糖尿病社區(qū)管理專家講座

糖尿病小區(qū)管理夏港街小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄧云糖尿病社區(qū)管理第1頁糖尿病小區(qū)管理糖尿病小區(qū)管理，主要是指在上級(jí)主管部門主導(dǎo)下，小區(qū)內(nèi)部各種機(jī)構(gòu)、團(tuán)體或組織，為了維持小區(qū)居民身體健康，促進(jìn)小區(qū)發(fā)展和繁榮，滿足小區(qū)居民物質(zhì)和文化活動(dòng)、健康需求等特定需要而進(jìn)行一系列關(guān)于糖尿病防控自我管理、醫(yī)療門診管理、簽約式管理、行政管理活動(dòng)。糖尿病社區(qū)管理第2頁小區(qū)管理含有以下特點(diǎn)：（1）糖尿病小區(qū)管理地域和人群相對固定；（2）糖尿病小區(qū)管理組織形式多樣化，以政府職能機(jī)構(gòu)派出機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）；（3）糖尿病小區(qū)管理性質(zhì)側(cè)重于群眾性自我管理和自我服務(wù)，強(qiáng)調(diào)小區(qū)群眾參加。糖尿病社區(qū)管理第3頁糖尿病小區(qū)管理意義糖尿病是由遺傳原因、免疫功效紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神原因、環(huán)境原因等等各種致病因子作用于機(jī)體造成胰島功效減退、胰島素抵抗等而引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征,糖尿病發(fā)生、發(fā)展包括社會(huì)、行為和環(huán)境等多原因,肥胖、缺乏體育鍛煉、不合理膳食等原因可增加糖尿病發(fā)病機(jī)會(huì).WHO已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)慢性非傳染性疾病,非藥品干預(yù)治療可使糖尿病危險(xiǎn)性下降20%-50%.所以,糖尿病防治及管理含有非常主要意義,小區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對糖尿病患者綜合干預(yù)已成為糖尿病防治主要伎倆.糖尿病社區(qū)管理第4頁當(dāng)前糖尿病小區(qū)管理存在問題1、管理機(jī)制、制度未健全，有些“規(guī)范”其實(shí)不規(guī)范。2、政府行政部門在宣傳教育方面無作為，社會(huì)不認(rèn)同、不配合（思索：為何“犯罪小區(qū)管理”做得這么好？）。3、小區(qū)醫(yī)務(wù)人員管理技能、素質(zhì)有待提升，對糖尿病小區(qū)管理主動(dòng)性不強(qiáng)、信心不足；對糖尿病一些深層次問題不能滿足患者需求，4、患者方面，對自己病情不夠了解。同時(shí)對小區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力產(chǎn)生懷疑。5、小區(qū)高階層人員尤其是政府部門工作人員、公務(wù)員、企業(yè)中高層、白領(lǐng)階層等對小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不屑。糖尿病社區(qū)管理第5頁怎樣實(shí)現(xiàn)小區(qū)糖尿病有效管理需要一個(gè)可行管理模式，需要一個(gè)管理工具，需要一個(gè)適合小區(qū)工作糖尿病等慢性病管理政策。要有思緒、有計(jì)劃、有辦法、有效果、有遠(yuǎn)見。當(dāng)前管理目標(biāo)是：“5+1+1”管理目標(biāo)----5項(xiàng)危險(xiǎn)原因控制達(dá)標(biāo)+血糖達(dá)標(biāo)+每年一次并發(fā)癥篩查。完善小區(qū)糖尿病教育模式仍是當(dāng)前首要任務(wù)。糖尿病社區(qū)管理第6頁內(nèi)容01糖尿病概述02糖尿病現(xiàn)實(shí)狀況03糖尿病分型04糖尿病診療與判別診療05糖尿病綜合治療062型糖尿病小區(qū)管理糖尿病社區(qū)管理第7頁糖尿病概述糖尿病是因?yàn)橐葝u素分泌和（或）作用缺點(diǎn)引發(fā)以血糖（葡萄糖）慢性升高為特征代謝性疾病。長久碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管慢性進(jìn)行性病變、功效減退及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激原因可造成急性代謝紊亂如DKA和高滲性昏迷。糖尿病社區(qū)管理第8頁發(fā)生致死性腦卒中危險(xiǎn)增加2–3倍*

發(fā)生致死性心臟病危險(xiǎn)增加2–4倍*高血壓截肢危險(xiǎn)增加15倍*腦血管疾病冠心病間歇性跛行*與普通人群相比慢性糖代謝紊亂危害視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變發(fā)生失明危險(xiǎn)增加10倍*

糖尿病腎病是致死性腎病最主要原因

糖尿病社區(qū)管理第9頁

世界各國糖尿病患病人數(shù)和增加趨勢糖尿病社區(qū)管理第10頁糖尿病現(xiàn)實(shí)狀況據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布糖尿病及糖耐量受損(IGT)資料以及推算,全球年和2025年全球糖尿病及IGT發(fā)病情況以下：年糖尿病患者人數(shù)為1.94億，2025年將到達(dá)3.33億；年IGT人數(shù)為3.14億，2025年將高達(dá)4.72億。糖耐量受損(IGT)是最主要糖尿病高危人群，如不進(jìn)行干預(yù)，每年有7%IGT進(jìn)展為糖尿病。糖尿病社區(qū)管理第11頁

中國：糖尿病患病率(18歲以上)IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21% 4.76%

：6% 7.6%

：8.6%10.9%

年：9.74％12.5％

年：10％ 13.2%

增速遠(yuǎn)超預(yù)期！估算：中國現(xiàn)有糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！糖尿病社區(qū)管理第12頁糖尿病病因遺傳原因其遺傳特點(diǎn)：1、參加發(fā)病基因很多，分別影響糖代謝過程某個(gè)步驟，2、可分為主效基因和次效基因，3、每個(gè)基因只賦予患病易感性，4、多基因異?？傂?yīng)形成遺傳易感性。 中國人可能為糖尿病易感人群，富裕國家華人患病率在10%以上，顯著高于當(dāng)?shù)匕追N人.環(huán)境原因（主要是生活方式）膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩，生活模式不健康，體力活動(dòng)降低，肥胖。人口老齡化，我國男性平均壽命達(dá)71歲，女性達(dá)74歲。胰島素抵抗和β細(xì)胞功效缺點(diǎn)在存在胰島素抵抗情況下，假如β細(xì)胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常，不然就會(huì)發(fā)生糖尿病。糖尿病社區(qū)管理第13頁糖尿病病因葡萄糖毒性和脂毒性在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)高血糖和脂代謝紊亂可深入降低胰島素敏感性和損傷胰島β細(xì)胞功效，稱為葡萄糖毒性和脂毒性。是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最主要取得性原因。脂毒性還可能是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中原發(fā)性原因。血循環(huán)中游離脂肪酸過高以及非脂肪細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)含量過多可經(jīng)過各種路徑造成胰島素抵抗發(fā)生以及胰島β細(xì)胞凋亡和分泌胰島素功效缺點(diǎn)。糖尿病社區(qū)管理第14頁血糖來和去肝臟和肌肉儲(chǔ)存糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹咎悄虿∩鐓^(qū)管理第15頁1、假如…，假如…，血糖就增高了糖原分解非糖物質(zhì)異生食物血糖糖原合成消耗轉(zhuǎn)成脂肪尿糖超出腎糖閾糖尿病社區(qū)管理第16頁調(diào)整血糖激素：降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖管理－糖調(diào)整激素糖尿病社區(qū)管理第17頁2、假如…，假如…，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生降低、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng)糖尿病社區(qū)管理第18頁Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人胰島素分泌PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770糖尿病社區(qū)管理第19頁胰島素胰島素降低血糖主要機(jī)制包含抑制肝糖原分解產(chǎn)生葡萄糖、刺激內(nèi)臟組織（肝和胃腸道）對葡萄糖攝取、加速肝糖原合成、促進(jìn)外周組織對葡萄糖利用。胰島素抵抗：指胰島素作用靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用敏感性降低。β細(xì)胞功效缺點(diǎn)：1、胰島素分泌量缺點(diǎn)：伴隨空腹血糖濃度增加，最初胰島素分泌代償性增多，但當(dāng)空腹血糖濃度深入增高時(shí)，胰島素分泌反應(yīng)逐步降低。2、胰島素分泌模式異常：IVGTT中第一時(shí)相胰島素分泌減弱或消失；OGTT中早期胰島素分泌延遲、減弱或消失。糖尿病社區(qū)管理第20頁糖尿病分型1型糖尿病其它特殊類型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病

——1999年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)糖尿病社區(qū)管理第21頁各型糖尿病所占百分比示意圖糖尿病社區(qū)管理第22頁急性型：多見青少年緩發(fā)型：多見成人1型糖尿?。═1DM）特發(fā)性1型糖尿病

無本身免疫證據(jù)，可見于美國黑人和南亞印度人。本身免疫性1型糖尿病

特點(diǎn)：-細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏。糖尿病社區(qū)管理第23頁特點(diǎn)：胰島素抵抗和胰島素分泌不足AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.2型糖尿病胰島素抵抗

肝糖原產(chǎn)生Glu葡萄糖攝取胰島素分泌不足-細(xì)胞功效不全2型糖尿病（T2DM）糖尿病社區(qū)管理第24頁其它特殊類型糖尿?。篈．胰島β細(xì)胞功效遺傳性缺點(diǎn)第7、12、20號(hào)染色體基因突變B．胰島素作用遺傳性缺點(diǎn)A型胰島素抵抗矮妖精貌綜合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall綜合征脂肪萎縮性糖尿病其它C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其它糖尿病社區(qū)管理第25頁D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功效亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其它E．藥品或化學(xué)品所致糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其它F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其它G．不常見免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤司C合征、胰島素本身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其它H．其它與糖尿病相關(guān)遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其它糖尿病社區(qū)管理第26頁妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus，GDM）

妊娠期間發(fā)生或發(fā)覺血糖只要高于正常就診療產(chǎn)后需重新定性期間胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖糖尿病社區(qū)管理第27頁美國糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)診療指出：

存在糖尿病危險(xiǎn)原因婦女首次產(chǎn)前檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行2型糖尿病篩查。未發(fā)覺有糖尿病妊娠婦女，應(yīng)在孕24～28周時(shí)進(jìn)行GDM篩查，方法使用75gOGTT2小時(shí)試驗(yàn)，診療切點(diǎn)為：①FPG≥5.1mmol/L（92mg/dl）；②1小時(shí)血糖≥10mmol/L（180mg/dl）；③2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L（153mg/dl）。

3個(gè)切點(diǎn)只要有1個(gè)到達(dá)即可診療為GDM。GDM婦女應(yīng)在產(chǎn)后6～12周時(shí)進(jìn)行糖尿病篩查，終生定時(shí)進(jìn)行糖尿病或糖尿病前期篩查，最少每3年1次。糖尿病社區(qū)管理第28頁29怎樣診療糖尿病糖尿病社區(qū)管理第29頁糖尿病診療和判別診療

糖尿病診療線索⑹35歲及以上健康體檢者；住院患者均應(yīng)常規(guī)排查。（7）有餐后低血糖發(fā)病者。

⑴有“三多一少”癥狀者。⑶原因不明酸中毒；失水、昏迷；重復(fù)發(fā)作感染者。

⑵以糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)病首診者。⑷合并血脂異常、高血壓、代謝綜合征者。

⑸高危人群：糖耐量受損者、年紀(jì)超出45歲、肥胖或超重、巨大兒生產(chǎn)史、糖尿病家族史者。糖尿病社區(qū)管理第30頁一、代謝紊亂表現(xiàn)：

1、多尿：高血糖高尿糖滲透性利尿多尿

2、多飲：多尿脫水高滲口渴多飲

3、多食：高尿糖排出機(jī)體缺能量饑餓感顯著

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出機(jī)體缺能量脂肪、結(jié)構(gòu)

蛋白質(zhì)消耗消瘦

二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)：

1、能夠有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn)

2、部分病人能夠腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀

3、婦女可有月經(jīng)紊亂

4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩臨床表現(xiàn)糖尿病社區(qū)管理第31頁血糖測定和OGTT1234試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)蛱菧y定糖化血紅蛋白

其它并發(fā)癥檢驗(yàn)指標(biāo)5胰島素/C肽釋放試驗(yàn)糖尿病社區(qū)管理第32頁

靜脈血漿葡萄糖氧化酶法測血葡萄糖血糖是診療和病情控制監(jiān)測指標(biāo)血糖測定和OGTT時(shí)間（h）血糖（mmol/L）031210575g無水葡萄糖溶液250-300mL糖尿病社區(qū)管理第33頁口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）標(biāo)準(zhǔn)方法晨7-9時(shí)，受試者空腹（禁食熱量8-12小時(shí)）取血?？诜苡?00-300ml水內(nèi)無水葡萄糖粉75克（如為含1分子水葡萄糖則為82.5g）。糖水在五分鐘之內(nèi)服完。（也可用100克面粉饅頭代替）。從服糖第一口開始計(jì)時(shí)，于服糖后1小時(shí)、2小時(shí)分別取血。試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150克。試驗(yàn)過程中，受試者不品茗及咖啡，不吸煙，不做猛烈運(yùn)動(dòng)。取血后應(yīng)盡早將標(biāo)本送檢。試驗(yàn)前停用可能影響OGTT藥品如避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉等3-7天。糖尿病社區(qū)管理第34頁血糖從正常－不正常進(jìn)展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時(shí)血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期糖尿病社區(qū)管理第35頁糖代謝異常狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)整受損（IGR，即糖尿病前期）糖尿病社區(qū)管理第36頁糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（ADA）從開始，ADA將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)之一，加上之前3條一共為4條診療標(biāo)準(zhǔn)，即：①HbA1c≥6.5％。診療試驗(yàn)應(yīng)使用一個(gè)經(jīng)過國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃認(rèn)證方法進(jìn)行測定，同時(shí)經(jīng)糖尿病控制和并發(fā)癥研究結(jié)果進(jìn)行標(biāo)化；（我國暫時(shí)未采?。诳崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）?？崭怪缸钌?小時(shí)無熱量攝入；③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。試驗(yàn)應(yīng)按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，葡萄糖負(fù)荷使用是75g無水葡萄糖并溶于水中口服；④患者表現(xiàn)為高血糖經(jīng)典癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。需要強(qiáng)調(diào)是，以上4條均為“或”關(guān)系，只需要滿足1條即可診療，不過假如沒有明確高血糖，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)測試以確診。糖尿病社區(qū)管理第37頁

用靜脈全血或毛細(xì)血管血測定時(shí)，診療切點(diǎn)與前述標(biāo)準(zhǔn)不一樣，不主張測定血清葡萄糖。

兒童糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)與成人相同，不一樣是OGTT試驗(yàn)時(shí)口服葡萄糖量按每千克體重1.75克計(jì)算，最大不超出75克。

注意：糖尿病社區(qū)管理第38頁尿糖測定

采取葡萄糖氧化酶法測尿葡萄糖僅僅是診療糖尿病線索尿糖濃度與血糖濃度可能不平行腎糖閾：8–10mmol/L糖尿病社區(qū)管理第39頁

糖化血紅蛋白

血紅蛋白葡萄糖糖化血紅蛋白（HbA1）HbA1cHbA1bHbA1a

意義：反應(yīng)患者近8—12周總血糖水平，是糖尿病控制情況主要監(jiān)測指標(biāo)之一。糖尿病社區(qū)管理第40頁糖化血紅蛋白（GHbA1）葡萄糖和其它糖與血紅蛋白氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)（一個(gè)不可逆蛋白糖化反應(yīng)）產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)系，GHbA1有三種，以GHbA1C最為主要。正常人GHbA1C占血紅蛋白總量3%--6%，血糖控制不良者GHbA1C升高，并與血糖升高呈正相關(guān)。因?yàn)榧t細(xì)胞在血液循環(huán)中壽命為120天左右，所以GHbA1C反應(yīng)8--12周血糖水平。為糖尿病控制情況主要監(jiān)測指標(biāo)。血漿蛋白（主要為白蛋白）一樣也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化糖化反應(yīng)而生結(jié)果糖胺（FA），其形成量與血葡萄糖濃度相關(guān)，正常值為1.7--2.8mmol/L。因?yàn)榘椎鞍自谘袧舛确€(wěn)定，其半衰期為19天，故FA反應(yīng)患者2--3周內(nèi)總血糖水平，為糖尿病近期血糖監(jiān)測指標(biāo)。糖化血紅蛋白及果糖胺糖尿病社區(qū)管理第41頁糖化血紅蛋白及果糖胺HbA1c作為反應(yīng)平均血糖和評(píng)價(jià)血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)HbA1c能穩(wěn)定和可靠地反應(yīng)患者預(yù)后。美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）已經(jīng)把HbA1c≥6.5%作為糖尿病首要診療標(biāo)準(zhǔn)，最近WHO也提議在條件成熟地方采取這一診療標(biāo)準(zhǔn)，然而因?yàn)槲覈鳫bA1c診療糖尿病切點(diǎn)相關(guān)資料不足，尤其是我國HbA1c測定標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包含測定儀器和方法質(zhì)量控制存在顯著地域差異，盲目應(yīng)用這一診療可能會(huì)造成糖尿病診療上錯(cuò)誤。糖尿病社區(qū)管理第42頁

胰島素/C肽釋放試驗(yàn)

方法：與OGTT相同，只是測定物質(zhì)不一樣

胰島素/C肽濃度時(shí)間（h）031275g葡萄糖溶液正常人T2DMT1DM

胰島素和C肽按1：1等分子釋放

糖尿病社區(qū)管理第43頁 胰島素和C肽釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)：正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素約為35--145pmol/L，口服75g無水葡萄糖（或100g標(biāo)準(zhǔn)面粉制作饅頭）后，血漿胰島素在30--60分鐘上升至高峰，峰值為基礎(chǔ)值5--10倍，3--4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。C肽釋放試驗(yàn)：方法同上，基礎(chǔ)值大于400pmol/L，高峰時(shí)間同上，峰值為基礎(chǔ)值5--6倍，也反應(yīng)基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)胰島素釋放功效。糖尿病患者表現(xiàn)在：1、胰島素分泌量缺點(diǎn)；2、胰島素分泌模式異常：1）胰島素分泌延遲、減弱或消失；2）胰島素脈沖式分泌減弱；3）胰島素原和胰島素百分比增加。糖尿病社區(qū)管理第44頁胰島素及C肽測定：反應(yīng)胰島功效-細(xì)胞胰島素原胰島素肝腎滅能血濃度代表半衰期短胰島素濃度C肽不滅能更加好地反應(yīng)胰島功效半衰期長不受外來胰島素影響空腹胰島素（C肽）測定胰島素（C肽）釋放試驗(yàn)45糖尿病社區(qū)管理第45頁01530456090120150180min2型糖尿病患者1型糖尿病患者正常人不一樣人群胰島素釋放試驗(yàn)曲線46糖尿病社區(qū)管理第46頁并發(fā)癥檢測指標(biāo)

血脂、血壓等控制指標(biāo)

心肝腎、眼底及神經(jīng)等

急性嚴(yán)重代謝紊亂指標(biāo)

其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)糖尿病社區(qū)管理第47頁

其它原因所致尿糖陽性

如，腎性糖尿、檢測方法不特異等

一些特殊疾病狀態(tài)

如，急性應(yīng)激狀態(tài)、甲亢、彌漫性肝病、腎性糖尿等

使用一些藥品

如，噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等

繼發(fā)性糖尿病

如，合并一些內(nèi)分泌疾病、或胰腺外分泌疾病等其它特殊類型糖尿病等判別診療

糖尿病社區(qū)管理第48頁糖尿病并發(fā)癥-急性

糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷急性乳酸性酸中毒低血糖昏迷各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等糖尿病社區(qū)管理第49頁大血管并發(fā)癥123眼部其它病變4糖尿病并發(fā)癥-慢性其它：皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎65微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜）神經(jīng)并發(fā)癥糖尿病足糖尿病社區(qū)管理第50頁微血管病變代謝毒性損傷

(神經(jīng)病變)大血管病變糖尿病各種并發(fā)癥造成嚴(yán)重危害糖尿病社區(qū)管理第51頁1、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高下肢動(dòng)脈病變，可出現(xiàn)經(jīng)典間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊糖尿病社區(qū)管理第52頁2、糖尿病心肌病變----特有：糖尿病微血管病變能夠降低心肌供血，影響患者心肌功效，出現(xiàn)糖尿病心肌病變；表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀左心室收縮功效異常3、糖尿病心臟神經(jīng)病變：

早期：迷走神經(jīng)損害，引發(fā)心動(dòng)過速；后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng)調(diào)整心臟，表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、急性心衰等糖尿病社區(qū)管理第53頁

糖尿病腎臟病變包含：1、糖尿病特有病變：

（1）糖尿病性腎小球硬化癥：（結(jié)節(jié)性－特異性最高、彌漫性、滲出性）（2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變：

（1）糖尿病腎動(dòng)脈硬化癥（2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）

糖尿病腎臟病臨床上“糖尿病腎?。―N）”專指糖尿病特有糖尿病性腎小球硬化癥糖尿病社區(qū)管理第54頁糖尿病腎病發(fā)展過程及分期分期腎小球?yàn)V過率病理改變微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期（Ⅰ期）增高腎小球肥大正常無臨床表現(xiàn)腎損害期（Ⅱ期）較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期（Ⅲ期）大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更顯著20～200μg/min臨床糖尿病腎病期（Ⅳ期）減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期（Ⅴ期）嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿糖尿病社區(qū)管理第55頁糖尿病眼病包含：

糖尿病性白內(nèi)障虹膜睫狀體炎青光眼視神經(jīng)病變眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹

糖尿病眼病糖尿病性視網(wǎng)膜病變--最常見、危害最大、最有特殊性！糖尿病社區(qū)管理第56頁Ⅰ期微血管瘤出血Ⅱ期微血管瘤、出血、硬性滲出Ⅲ期棉絮狀軟性滲出Ⅳ期新生血管形成Ⅴ期機(jī)化物形成Ⅵ期繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離失明糖尿病社區(qū)管理第57頁1、周圍神經(jīng)病變：

對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變）神經(jīng)根病變2、顱神經(jīng)病變

3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變糖尿病社區(qū)管理第58頁皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼肢端感覺異常：包含刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot關(guān)節(jié)肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，反射遲鈍或消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足糖尿病社區(qū)管理第59頁糖尿病足足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡主要原因之一，也是造成沉重糖尿病醫(yī)療花費(fèi)主要原因。盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足危險(xiǎn)原因能夠有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢發(fā)生。糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍。美國每年糖尿病醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病治療上。糖尿病足潰瘍和壞疽原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變基礎(chǔ)上合并感染。依據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。糖尿病社區(qū)管理第60頁糖尿病足Wagner分級(jí)法

0期：高危險(xiǎn)足，無潰瘍。

1期：淺表潰瘍，無感染。

2期：較深潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨感染。

3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫形成或骨髓炎。

4期：局部壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變

5期：全足壞疽。糖尿病社區(qū)管理第61頁國際糖尿病聯(lián)盟（ＩＤＦ）：糖尿病綜合管理，五架馬車缺一不可！糖尿病綜合治療 糖尿病社區(qū)管理第62頁糖尿病綜合治療 01醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療02運(yùn)動(dòng)療法03藥品治療04血糖監(jiān)測05糖尿病患者教育及心理治療糖尿病社區(qū)管理第63頁糖尿病預(yù)防：一級(jí)預(yù)防成功案例：

中國大慶地域糖尿病前瞻性研究

——被譽(yù)為糖尿病防治里程碑577例平均年紀(jì)46歲糖耐量異常（IGT）者，進(jìn)行分組干預(yù)和對照組，進(jìn)行干預(yù)6年，連續(xù)跟蹤20年辦法：實(shí)施健康教育，增加體力活動(dòng)、注意膳食平衡等干預(yù)辦法糖尿病社區(qū)管理第64頁結(jié)果：6年間使糖耐量異常（IGT）降低，對照組66%發(fā)生了糖尿病。而干預(yù)組僅有43%患病進(jìn)展成為糖尿病，發(fā)病率下降了46%。干預(yù)組發(fā)生糖尿病時(shí)間平均推遲了3.6年。后，對照組93%已發(fā)生糖尿病，17%已死于心腦血管疾病，另有12%死于其它疾病，44%人最少經(jīng)歷過一次心肌梗死或腦卒中。而那些經(jīng)歷了6年生活方式干預(yù)人，后糖尿病發(fā)生率較未干預(yù)者降低43%。預(yù)防或推遲糖尿病可長達(dá)。糖尿病社區(qū)管理第65頁證實(shí)：一級(jí)預(yù)防能夠有效地防治糖尿病簡單生活方式干預(yù)，就能讓糖尿病高危人群降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)30%—50%。

糖尿病社區(qū)管理第66頁指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2/非空腹≤10.0HbA1c（%）<7血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）男性>1.0/女性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病<2.6/合并冠心病<2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)/女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/二十四小時(shí))主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150

糖尿病控制達(dá)標(biāo)

：

糖尿病社區(qū)管理第67頁控制血糖達(dá)標(biāo)意義血糖控制正?？娠@著降低相關(guān)并發(fā)癥：空腹血糖每降低1mmol/L,總腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)下降23%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降19%HbA1c每降低1%，糖尿病相關(guān)任何任何終點(diǎn)事件和糖尿病相關(guān)死亡降低21%，全部原因引發(fā)死亡和心肌梗塞發(fā)生率降低14%，周圍血管病引發(fā)截肢術(shù)或死亡下降43%，微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)降低37%。糖尿病社區(qū)管理第68頁HbA1c是血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)HbA1c是血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)，把HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)為<7%，其主要依據(jù)是： 1、與國際上主要糖尿病指南保持一致。 2、多個(gè)大型循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，HbA1c降至7%糖尿病微血管并發(fā)癥已顯著降低，HbA1c深入降低即使可能對微血管病變有益，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 3、新近完成多個(gè)臨床試驗(yàn)觀察到在糖尿病病程較長、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已經(jīng)發(fā)生大血管病變2型糖尿病患者中，更強(qiáng)化血糖控制（HbA1c<7%）不但不能降低大血管病變和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能與死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。糖尿病社區(qū)管理第69頁注意事項(xiàng)強(qiáng)化血糖治療，易引發(fā)低血糖老年人不宜將血糖降至過低，空腹血糖能夠在7.0mmol/L左右老年不宜用長期有效降糖藥品低血糖危害大于高血糖控制空腹血糖和餐后血糖一樣主要糖尿病治療是綜合治療，五架馬車每一項(xiàng)治療方法都很主要糖尿病社區(qū)管理第70頁1、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接收個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)依據(jù)體重情況適當(dāng)降低總能量攝入，尤其是超重和肥胖者（一）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病社區(qū)管理第71頁抵達(dá)并維持理想血糖水平降低心血管疾病危險(xiǎn)原因，包含控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者降低體重目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)經(jīng)過均衡營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長久維持理想體重2、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)（一）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病社區(qū)管理第72頁理想體重估算勞動(dòng)（活動(dòng)）強(qiáng)度消瘦理想超重肥胖重體力活動(dòng)45-504035-4030-35中體力活動(dòng)403530-3530輕體力活動(dòng)353025-3020-25休息狀態(tài)25-302520-2515-20標(biāo)準(zhǔn)體重（千克)=身高（厘米）－105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重>20％消瘦：標(biāo)準(zhǔn)體重<20％每日熱能需要計(jì)算（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）（一）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病社區(qū)管理第73頁

一個(gè)身高170公分，體重85千克，主要做辦公室工作糖尿病人每日需要總熱量是多少？

（一）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療現(xiàn)在我們舉實(shí)例來說明怎樣計(jì)算糖尿病人每日需要總熱量。糖尿病社區(qū)管理第74頁1、首先我們計(jì)算他理想體重為170－105＝65kg 他實(shí)際體重85kg大大超出依據(jù)他身高170公分計(jì)算出理想體重65kg，屬于肥胖體型，從事是輕體力勞動(dòng)。2、按照上表他每千克體重所需熱量數(shù)為20－２５千卡。因而他每日需要總熱量＝65×2５＝1６２５千卡。

假如一樣是一個(gè)170公分高，但體重為65kg糖尿病人從事輕體力勞動(dòng)時(shí)，因?yàn)樗麑?shí)際體重在正常范圍，因而他每日需要總熱量則＝65×30＝1950千卡。體重超標(biāo)糖尿病人要比體重正?；蜉^瘦病人吃得少，飲食控制得更為嚴(yán)格。糖尿病社區(qū)管理第75頁3、各營養(yǎng)素分配（一）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病社區(qū)管理第76頁不推薦糖尿病患者飲酒每日不超出1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在天天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽（一）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病社區(qū)管理第77頁4、糖尿病飲食誤區(qū)不吃甜食就行了糧食吃越少越好多吃肉、菜、喝點(diǎn)酒，能夠多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會(huì)升高血糖，多放點(diǎn)兒沒事不太甜水果不用限量—如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱無糖食品多吃點(diǎn)兒沒事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能隨便進(jìn)食（一）糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療糖尿病社區(qū)管理第78頁1、運(yùn)動(dòng)好處：LOGO提升胰島素敏感性1234加速脂肪分解改進(jìn)血液循環(huán)消耗肌糖原（二）糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病社區(qū)管理第79頁運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14～16mmol/L、顯著低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每七天最少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包含：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每七天最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者年紀(jì)、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，將有益體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)提議患者調(diào)整食物及藥品，以免發(fā)生低血糖2、運(yùn)動(dòng)治療標(biāo)準(zhǔn)（二）糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病社區(qū)管理第80頁3、不一樣運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目所消耗熱量運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目消耗熱量（卡/小時(shí)）坐著100站著140做家務(wù)150-250散步210慢速游泳300中等速度行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車660（二）糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病社區(qū)管理第81頁4、運(yùn)動(dòng)量及方法選擇運(yùn)動(dòng)量——選擇有氧運(yùn)動(dòng)，最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以最大耗氧量60—70%，且不引發(fā)疲勞及不適男子最大運(yùn)動(dòng)量是心率=220—年紀(jì)（次/分），女子為男子90%

比如50歲男子，最大運(yùn)動(dòng)心率為220—50=170次/分。此人運(yùn)動(dòng)量心律不超出170×（60~70%）=102~119次/分運(yùn)動(dòng)時(shí)間：以餐后1~2小時(shí)為好，每次運(yùn)動(dòng)連續(xù)30~60分鐘，因?yàn)檫@時(shí)血糖最高，可防止低血糖（二）糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病社區(qū)管理第82頁GLP-1受體激動(dòng)劑腎糖重吸收抑制劑（三）糖尿病藥品治療糖尿病社區(qū)管理第83頁糖尿病社區(qū)管理第84頁糖尿病社區(qū)管理第85頁雙胍類作用機(jī)制降低肝臟葡萄糖輸出、增加對葡萄糖攝取和利用、改進(jìn)外周胰島素抵抗。降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不造成低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生危險(xiǎn)性其它作用降低肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重、改進(jìn)血脂譜、纖溶系統(tǒng)活性增加、血小板聚集性降低、動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長受抑制等，有利于延緩解改進(jìn)糖尿病心血管并發(fā)癥。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏、乳酸性酸中毒（罕見）糖尿病社區(qū)管理第86頁慣用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500～5～61.5～1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500～86.2糖尿病社區(qū)管理第87頁磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。其作用不依賴血糖。其降糖作用前提是機(jī)體尚保留相當(dāng)數(shù)量（30%以上）有功效β細(xì)胞。降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不妥能夠造成低血糖，尤其是在老年患者和肝、腎功效不全者。不宜同時(shí)使用各種黃脲類藥，也不宜與其它胰島素促分泌劑（如格列奈類）適用。其它副作用增加體重，皮膚過敏，可能心血管系統(tǒng)影響有待于以心血管事件為終點(diǎn)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)。糖尿病社區(qū)管理第88頁化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪glipizide52.5～30.08～122～4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0～20.06～122～5格列齊特gliclazide8080～32010～206～12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030～12012～20格列喹酮gliquidone3030～18081.5格列美脲glimepiride1，21.0～8.0245慣用劑型劑量糖尿病社區(qū)管理第89頁噻唑烷二酮類TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素敏感性,顯著減輕胰島素抵抗。還可改進(jìn)血脂譜、提升纖溶系統(tǒng)活性、改進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功效、使C反應(yīng)蛋白下降等，對心血管系統(tǒng)及腎臟有潛在保護(hù)作用。降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不造成低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；有肝臟疾病者慎用。增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)糖尿病社區(qū)管理第90頁化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44～83～4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515～452(達(dá)峰時(shí)間)3～7慣用劑型劑量糖尿病社區(qū)管理第91頁格列奈類作用機(jī)制也作用在胰島β細(xì)胞膜上Ｋ-ATP,但結(jié)合點(diǎn)與黃脲類不一樣，是一類快速作用胰島素促分泌劑，刺激胰島素早期分泌，降血糖作用快而短，主要用來控制餐后血糖。降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低。其它作用體重增加、皮膚過敏等糖尿病社區(qū)管理第92頁化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21～164～61那格列奈nateglinide120120～3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030～600.23～0.281.2慣用劑型劑量糖尿病社區(qū)管理第93頁α-糖苷酶抑制劑（AGI抑制劑）作用機(jī)制食物中淀粉、糊精、雙糖（如蔗糖）吸收需要小腸黏膜刷狀緣α-糖苷酶，α-糖苷酶抑制抑制這一酶，可延緩碳水化合物在小腸上部吸收，降低餐后血糖。降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不造成低血糖其它作用不增加體重，而且有使體重下降趨勢不良反應(yīng)腹脹、排氣增多、腹瀉等胃腸道反應(yīng)糖尿病社區(qū)管理第94頁化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9米格列醇Miglitol50100-300慣用劑型劑量糖尿病社區(qū)管理第95頁胰升糖樣多肽1類似物（GLP-1）和DPP-4抑制劑作用機(jī)制經(jīng)過抑制DPP-4而降低GLP-1在體內(nèi)失活，增加GLP-1在體內(nèi)水平，GLP-1作用：刺激胰島β細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、改進(jìn)外周組織對胰島素敏感性、促進(jìn)胰島β細(xì)胞增殖、抑制食欲與攝食。降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其它作用不明確糖尿病社區(qū)管理第96頁化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀Vildagliptin50100242慣用劑型劑量糖尿病社區(qū)管理第97頁GLP-1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不顯著增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)其它作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見糖尿病社區(qū)管理第98頁化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01～0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6～1.82413慣用劑型劑量糖尿病社區(qū)管理第99頁口服降糖藥中存在問題1.忽略飲食治療。2.不依據(jù)血糖水平來調(diào)整降糖藥用量。3.極少到醫(yī)院復(fù)診或檢驗(yàn)。4.不是全部糖尿病患者服用口服降糖藥都有效。5.急于換藥。6.認(rèn)為藥品價(jià)格和其療效成正比。7.不注意體重改變。糖尿病社區(qū)管理第100頁高血糖胰島素治療糖尿病社區(qū)管理第101頁胰島素注射裝置胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）胰島素注射器胰島素泵糖尿病社區(qū)管理第102頁

胰島素治療適應(yīng)癥

☆1.1型糖尿病

☆2.急性并發(fā)癥

☆3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

☆4.合并重癥疾病

☆5.圍手術(shù)期

☆6.妊娠和分娩

☆7.2型經(jīng)飲食和口服藥品控制不佳

☆8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致繼發(fā)性糖尿病糖尿病社區(qū)管理第103頁糖尿病社區(qū)管理第104頁糖尿病社區(qū)管理第105頁糖尿病社區(qū)管理第106頁糖尿病社區(qū)管理第107頁糖尿病社區(qū)管理第108頁使用標(biāo)準(zhǔn)和劑量調(diào)整

在普通治療和飲食治療基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素。個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)血糖、胖瘦、有沒有胰島素抵抗原因等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。全胰切除40～50U多數(shù)病人18～24U/天初始劑量1型0.5～0.8U/kg/天,不超出1.02型0.2U/kg/天中長期有效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%

糖尿病社區(qū)管理第109頁胰島素治療中注意問題1.血糖“寧高勿低”標(biāo)準(zhǔn)。2.老年人、腎功效不全者，血糖靶值適當(dāng)放寬。3.應(yīng)用強(qiáng)化治療模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便治療模式（每日2次，30R或50R）。4.注射次數(shù)越多，病人越不方便；血糖控制越理想，病人越不輕易低血糖。糖尿病社區(qū)管理第110頁2型糖尿病胰島素治療注意點(diǎn)1、胰島素作為補(bǔ)充治療，用于經(jīng)合理飲食和口服降糖藥治療仍不能到達(dá)控制目標(biāo)患者，通常白天繼續(xù)口服降糖藥，睡前注射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量）或天天注射一次1次長久有效胰島素。2、胰島素作為替換治療（一線用藥）適應(yīng)癥為：1）2型糖尿病診療時(shí)血糖水平很高，尤其是體重顯著減輕者；2）口服降糖藥治療效果差伴體重顯著減輕或連續(xù)性高血糖患者；3）難以分型消瘦糖尿病患者。3、在胰島素作為補(bǔ)充治療時(shí)，當(dāng)每日胰島素劑量已經(jīng)到達(dá)50U時(shí)，可停用胰島素促分泌劑而改用胰島素替換療法。4、應(yīng)用胰島素作為2型糖尿病替換治療時(shí)，可天天注射兩次中效胰島素或預(yù)混胰島素制劑5、胰島β細(xì)胞功效極差患者應(yīng)按與1型糖尿病類似方案長久采取強(qiáng)化胰島素治療。糖尿病社區(qū)管理第111頁2型糖尿病強(qiáng)化胰島素治療1、生理胰島素分泌模式：1）連續(xù)性基礎(chǔ)分泌保持空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖產(chǎn)生和利用平衡；2）進(jìn)餐后胰島素分泌快速增加使進(jìn)餐后血糖水平維持在一定范圍內(nèi)，預(yù)防餐后高血糖。胰島素強(qiáng)化治療應(yīng)力爭模擬生理性胰島素分泌模式：餐前注射速效胰島素加睡前注射中效或長期有效胰島素。2、采取強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖依然較高，可能原因有：1）夜間胰島素作用不足；2）拂曉現(xiàn)象：夜間血糖控制好，也無低血糖發(fā)生，僅于拂曉短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能是因?yàn)榍宄科べ|(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多所致；3）Somogyi效應(yīng)：在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被發(fā)覺，但造成體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而出現(xiàn)反跳性高血糖。糖尿病社區(qū)管理第112頁中國2型糖尿病治療路徑糖尿病社區(qū)管理第113頁114（四）血糖監(jiān)測糖尿病社區(qū)管理第114頁血糖監(jiān)測7個(gè)最正確時(shí)段檢測空腹及餐前血糖，有利于發(fā)覺低血糖和了解血糖控制情況；檢測三餐后2小時(shí)血糖，能很好地反應(yīng)進(jìn)食及降糖藥是否適當(dāng)；檢測晚上睡覺前血糖，有利于指導(dǎo)加餐，防治夜間低血糖，確保睡眠安全；檢測凌晨1～3時(shí)血糖，有利于發(fā)覺有沒有夜間低血糖，明確空腹高血糖真正原因。

115糖尿病社區(qū)管理第115頁糖尿病人血糖監(jiān)測——

對糖尿病病人非常關(guān)鍵血糖過高、過低對人體都是有害，控制空腹和餐后血糖正常而且穩(wěn)定是降低糖尿病并發(fā)癥關(guān)鍵血糖穩(wěn)定病人，應(yīng)該每半個(gè)月到一個(gè)月查一次血糖，每三到六個(gè)月查一次糖化血紅蛋白血糖不穩(wěn)定糖尿病病人，調(diào)整改療應(yīng)天天都要查空腹及餐后2小時(shí)血糖，應(yīng)連續(xù)查三天仍不穩(wěn)定，調(diào)整用藥至正常血糖監(jiān)測，預(yù)防低血糖發(fā)生及損害糖尿病社區(qū)管理第116頁117（五）健康教育及心理治療糖尿病社區(qū)管理第117頁健康教育及心理治療糖尿病健康教育：針對患者及家眷進(jìn)行教育，宣傳糖尿病是可防可治疾病，做好自我監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展，降低醫(yī)療開銷，提升生活質(zhì)量，提升壽命。減輕國家、社會(huì)、家庭及個(gè)人負(fù)擔(dān)長久患有糖尿病已引發(fā)心理障礙，自卑、情緒低落、抑郁、對治療喪失信心輕易放棄治療，心理干預(yù)和治療也是糖尿病控制好關(guān)鍵糖尿病社區(qū)管理第118頁落實(shí)糖尿病管理團(tuán)體主要組員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家眷其它組員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定時(shí)隨訪和評(píng)定系統(tǒng)健康教育及心理治療糖尿病社區(qū)管理第119頁改進(jìn)生活方式

—戒煙

—減輕體重

—降低過多酒精攝入

—適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：以慢跑及放松運(yùn)動(dòng)為主

—降低鹽攝入量：每日食鹽不超出6g—多吃水果和蔬菜，降低食物中飽和脂肪酸含量和脂肪總量

—減輕精神壓力，保持心理平衡，確保充分睡眠健康教育及心理治療糖尿病社區(qū)管理第120頁健康教育詳細(xì)內(nèi)容：1、疾病自然進(jìn)程2、糖尿病癥狀3、并發(fā)癥防治，尤其是足部護(hù)理4、個(gè)體化治療目標(biāo)5、個(gè)體化生活方式干預(yù)辦法和飲食計(jì)劃6、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方7、飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其它藥品之間相互作用8、自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果意義和應(yīng)采取對應(yīng)干預(yù)辦法9、當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)怎樣應(yīng)對10、糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)糖尿病糖尿病社區(qū)管理第121頁122糖尿病社區(qū)管理糖尿病社區(qū)管理第122頁糖尿病三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防概念一級(jí)預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，提倡健康生活方式，預(yù)防糖尿病二級(jí)預(yù)防是從糖尿病高危人群中篩選并發(fā)覺無癥狀及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療有效方法；強(qiáng)調(diào)糖尿病綜合治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防是在糖尿病患者中主動(dòng)控制血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病慢性并發(fā)癥，降低糖尿病致殘率和死亡率。糖尿病社區(qū)管理第123頁

怎樣發(fā)覺糖尿病患者糖尿病社區(qū)管理第124頁患者發(fā)覺1.機(jī)會(huì)性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)覺優(yōu)點(diǎn)：簡便易開展，對資源要求比較低。缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者百分比比較低，尤其是知曉率比較低地域。2.高危人群篩查：依據(jù)高危人群界定條件和特點(diǎn)，對符合條件對象進(jìn)行血糖篩查。3.建立健康檔案：需要較多資源支持。4.健康體檢5.主動(dòng)搜集小區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，搜集不在小區(qū)確診糖尿病患者信息。糖尿病社區(qū)管理第125頁高危人群①年紀(jì)≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2②有糖尿病家族史者③有高血壓或心腦血管病變者④HDL-C≤0.9,和（或）三酰甘油≥2.75mmol/L；⑤以往有IFG或IGT；⑥年紀(jì)≥30歲妊娠婦女；有妊娠糖尿病史；曾分娩巨大嬰兒；不能解釋滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥者⑦常年不參加體力活動(dòng)者；⑧使用特殊藥品者，如糖皮質(zhì)激素、利尿藥。糖尿病社區(qū)管理第126頁糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）依據(jù)條件：空腹血糖（氧化酶法等）；指尖毛細(xì)血管（血糖儀）+OGTT；尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后深入確診糖尿病社區(qū)管理第127頁小區(qū)2型糖尿病初診篩查流程圖糖尿病社區(qū)管理第128頁綠色——為全部適用對象均應(yīng)完成內(nèi)容黃色——患者應(yīng)在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理，但需小區(qū)醫(yī)生對其給以額外關(guān)注紅色——表示患者病情危急，需引發(fā)高度注意，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)診。實(shí)線——此次需要完成虛線——以后隨訪管理過程，此次不能完成糖尿病社區(qū)管理第129頁登記對象對新確診或各種方式發(fā)覺糖尿病患者，要進(jìn)行患者信息登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進(jìn)入小區(qū)管理糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診記錄表，患者隨訪時(shí)，填寫隨訪管理記錄表，有條件小區(qū)要求將資料錄入計(jì)算機(jī)。糖尿病社區(qū)管理第130頁2型糖尿病隨訪目標(biāo)１.監(jiān)測血糖、危險(xiǎn)原因及并存相關(guān)疾病改變。２.評(píng)定治療效果，及時(shí)調(diào)整改療方案，規(guī)范治療，提升患者規(guī)范治療依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定。３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)病率，致殘率和死亡率，提升患者生命質(zhì)量，延長壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級(jí)綜合醫(yī)院和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)勢，使不一樣情況糖尿病患者既可得到有效治療和照料，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。糖尿病社區(qū)管理第131頁門診隨訪1234家庭訪視隨訪電話隨訪

小區(qū)群體隨訪隨訪方式糖尿病社區(qū)管理第132頁分類管理在進(jìn)行患者管理前，小區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強(qiáng)化管理身份。并依據(jù)管理類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者管理分類：

1.強(qiáng)化管理

2.常規(guī)管理糖尿病社區(qū)管理第133頁強(qiáng)化管理

定義：是指在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，對強(qiáng)化管理對象實(shí)施血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測指標(biāo)更全方面、監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時(shí)管理。

對象：已經(jīng)有早期并發(fā)癥病人；自我管理能力差病人；血糖控制情況差病人；其它特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿?。ò琇ADA）；治療上有主動(dòng)要求病人；相對年輕，病程短病人。糖尿病社區(qū)管理第134頁常規(guī)管理定義：是指經(jīng)過常規(guī)治療方法，包含飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制訂個(gè)體化方案，就能有效控制患者糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)目標(biāo)范圍以內(nèi)管理。對象：強(qiáng)化管理以外其它病人；以及經(jīng)過強(qiáng)化管理，病情好轉(zhuǎn)后消除強(qiáng)化管理?xiàng)l件患者。糖尿病社區(qū)管理第135頁糖尿病分類管理

常規(guī)管理強(qiáng)化管理了解病情每年6次每年12次藥品治療每年評(píng)定6次每年評(píng)定12次非藥品治療每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次糖尿病社區(qū)管理第136頁隨訪內(nèi)容關(guān)鍵點(diǎn)血糖控制情況；平時(shí)空腹及餐后血糖值，測量血糖、血壓和體重有沒有口渴、多飲、多食、多尿、體重顯著下降癥狀；飲食、運(yùn)動(dòng)、體重有沒有控制、情緒情況用藥情況，是否堅(jiān)持用藥，用藥有沒有副作用，用藥血糖值，有沒有低血糖癥狀，如不能堅(jiān)持用藥，要問清不能堅(jiān)持用藥原因；糖尿病社區(qū)管理第137頁隨訪內(nèi)容關(guān)鍵點(diǎn)有沒有對應(yīng)并發(fā)癥臨床癥狀，血壓控制情況、有沒有胸悶、心悸、氣促、頭暈、感染、視力含糊、四肢末梢發(fā)涼、感覺異常，外周皮膚（糖尿病足）壞死、感染等癥狀；依據(jù)個(gè)人情況，對隨訪患者進(jìn)行健康、飲食、運(yùn)動(dòng)及醫(yī)療指導(dǎo)，并提出詳細(xì)實(shí)施方案預(yù)約下次隨訪時(shí)間糖尿病社區(qū)管理第138頁糖尿病患者常規(guī)管理定時(shí)隨訪檢驗(yàn)項(xiàng)目監(jiān)測內(nèi)容初診天天每七天每個(gè)月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓+

+++體重++++視網(wǎng)膜檢驗(yàn)++足部檢驗(yàn)++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次糖尿病社區(qū)管理第139頁隨訪轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院要求對血糖增高、控制不穩(wěn)定、血壓過高、有嚴(yán)重并發(fā)癥患者如空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超出100次/分鐘）；體溫超出39度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診給予轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治糖尿病社區(qū)管理第140頁新診療患者，制訂個(gè)體化治療方案控制未達(dá)標(biāo)者，調(diào)整改療方案合并急性并發(fā)癥合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥小區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制達(dá)標(biāo)者急性并發(fā)癥有效控制慢性并發(fā)癥有效控制糖尿病雙向轉(zhuǎn)診糖尿病社區(qū)管理第141頁每年體檢內(nèi)容空腹血糖、血壓、體重、普通體格檢驗(yàn)、聽力、視力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、活動(dòng)情況有條件小區(qū)可增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸片、B超等檢驗(yàn)有能力可做老年認(rèn)知功效和情感狀態(tài)篩查糖尿病社區(qū)管理第142頁2型糖尿病患者隨訪流程圖糖尿病社區(qū)管理第143頁初診流程圖適用對象——第一次來小區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)接收服務(wù)居民目標(biāo)——對居民進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)覺患者以及將已經(jīng)確診患者納入病例管理隨訪流程圖適用對象——已經(jīng)接收管理2型糖尿病患者目標(biāo)——對患者進(jìn)行隨訪，提升患者對治療依從性，及時(shí)發(fā)覺患者異常，實(shí)現(xiàn)對2型糖尿病管理過程。糖尿病社區(qū)管理第144頁評(píng)定（1）依據(jù)血糖和血壓結(jié)果進(jìn)行判斷假如血糖>16.7mmol/L懷疑酮癥酸中毒，血糖<3.9mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后馬上轉(zhuǎn)診假如收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診。糖尿病患者理想血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)，假如發(fā)覺患者收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mHg，應(yīng)提議患者去上一級(jí)醫(yī)院深入檢驗(yàn)，若確診，同時(shí)納入高血壓病例管理。假如2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，且收縮壓＜180mmHg且舒張壓＜110mmHg，繼續(xù)以下步驟糖尿病社區(qū)管理第145頁評(píng)定（2）檢驗(yàn)居民是否存在危險(xiǎn)情況 看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)含糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后馬上轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)初是否有以下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)燒？是否有連續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超出100次/分）是否發(fā)燒，若體溫超出39度是否有其它突發(fā)異常，如視力突然驟降是否處于妊娠期或哺乳期上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后馬上轉(zhuǎn)診。糖尿病社區(qū)管理第146頁評(píng)定（3）無危及生命情況居民評(píng)定步驟問詢問詢是否確診糖尿病對既往無2型糖尿病居民結(jié)合此次血糖檢測結(jié)果進(jìn)行評(píng)定對既往患糖尿病居民進(jìn)行以下評(píng)定：基本信息：病歷號(hào)，姓名，就診日期等癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力含糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染問詢是否有并存臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、