慢病管理制度

慢病管理制度村衛(wèi)生室慢性非傳染性疾病管理制度⑴.設(shè)專職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作安排⑵.對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，駕馭慢性病的患病狀況，建立信息檔案庫。⑶.對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。⑷.針對不同人群開展健康詢問及危急因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治學(xué)問講座，發(fā)放宣揚(yáng)材料。⑸.對本轄區(qū)已確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腫瘤）患者進(jìn)行限制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，具體記錄。⑹.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。慢性病監(jiān)測制度⑴．醫(yī)院公共衛(wèi)生辦公室全面負(fù)責(zé)慢性病監(jiān)測管理工作，各科經(jīng)管醫(yī)生及村衛(wèi)生室醫(yī)生是慢性病的報(bào)告責(zé)任人。⑵．報(bào)告范圍：確診的三種慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腫瘤）。⑶．接診醫(yī)生發(fā)覺確診的上述三種須要報(bào)告的病例，剛好向本單位公共衛(wèi)生辦公室報(bào)告，公共衛(wèi)生辦公室收到報(bào)告卡，進(jìn)行登記、審核、管理。⑷．各種表卡填寫要完整，字跡要清晰，不漏項(xiàng)。⑸．凡未按要求上報(bào)者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)將在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)通報(bào)并進(jìn)行懲罰。慢性病門診日志管理查對制度⑴、依據(jù)國家統(tǒng)一要求的門診日志，項(xiàng)目齊全，至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、病名（診斷）、發(fā)病日期、就診日期、初診、復(fù)診、35歲以上人員血壓值、醫(yī)生登記、備注等十四項(xiàng)基本內(nèi)容。⑵、臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)要求仔細(xì)規(guī)范填寫門診日志，字跡清晰，完好率達(dá)98%以上，任何人不得隨意在門診日志上亂涂亂畫。⑶、臨床醫(yī)生對于新發(fā)覺確診的三種慢性疾病（高血壓、糖尿病、腫瘤）后應(yīng)依據(jù)慢性非傳染性疾病報(bào)告制度剛好限進(jìn)行上報(bào),并在慢性病篩查登記本備注一欄中注明“已報(bào)”。⑷、醫(yī)院定期(每周一次)或不定期對各科慢性病工作進(jìn)行自查（內(nèi)容包括35歲以上病人首診測血壓、慢性病篩查登記），發(fā)覺問題剛好指出，對漏報(bào)病例剛好補(bǔ)報(bào)。⑸、對已核查的門診日志或其他登記本作出明顯標(biāo)示并簽字,在自查記錄本上做好登記。⑹、門診日志保存期限：三年以上。慢性病隨訪制度⑴、各責(zé)任醫(yī)生應(yīng)駕馭各自責(zé)任區(qū)內(nèi)的慢性病基本狀況和動(dòng)態(tài)變更，剛好收集本轄區(qū)內(nèi)居民的慢性病發(fā)病、死亡信息。⑵、對各類慢性病病人實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理和規(guī)范化隨訪管理。⑶、定期在轄區(qū)開展居民健康教化與行為干預(yù)活動(dòng)，評價(jià)干預(yù)效果。⑷、暫定管理的疾病為高血壓、2型糖尿病。⑸、具體疾病的隨訪要求：高血壓病隨訪Ⅰ、隨訪內(nèi)容：①、規(guī)范化測量血壓，駕馭患者病情變更；②、定期進(jìn)行高血壓病人危急因素分層評估，依據(jù)評估結(jié)果制定和調(diào)整隨訪時(shí)限、治療策略等；③、按“高血壓患者隨訪表”的項(xiàng)目內(nèi)容要求，開展流行病學(xué)調(diào)查，了解治療方法及效果，賜予正規(guī)的藥物和非藥物治療；④、對患者進(jìn)行強(qiáng)化健康教化和健康詢問。Ⅱ、要求：每季至少進(jìn)行一次隨訪，免費(fèi)完成隨訪表、年檢表的項(xiàng)目。在隨訪中依據(jù)高血壓病人危急因素分層評估結(jié)果，對“高危和很高危”者應(yīng)馬上處理后轉(zhuǎn)院，填寫“周至縣慢性病（高血壓、糖尿?。┪Ｖ鼗颊唠S訪記錄”，2周后進(jìn)行再隨訪。糖尿病隨訪Ⅰ、隨訪內(nèi)容：①、了解患者血糖、尿糖和行為限制狀況；②、指導(dǎo)患者合理用藥；③、指導(dǎo)患者合理膳食、運(yùn)動(dòng)和科學(xué)地自我檢測；④、了解患者有無并發(fā)癥的發(fā)生；⑤、免費(fèi)為患者檢測血糖，督促患者定期進(jìn)行相關(guān)的理化檢查；⑥、督促患者變更不良生活習(xí)慣。Ⅱ、要求：至少每季進(jìn)行一次隨訪，完成隨訪表、年檢表的項(xiàng)目。6、慢性非傳染性疾病獎(jiǎng)懲制度工作制度⑴、制定轄區(qū)慢性非傳染性疾病年度工作安排。⑵、配置專職人員開展轄區(qū)慢性非傳染性疾病防制工作；建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。⑶、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，駕馭轄區(qū)人群慢性病的患病狀況，建立信息檔案庫。⑷、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。⑸、針對不同人群開展健康詢問及危急因素干預(yù)活動(dòng)。利用多種形式，在轄區(qū)開展廣泛深化的慢性病健康教化宣揚(yáng)活動(dòng)，舉辦慢性病防治學(xué)問講座，發(fā)放宣揚(yáng)材料。⑹、開展轄區(qū)內(nèi)已確診的三種慢性疾?。ǜ哐?/p>