血透患者干體重的

血透患者干體重的第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日前言目前因血液凈化技術(shù)的不斷提高和擴(kuò)延，腎衰終末期病人的生活質(zhì)量逐年提高，但死亡率的改善不盡人意，特別是高居第一的心血管事件所致的死亡。有研究報(bào)道水負(fù)荷過多（水腫）與死亡率強(qiáng)烈相關(guān)水腫：未達(dá)到干體重，約25%～50%血液透析患者體內(nèi)水潴留過多，導(dǎo)致水腫、高血壓、甚至心力衰竭等并發(fā)癥。

Bioelectricalimpedancevectoranalysisinhaemodialysispatients:relationbetweenoedemaandmortalityINSTITUTEOFPHYSICSPUBLISHINGPhysiol.Meas.25(2004)1271–1280第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日概念

目前對干體重尚缺乏統(tǒng)一定義。但多數(shù)認(rèn)同干體重：為不存在透析間期高血壓和透析過程中低血壓的情況下患者所能耐受的最低透析后體重。Charra指干體重是通過透析清除足夠液體而使前后兩次透析期間血壓在不使用降壓藥的情況下仍能維持正常的透析后體重。干體重通常是指透析結(jié)束后患者將要但還沒有發(fā)生低血壓綜合征的體重第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重的“低”與“高”干體重設(shè)置過高體液負(fù)荷過重：高血壓及心腦血管并發(fā)癥增加：如左心室肥厚、心衰、腦出血等的發(fā)生率而影響患者長期生存率。干體重設(shè)置過低透析中不良事件發(fā)生率增高：低血壓、眩暈、耳鳴、搐搦等,影響患者透析依從性及透析充分性第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重影響因素進(jìn)食、飲水：體質(zhì)量增長過多，超濾率過大體質(zhì)量增減情況：營養(yǎng)狀況變好而體質(zhì)量發(fā)生變化需重設(shè)置干體重氣溫變化：冬與夏,水分蒸發(fā)患者衣物增減：主動(dòng)告知、詢問尿量變化：第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重的評估目前在血液透析臨床治療要達(dá)到最理想的Dw仍是最困難、最重要的任務(wù)，在血液透析能耐受的情況下減少細(xì)胞外容積能改善DWTrialandError嘗試錯(cuò)誤

第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法傳統(tǒng)方法：臨床評估，最基本生物化學(xué)標(biāo)志物：心鈉素（ANP）、腦鈉素（BNP下腔靜脈直徑：生物阻抗分析法：在線血容量監(jiān)測非侵襲性血流動(dòng)力監(jiān)測：特定方程：第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-傳統(tǒng)方法臨床癥狀、體征：有無胸悶、憋氣、顏面下肢水腫、肺部羅音、高血壓等來判斷容量負(fù)荷過重;通過低血壓、肌肉痙攣、乏力等來判斷容量不足,此外還有X線心胸比輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲、X線：體腔積液（胸水、腹水、心包積液）、無肺淤血、胸片心胸比＜55%。連續(xù)的臨床評估

第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-傳統(tǒng)方法CentredeReinArtificiel,Tassin,France第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法傳統(tǒng)方法：最基本的臨床評估，但臨床醫(yī)生盡力工作，仍有約25%～50%的患者未達(dá)到干體重。優(yōu)勢：從事血液凈化的臨床醫(yī)生皆能進(jìn)行的臨床物理檢查及技能不足：部分醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和體征缺少特異性。敏感性差,只有容量負(fù)荷顯著增高或降低時(shí)才能發(fā)現(xiàn)第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物化學(xué)標(biāo)志物心鈉素（ANP）：ESRD患者心鈉素（ANP）可鑒別血漿容量的增加。ANP能感受到心房內(nèi)壓的升高，當(dāng)容量超負(fù)荷時(shí)ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超負(fù)荷。有報(bào)道慢性血液透析患者血漿ANP水平和透析間期體重增長量呈相關(guān)關(guān)系,提出ANP可反映透析患者的容量狀態(tài)。還有作者觀察到透析中ANP的降低和體重的降低也呈相關(guān)性。ANP被當(dāng)作透析患者干體重的標(biāo)志物第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物化學(xué)標(biāo)志物腦鈉素（BNP）：容量超負(fù)荷的患者中BNP血濃度增加；BNP可預(yù)測透析患者右心室肥大和心功能障礙，BNP與容量負(fù)荷導(dǎo)致的心功能障礙有更好的相關(guān)性，大量文獻(xiàn)報(bào)道BNP的應(yīng)用可以提高干體重的精確性。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物化學(xué)標(biāo)志物優(yōu)勢：可預(yù)測右心室肥大和心功能障礙，預(yù)計(jì)透析患者的總死亡率提高干體重的精確性不足：高成本、臨床實(shí)驗(yàn)室不能常規(guī)開展檢測數(shù)值差異大且缺乏與細(xì)胞外液測量的相關(guān)性第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-下腔靜脈直徑影像學(xué)技術(shù)測量下腔靜脈(IVC)直徑，以評估透析患者血管內(nèi)容量：測量仰臥位吸氣和呼氣末IVC直徑顯示與中心靜脈壓有良好的相關(guān)性。測量IVC直徑可以發(fā)現(xiàn)臨床上不顯著的低容量高血容量：右心房壓力高于7mmHg、IVC直徑大于11.5mm/m2低血容量:右心房壓力低于3.0mmHg、IVC直徑小于8.0mm/m2第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-下腔靜脈直徑優(yōu)勢：超聲檢查無創(chuàng)、快速、簡便，IVC直徑測量被認(rèn)為是評估容量狀態(tài)的良好工具不足：IVC直徑的測量時(shí)間嚴(yán)格限定，透后規(guī)定時(shí)間內(nèi)測量，需患者仍留在透析中心接受檢查，否則干體重評估會(huì)出現(xiàn)偏差。需專門的技術(shù)人員成本增加第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物阻抗分析法

應(yīng)用生物電阻抗儀來評價(jià)患者的體液負(fù)荷狀態(tài),目前研究多,應(yīng)用廣。在HD患者中應(yīng)用生物電阻抗估計(jì)體內(nèi)總水分，包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。原理：通過測量細(xì)胞對電流的阻抗(電導(dǎo)度)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞的傳導(dǎo)性不同。低頻電流不能穿透細(xì)胞膜只能通過細(xì)胞外液(ECF)部分，而高頻電流可通過細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物阻抗分析法部分生物電導(dǎo)度(SBIS)：測定身體各部分電阻,包括雙上肢、雙下肢、軀干,計(jì)算出各部分液體分布量,進(jìn)行相加后得出全身液體含量。具體方法是:兩個(gè)注射電極安置在同側(cè)手足背面(非動(dòng)靜脈瘺側(cè)),四個(gè)感受電極放置在手腕、肩部、髂前上棘、踝部。整體生物電導(dǎo)度（WBIS）：把電極放置在同側(cè)手腕、腳踝(非動(dòng)靜脈瘺側(cè))處測定細(xì)胞內(nèi)外電導(dǎo)度的差別,根據(jù)細(xì)胞懸浮原理將數(shù)據(jù)帶入模型中,計(jì)算出容量狀況第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物阻抗分析法生物電阻抗分析法通過對人體內(nèi)水含量及其分布的測定,可準(zhǔn)確評估干體重。利用Chamney公式：干體重=(Wb-ECVb)/(1-ECV%)

Wb透析前體重

ECVb透析前細(xì)胞外液

ECV%細(xì)胞外液占體重的百分比第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物阻抗分析法ThestandarddistalBIAconfigurationorhand-footshowingtheelectrodelocations.第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物阻抗分析法第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-生物阻抗分析法優(yōu)勢：生物電阻抗法簡單、易行、無創(chuàng)、客觀、快速、低成本,判斷水負(fù)荷狀態(tài)更精確，可補(bǔ)充臨床對DW的評估不足：無正常值影響因素多：HD過程中，電解質(zhì)、紅細(xì)胞、蛋白濃度、體溫都會(huì)影響電導(dǎo)度。技術(shù)繁雜，測量時(shí)間的選擇也缺乏共識第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-在線血容量監(jiān)測目前認(rèn)為持續(xù)血容量測定更接近透析患者的血容量水平方法：通過超聲測量血液流速來監(jiān)測紅細(xì)胞壓積或總蛋白含量的變化原理：水份從血管內(nèi)超濾的過程中紅細(xì)胞總數(shù)或蛋白含量保持恒定第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-在線血容量監(jiān)測優(yōu)勢：血容量監(jiān)測的應(yīng)用，可避免透析過程中低血壓，對于容量超負(fù)荷的患者可作為加強(qiáng)超濾的工具不足：血容量無標(biāo)準(zhǔn)值對護(hù)士的培訓(xùn)要求高設(shè)備費(fèi)用較高第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-非侵襲性血流動(dòng)力監(jiān)測非侵襲性血流動(dòng)力監(jiān)測①超聲稀釋法：基本原理是超聲在血液中的傳播速度取決于血液中蛋白濃度。生理鹽水注人將會(huì)稀釋血中蛋白濃度,降低超聲速率,通過連接在透析管路上的超聲傳感器檢測其速率變化，通過公式計(jì)算出再循環(huán)、通路流量、心輸出量。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上已驗(yàn)證了此方法的準(zhǔn)確性和重復(fù)性超聲稀釋的方法評估干體重是一種新方法，對透析患者透析過程中的心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有一定的參考價(jià)值，對透析患者的干體重調(diào)整有一定的指導(dǎo)意義，因其需要特殊的儀器設(shè)備，還沒有廣泛應(yīng)用于臨床，其精確性還有待進(jìn)一步的觀察研究。

第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-非侵襲性血流動(dòng)力監(jiān)測非侵襲性血流動(dòng)力監(jiān)測②多相胸廓生物電阻抗（心動(dòng)阻抗）③前臂動(dòng)脈示蹤技術(shù)第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期日干體重評估方法-其它WHO的Ht方程：21xHeight（身高）2，可粗略估計(jì)患者的干體重第26頁，共28頁，2023年，2月20日