醫(yī)療質(zhì)量控制管理手冊(cè)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制管理與考核記錄年冊(cè)【2014】填表說明：本年冊(cè)為科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核依據(jù)。應(yīng)妥善保存以備查;科室主管負(fù)責(zé)及時(shí)、客觀記錄醫(yī)療質(zhì)控與考核原始數(shù)據(jù)信息;科室要小結(jié)質(zhì)控考核存在問題與缺陷，提出處罰和整改措施;質(zhì)控小組要定期完成科室質(zhì)控學(xué)習(xí)訓(xùn)練，整理保存活動(dòng)資料?？剖遥褐鞴埽横t(yī)療質(zhì)量與安全控制年管理與考核記錄［2014］年冊(cè)

目錄一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)三、科室質(zhì)控護(hù)士職責(zé)四、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療質(zhì)控管理中的職責(zé)五、科室質(zhì)量與安全控制標(biāo)準(zhǔn)六、科室質(zhì)量與安全控制目標(biāo)七、科室質(zhì)量與安全控制考核辦法八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)年度工作計(jì)劃與方案九、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃十、月份醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議記錄十一、月份科室質(zhì)量控制小組會(huì)議記錄十二、科質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)與培訓(xùn)記錄十三、培訓(xùn)卷試成.績(jī)登記十四、月份科質(zhì)控管理自查考核記錄十五、科第二季度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤反饋新津11生醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量再安全院大控制體嘉【2014】1'標(biāo)準(zhǔn)翰制體系11'培訓(xùn)崛律系三虞控示律系*■T面逐行記錄怵系■■五監(jiān)督評(píng)僑體器八質(zhì)評(píng)笑懲體慕to持壕遺F—h八安全應(yīng)急保障飩某_￡■根HI碰災(zāi)Ife原系統(tǒng)

土外都技術(shù)直持系統(tǒng)一

4.應(yīng)急割保障系購(gòu)._±_監(jiān)療安全監(jiān)控目標(biāo)小醫(yī)嘻全制度職能_!_醫(yī)井安全坦瓠保障4醫(yī)療制度補(bǔ)充文件一_!_露療質(zhì)控醫(yī)汗計(jì)劃一(質(zhì)描整.卻新評(píng)價(jià)3質(zhì)la球IPHIS改措施.弓局毋分析評(píng)論糧告〈獎(jiǎng)慈通報(bào)財(cái)備執(zhí)行一獎(jiǎng)Is方庶竄批工卸療質(zhì)控評(píng)比皓果.工質(zhì)橙獎(jiǎng)懲制度新準(zhǔn)-q瘩甫質(zhì)借標(biāo)報(bào)告〈上級(jí)椅查遂改德成i:4周搜御粽皤橫推舍；富更椅查卷核記錄__￡■?鬲機(jī)構(gòu)評(píng)榆標(biāo)淮d質(zhì)置球喑分析記呆一?臨成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)罪』內(nèi)瓠醫(yī)節(jié)管理記內(nèi)工臨康醫(yī)密記泉文忤(齒質(zhì)隔導(dǎo)專賢+科內(nèi)IEllffl質(zhì)控專Ifll-*-.科室瓶拌質(zhì)摟小組玉院底配扁座管妾制.._1_培訓(xùn)留料分類眷累

■-<-?皓酬規(guī)劃評(píng)倚管理

.-*-醫(yī)勘峻教蒞培調(diào)控制怵系雄訓(xùn)上p口104循Iff推la環(huán)_!_,*療工作造程表單工質(zhì)握Iftl化考核^^小洗療質(zhì)置撞制標(biāo)準(zhǔn)-土醫(yī)療工作lallfilla'lg一土醫(yī)井技術(shù)操作規(guī)葩■白腹井尚性ffilftlig述土部仰科室工作制度科室質(zhì)量控制小組組成組長(zhǎng)：科室質(zhì)量控制小組組成組長(zhǎng)：成員：科室質(zhì)量控制小組職責(zé)科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的第二級(jí)，是其重要組成部分。科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：一、在醫(yī)院質(zhì)控管理委員會(huì)和質(zhì)控科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。桂用此I由此健療盾位I菇為。就匡療Bt校首瑾fltiL/HIF所盲醫(yī)擰行為潸動(dòng)的朋松情州勺安宅拒制.KMiflfr三、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識(shí)，人人熟知和規(guī)范運(yùn)用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。四、每周按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)嚴(yán)格檢查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量，如門診、急診、住院病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理文書，以及各種醫(yī)療登記、記錄單等，并做好質(zhì)量檢查結(jié)果記錄。五、定期檢查醫(yī)療、護(hù)理核心制度執(zhí)行情況，科主任及時(shí)作出檢查出缺陷的問題及時(shí)報(bào)告，并提出改進(jìn)意見。七、定期分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。八、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成不良后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。九、對(duì)住院病歷進(jìn)行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷按時(shí)歸檔的前提下，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《靈武市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中的項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)補(bǔ)充糾正。十、參加院質(zhì)控辦公室和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并組織實(shí)施?？剖屹|(zhì)控護(hù)士職責(zé)一、根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計(jì)劃，結(jié)合本科情況，制訂、實(shí)施本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃。二、制定科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人。三、督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。四、每月按照護(hù)理部制定的“科級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程"落實(shí)自查科室護(hù)理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對(duì)工作、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)分析查找原因和解決，并作好記錄。五、對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)反饋檢查情況以及時(shí)整改，每月總結(jié)上報(bào)護(hù)理部。六、每月將檢查問題向護(hù)士長(zhǎng)反映，有針對(duì)性的對(duì)個(gè)人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時(shí)組織科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量，反饋科室自查、院級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施,不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療質(zhì)控管理中的職責(zé)一、加強(qiáng)個(gè)人質(zhì)控的學(xué)習(xí)，掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為。二、個(gè)人質(zhì)控是三級(jí)質(zhì)控中的核心，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作和技能操作中要自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量自我檢查，自我管理。三、在自我檢查，自我管理中，發(fā)現(xiàn)問題自行糾正。四、醫(yī)院的管理制度、技術(shù)規(guī)范必須自覺遵守。質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)年度工作計(jì)劃與方案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃工作計(jì)劃責(zé)任人頭施方案責(zé)任人工作計(jì)劃責(zé)任人月份醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持參會(huì)人員議題會(huì)主記錄會(huì)議內(nèi)容持結(jié)主小主持人：年月日

月份科室質(zhì)量控制小組會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持參會(huì)人員議題會(huì)主記錄會(huì)議內(nèi)容持結(jié)主小主持人：年月日

月份科質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)與培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)主講培訓(xùn)主題主持參會(huì)人員記錄培訓(xùn)內(nèi)容持結(jié)主小主持人：年月日

培訓(xùn)考試成績(jī)登記姓名成績(jī)姓名成績(jī)1112123134145156167178189191020參考總?cè)藬?shù)參考人員平均分?jǐn)?shù)

月份科質(zhì)控管理自查考核記錄時(shí)間地點(diǎn)得分查題自主主持參加人員記錄自查記錄整改措施及處罰