醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范.一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實.（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準.（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中.（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù),對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會包括（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等），各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu).其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實〃以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。掌握各科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)對重大醫(yī)療質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量情況和重大醫(yī)療問題的處理決定。對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預(yù)措施.(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見.每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。3、藥事管理委員會：(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃;審核醫(yī)院新藥的購進.督醫(yī)院藥品的合理使用,重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。4、病案管理委員會：貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施.定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的規(guī)范要求.定期組織病案質(zhì)量考核小組對病歷進行質(zhì)量檢查.根據(jù)病案質(zhì)量反饋問題提出質(zhì)量控制的具體措施。根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。5、輸血管理委員會：組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項管理制度。審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程指導(dǎo)臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用對臨床嚴重的輸血反應(yīng)進行調(diào)查處理不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調(diào)解決的問題.6、質(zhì)量督導(dǎo)科室職責：提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過.完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。⑶定期完成各委員會的安排。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時完成質(zhì)量考核。以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則.對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。對質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因，采取確實可行的干預(yù)措施。(10)對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.三、科室質(zhì)控小組職責如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3—5人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。四、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范.具體用藥在病歷中記載。藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng):建議專科就診；請上級醫(yī)師診治;收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng):收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?(11)按病情需要，注明特殊入院方式:車送或陪護。2、質(zhì)量指標按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。3、病房住院醫(yī)師病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告.按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成)。⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例汲時填表報告。病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。4、病房主治醫(yī)師及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房.除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷;③治療原則；④診治中的注意事項。新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情.(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診.(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施?術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。5、病房主任(副主任)醫(yī)師：組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有診斷及其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、有關(guān)方面的新進展；未確診病人應(yīng)有鑒別診斷、明確的診斷思路和方法、擬定相應(yīng)的治療措施;危重病人應(yīng)有當前的主要問題、解決主要問題的方法。疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。藥劑科工作人員質(zhì)量要求：1、藥房藥師認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調(diào)配。對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系.保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。2、庫房藥師及時完成藥品計劃的完成。及時完成藥品的質(zhì)量驗收.(3)及時完成藥品的下送.3、臨床藥師(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。對患者的用藥必須每日觀察2次.對特殊病人的用藥必須建立藥歷。檢驗科工作人員質(zhì)量要求：1、認真執(zhí)行檢驗技術(shù)操作規(guī)程，保證檢驗質(zhì)量和安全,嚴格執(zhí)行查對制度。2、普通檢驗一般應(yīng)于當天發(fā)出報告，急診檢驗應(yīng)在檢驗單上注明〃急”字隨采隨驗，及時發(fā)出報告，對不能及時檢驗的標本，要妥善保藏。標本不符合要求者，應(yīng)重新采集。3、認真核對檢驗結(jié)果，填寫檢驗報告單，做好登記，雙簽名發(fā)出。檢驗結(jié)果與臨床不符或可疑時，應(yīng)主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性結(jié)果,應(yīng)主動報告.4、檢驗結(jié)束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標本妥善處理，防止污染。5、采血必須堅持一人一針一管，嚴格無菌操作，防止交叉感染.6、檢驗室應(yīng)保持清潔整齊,認真執(zhí)行檢驗儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設(shè)備。7、建立并完善實驗室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。8、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗項目和技術(shù)革新。9、應(yīng)制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)彳行10、加強檢驗室安全管理和防護，做好生物及化學(xué)危險品、防火等安全防護工作，遵守安全管理規(guī)章制度。（四）B超室工作人員質(zhì)量要求：1、熱情接診患者，需預(yù)約患者，要詳細為患者交待清楚注意事項，取得病人合作；2、檢查者必須持有申請單及交款單，仔細了解患者病情，對傳染病患者應(yīng)排在最后檢查，檢查完畢后應(yīng)做好消毒工作；3、嚴格遵守操作規(guī)程，注意安全，定期保養(yǎng)、維修、檢測機器；4、及時準確報告檢查結(jié)果，遇疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系或報告院長，妥善處理；5、各種檢查記錄要及時登記，分類歸檔；6、加強與各臨床科室和其他醫(yī)技科室的聯(lián)系和協(xié)作，不斷提高診斷水平；7、做好科室的清潔衛(wèi)生和消毒隔離，預(yù)防院內(nèi)交叉感染；8、做好各項檢查的登記和保存；9、認真執(zhí)行省市相關(guān)文件精神，禁止非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別.（五）放射科工作人員質(zhì)量要求：1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學(xué)影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。2、各項X線、CT檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。3、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情.4、建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片，待觀察攝片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。5、重危或做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史.6、按規(guī)定的時限由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，X線診斷要密切結(jié)合臨床.進修或?qū)嵙曖t(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè).7、X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部乂線照片都應(yīng)由放射科登記、發(fā)送至信息中心服務(wù)器歸檔、統(tǒng)一保管.8、嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。9、注意用電安全，嚴防差錯事故.X線機應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。（六）考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療。1、門診醫(yī)療掛號、分診、咨詢處:按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。首診醫(yī)師負責制:詢問病史詳細，物理檢查認真,擬定初步診斷，做出恰當處理同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽20人次)；建議專科門診就診或收住院。第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)建議?？凭驮\或收住院;新接診醫(yī)師應(yīng)收住院或門診治療。2、病房醫(yī)療24小時內(nèi)完成：病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內(nèi)完成住院病歷)；必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診；急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫.(2)入院三天內(nèi):確診者按診療常規(guī)進行;未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。入院后1周未確診者,必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施,2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。⑷治療措施藥物治療:嚴格?？朴盟幰?guī)范;加強抗生素的合理使用;用藥后注意觀察療效;根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案;注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響.手術(shù)治療:術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批;按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行.轉(zhuǎn)歸治愈--出院，專科門診隨訪；好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪；未愈一-患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)；死亡-—24小時內(nèi)完成死亡記錄,1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案.3、出院(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準方可出院.管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫”出院小結(jié)".注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等;重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄;報告方式對病危病人須將病危通知