;71-86ATC薈萃分析Collaborativemeta-analysisofrandomisedtrialsofantiplatelettherapyforpreventionofdeath,myocardialinfarction,andstrokeinhighriskpatients抗血小板治療預防高?；颊咚劳?、心肌梗死及卒中隨機臨床試驗協(xié)作薈萃分析二級預防循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林在腦梗死防治中的地位第11頁

ATC薈萃分析

287項隨機對照研究薈萃分析

135,000例—抗血小板治療與撫慰劑比較

77,000例—不一樣抗血小板治療方案比較觀察終點：各種心腦血管事件

BMJ;324:71–86阿司匹林在腦梗死防治中的地位第12頁ATC薈萃分析

阿司匹林顯著降低卒中/TIA患者血管事件危險既往卒中/TIA急性卒中22%11%AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ;324;71-86血管事件危險%血管事件危險%阿司匹林在腦梗死防治中的地位第13頁ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林防治腦血管事件效果最正確阿司匹林不一樣劑量作用間接比較500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d<75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ;324;71-86阿司匹林在腦梗死防治中的地位第14頁阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約1/3ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風險下降約1/6阿司匹林在腦梗死防治中的地位第15頁權(quán)威指南推薦

阿司匹林用于卒中二級預防EUSI（）阿司匹林(50-325mg/d)應作為首選藥品以降低卒中復發(fā)ACCP7（）應用阿司匹林(50-325mg/d)預防卒中發(fā)生（IA級）ASA（）阿司匹林應用于缺血性卒中患者療效確切（IA級）阿司匹林在腦梗死防治中的地位第16頁非心源性卒中和TIA

二級預防中國教授共識對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）患者，提議使用阿司匹林（75-150mg/d）缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識

對于有中高度出血并發(fā)癥危險患者，提議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d

阿司匹林在腦梗死防治中的地位第17頁心源性卒中中國教授共識缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應用共識

對于伴有房顫心源性卒中或TIA患者提議長久口服抗凝劑治療假如有使用抗凝劑禁忌癥患者提議使用阿司匹林阿司匹林在腦梗死防治中的地位第18頁什么是卒中最有效治療？危險比（95%可信區(qū)間）0.51.02.0治療前治療后治療對照卒中單元948/16821054/1700溶栓1216/22011233/207548小時內(nèi)抗凝6635/111095454/1073748小時內(nèi)使用阿司匹林9247/79497/00.71(0.65-0.87)0.83(0.73-0.94)0.99(0.94-1.05)0.95(0.91-0.98)BMJ:320:692-696阿司匹林在腦梗死防治中的地位第19頁InternationalStrokeTrial

國際卒中研究（IST）阿司匹林：n=9720;300mg/d14天(+肝素12500IU/5000IU/無肝素)撫慰劑：n=9715(+肝素12500IU/5000IU/無肝素)19435名缺血性卒中患者發(fā)病48小時隨機開放6月主要終點：14天死亡、6個月時死亡或殘疾隨訪期InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81研究設(shè)計阿司匹林在腦梗死防治中的地位第20頁IST:阿司匹林降低卒中早期復發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-8111.3%12.9%2.9%3.8%P=0.02阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林在腦梗死防治中的地位第21頁ChineseAcuteStrokeTrial

中國急性卒中研究（CAST）阿司匹林：n=10554;160mg/d，4w撫慰劑：n=1055221106名缺血性卒中患者發(fā)病48小時隨機雙盲隨訪期26天（平均住院時間）主要終點：4周治療期內(nèi)死亡、出院時死亡或殘疾CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49研究設(shè)計阿司匹林在腦梗死防治中的地位第22頁CAST：阿司匹林降低卒中早期死亡率、復發(fā)率以及死亡/非致死性卒中發(fā)生率P值早期死亡率早期復發(fā)率校正后事件發(fā)生率%CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49死亡/非致死性卒中發(fā)生率P=0.04P=0.01P=0.033.3%3.9%2.1%1.6%5.3%5.9%阿司匹林在腦梗死防治中的地位第23頁美國卒中協(xié)會年

腦梗死急性期治療指南推薦絕大部分腦梗死患者應在卒中發(fā)作24－48小時內(nèi)給予阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）

不推薦腦梗死急性期應用其它抗血小板藥品阿司匹林在腦梗死防治中的地位第24頁目錄卒中－危害嚴重全球性問題阿司匹林防治卒中機理阿司匹林防治卒中循證醫(yī)學證據(jù)阿司匹林vs.其它抗血小板藥品規(guī)范使用阿司匹林阿司匹林在腦梗死防治中的地位第25頁抗栓：阿司匹林vs.

氯吡格雷0

隨訪期36月缺血性卒中、MI或有癥狀動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者隨機化分組阿司匹林組：n=9586;325mg/天+撫慰劑氯吡格雷組：n=9599;75mg/天+撫慰劑唯阿司匹林和氯吡格雷直接對照研究1CAPRIE研究CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.阿司匹林在腦梗死防治中的地位第26頁CAPRIE研究－阿司匹林預防

卒中療效與氯吡格雷無差異-40-30-20-10010203040MI卒中PADP=0.66P=0.26P=0.0028有利于阿司匹林有利于氯吡格雷相對危險降低（％）PAD：外周動脈疾病亞組間療效含有顯著差異（p=0.042）近80％差異源于PAD（周圍動脈疾?。┳渲薪M無統(tǒng)計學差異MI組無統(tǒng)計學差異，且阿司匹林有優(yōu)于氯吡格雷趨勢CannonCP.AmJCardiol.;90(7):760-762.阿司匹林在腦梗死防治中的地位第27頁阿司匹林與氯吡格雷出血風險無差異CAPRIE：氯吡格雷與阿司匹林預防缺血性事件比較研究（N=19185）發(fā)生率(%)CannonCP.AmJCardiol.;90(7):760-762.P=NSP=NS阿司匹林在腦梗死防治中的地位第28頁15603名45歲或以上心腦血管事件高危患者*隨機化分組0

隨訪期28月阿司匹林75－162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林75－162mg/d，n=7,801;研究設(shè)計CHARISMA*心腦血管事件高危患者：含有多個動脈粥樣硬化危險原因人群，冠心病患者，腦血管病患者，癥狀性外周動脈疾病患者NEnglJMed,354:1阿司匹林在腦梗死防治中的地位第29頁06121824301086420月主要終點累積發(fā)生率（％）阿司匹林組阿司匹林＋氯吡格雷組P=0.22CHARISMA療效分析阿司匹林組與阿司匹林＋氯吡格雷組主要療效無顯著性差異NEnglJMed,354:1療效主要終點：心肌梗死、卒中、心血管死亡阿司匹林在腦梗死防治中的地位第30頁CHARISMA安全性分析氯吡格雷組出血并發(fā)癥顯著高于單純阿司匹林組安全性終點RR（95％CI）P值重度出血

1.25(0.97-1.61)0.09中度出血

1.62(1.27-2.10)<0.001中度出血：需要輸血治療，但還未抵達重度出血程度重度出血：致命性出血，顱內(nèi)出血，或造成血流動力學障礙、需要補充容量、強心或手術(shù)治療出血25%62%阿司匹林在腦梗死防治中的地位第31頁薈萃分析顯示：

小劑量阿司匹林安全性最好60％50％40％30％20％10％00％ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率VictorLetal