如何提高門診手術護理記錄正確率中的應用

如何提高門診手術護理記錄正確率中的應用

【Summary】目的：針對如何提高門診手術護理記錄書寫的正確率展開分析。方法：抽取本科室2022年2月-2022年3月期間共120份門診手術護理記錄單為對照組，分析本階段門診手術護理記錄單中存在的問題，通過科室會議商討出解決措施，將解決措施應用到2022年6月-2022年7月，同樣抽取其中120份門診手術護理記錄單為研究組，比較兩個階段門診手術護理記錄單的合格率。結(jié)果：研究組門診手術護理記錄單合格率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：發(fā)現(xiàn)門診手術護理記錄書寫缺陷，運用項目管理方法不斷分析整改強化門診手術護理記錄書寫質(zhì)量控制，加強門診手術護理記錄書寫培訓，能夠有效提升門診手術護理記錄書寫正確率，是保證門診手術護理記錄書寫質(zhì)量的重要措施?！娟P鍵字】門診手術護理記錄單；正確率隨著《醫(yī)療事故處理條例》的完善，門診手術護理記錄單中多項資料被納入患者可復印的資料范圍內(nèi)，提高了門診手術護理記錄單的書寫的嚴謹性與完整性[1]。門診手術護理記錄單主要包含的內(nèi)容分有手術清點記錄、安全核查記錄、護理記錄單等，這些資料不僅是護士了解患者的整體護理工作記錄，也是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛與重要事故的舉證材料[2]。但是在繁忙的臨床護理工作中，門診手術護理記錄單的書寫存在一定缺陷，影響門診手術護理記錄單的書寫質(zhì)量，從而影響護理效果，甚至有潛在的法律風險[3]。本文就針對如何提高門診手術護理記錄書寫的正確率展開分析，具體報告如下。1對象和方法1.1對象選擇門診手術室本科室的6名護士作為研究對象，均為女性，年齡30-45歲，平均年齡35.12±1.24歲，護士長1名，所有護士資料對比（P＞0.05）。納入標準：（1）本科室臨床護理人員。排除標準：（1）工作時間≤1年。（2）實習、休假護士。1.2方法第一階段：首先對2022年2月-2022年3月期間抽取120份門診手術護理記錄單進行分析，總結(jié)文書書寫中存在的問題并做出解決措施，將解決措施運用在2022年6月-2022年7月期間門診手術護理記錄單的填寫中。存在的問題：（1）漏填或漏簽名和時間、條碼粘貼不規(guī)范。（2）內(nèi)容填寫不規(guī)范、清點欄填寫不規(guī)范。（3）字跡潦草、有涂改痕跡。（4）時間緊、任務重，填寫內(nèi)容較多。解決措施：（1）優(yōu)化記錄單內(nèi)容：將護理記錄單上手寫內(nèi)容進行優(yōu)化，統(tǒng)一采用勾選方式，提高護士填寫門診手術護理記錄單的效率與質(zhì)量，方便對門診手術護理記錄單內(nèi)容進行檢查，減少錯誤病例的發(fā)生。（2）加強門診手術護理記錄書寫質(zhì)控：制定切實可行的門診手術護理記錄書寫質(zhì)量檢查標準，成立質(zhì)控小組，每日固定機動班負責檢查當天所有手術記錄單，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，質(zhì)控員定期檢查將存在的問題匯總，每月科室例會談論并分析原因，提出持續(xù)改進措施。（3）加強培訓：發(fā)放門診手術護理記錄單相關的法律知識學習文件，如《醫(yī)療事故處理條例》、《病例書寫規(guī)范管理規(guī)定》、《護士條例》等，設置考核項目，促進相關人員自主學習。分享因為文書書寫問題而引發(fā)的法律賠償案例，提高護士的法治觀念與法律意識。（4）設立門診手術護理記錄書寫建議處：收集醫(yī)生、護士對門診手術護理記錄書寫的建議，整合相關信息，逐級反饋，對于提出建議并采納的護士發(fā)放獎勵，鼓勵醫(yī)務人員積極參與。1.3觀察指標①使用自行設計的門診手術護理記錄書寫質(zhì)量調(diào)查表，統(tǒng)計兩組門診手術護理記錄書寫合格率并進行對比；②比較兩組門診手術記錄單內(nèi)容錯誤頻次，主要包括術畢情況、入室情況、術中情況、清點欄、安全核查、眉欄。1.4統(tǒng)計學分析使用SPSS22.0軟件分析，使用卡方和%表示計數(shù)資料，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1比較兩組門診手術護理記錄單合格率

對照組與研究組均抽取120份門診手術護理記錄單，對照組書寫合格率為87.5%（105/120），實施優(yōu)化措施有研究組合格率為95.83%（115/120），兩組對比差異（x2=5.454，P=0.020，P＜0.05）。2.2比較兩組門診手術護理記錄單內(nèi)容錯誤率對照組門診手術護理記錄內(nèi)容中錯誤率17.5%明顯高于研究組4.17%，兩組對比差異（x2=11.042，P=0.001，P＜0.05）。3討論隨著國家政策的逐漸完善，人們質(zhì)量的要求越來越高，提高門診手術護理記錄單的書寫質(zhì)量勢在必行。本次研究中對護理文化書寫進行了優(yōu)化，以往的門診手術護理記錄書寫需要填寫的內(nèi)容較多，護士需要花大量的時間，臨床護理工作比較繁忙，無形中增加了護理人員的壓力。對門診手術護理記錄單填寫內(nèi)容優(yōu)化后，只需要護士了解各項選擇勾畫所需選項，不僅節(jié)約了時間，還減輕了護理工作內(nèi)容；通過成立自控小組、納入績效考核等措施，提高了臨床護理人員自我監(jiān)督、自我檢查的意識，嚴格控制文書的書寫質(zhì)量，減少了錯誤、缺失病例的出現(xiàn)，提高了臨床護理人員之間的溝通效率與工作效率；通過職業(yè)素質(zhì)培訓與法律知識的學習，使臨床護理人員責任意識、法律意識提高，對門診手術護理記錄書寫內(nèi)容更細致，降低文書書寫的出錯率，增強了臨床護理人員的防范意識。通過收集臨床護理人員對門診手術護理記錄單的書寫建議，能夠?qū)﹂T診手術護理記錄書寫方式、內(nèi)容進行持續(xù)性優(yōu)化，讓護理人員親身參與，有效提高對書寫規(guī)格的遵守度。本次研究對比了兩組門診手術護理記錄單合格率與各項內(nèi)容記錄錯誤率，優(yōu)化后合格率與錯誤率明顯低于優(yōu)化前。綜上所述，門診手術護理記錄單是反映患者病情變化的客觀資料，具有法律效應，在書寫過程中須嚴格書寫規(guī)格，減少不良事件的發(fā)生。優(yōu)化門診手術護理記錄單內(nèi)容、加強書寫質(zhì)量控制、增強臨床護理人員防范意識等都是提升門診手術護理記錄書寫質(zhì)量的可行措施。Reference[1]聶偉琳,方弘,藍曉英,等.行動研究法在提高護理文書質(zhì)量中的應用效果評價[J].中國當代醫(yī)藥,2022,29(12):140-143.[2]李潔峰,吳建平,陳潔桃,