病案信息學(xué)住院病案管理專家講座

彭勇第五講住院病案管理廣東藥學(xué)院信息工程系病案信息學(xué)住院病案管理第1頁第一節(jié)住院病人信息采集（一）住院病人信息住院病人信息包含病人醫(yī)療信息、個人自然屬性和社會學(xué)屬性各類信息數(shù)據(jù)，以下：1、病人基本信息病人身份證實(shí)資料、工作單位、家庭住址及可聯(lián)絡(luò)親友情況。2、醫(yī)療信息病人病史、診療、檢驗、病情分析、治療、醫(yī)囑、護(hù)理等統(tǒng)計。病案信息學(xué)住院病案管理第2頁3、相關(guān)資料（1）醫(yī)療統(tǒng)計信息：如確診日期、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、診療符合情況等。（2）病人文件和統(tǒng)計：通知同意書、相關(guān)信件、隨診統(tǒng)計。（3）醫(yī)療費(fèi)用及其它：醫(yī)療付款方式、醫(yī)療費(fèi)用、輸血情況等。第一節(jié)住院病人信息采集病案信息學(xué)住院病案管理第3頁（二）住院病人信息采集工作意義1、住院病案信息采集是信息加式、統(tǒng)計分析、提供利用主要步驟，也是基礎(chǔ)工作。

2、病案是醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)最新發(fā)覺與臨床實(shí)踐結(jié)合產(chǎn)物，病案統(tǒng)計總是融入醫(yī)學(xué)最新發(fā)展結(jié)果，凝聚著醫(yī)務(wù)人員智慧結(jié)晶。3、在形成市場經(jīng)濟(jì)過程中，我國衛(wèi)生領(lǐng)域一起在推進(jìn)政府主導(dǎo)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作，研究怎樣合理配置利用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源，以預(yù)防疫病傳輸，防治疾病。該研究信息多來自病人信息采集形成衛(wèi)生統(tǒng)計資料。第一節(jié)住院病人信息采集病案信息學(xué)住院病案管理第4頁二、住院病人信息采集工作慣用表格慣用工作表格：一類是住院處（或稱入院登記處）等醫(yī)療輔助部門使用各種信息記錄表。另一類是臨床醫(yī)療部門填寫各種臨床信息表單。（一）住院證（住院通知單）病案信息學(xué)住院病案管理第5頁病案信息學(xué)住院病案管理第6頁（二）住院病案首頁一、國家標(biāo)準(zhǔn)病案首頁各項正確填寫方法及相關(guān)要求。填寫要求：1、病案首頁全部信息要逐項認(rèn)真填寫，做到有問必答，如欄目中沒有可寫內(nèi)容用“—”表示。無手術(shù)、操作項目，只在手術(shù)操作名稱下第一個空欄內(nèi)劃“—”；無轉(zhuǎn)科者，只在轉(zhuǎn)入科別空欄內(nèi)劃“—”；以這類推。比如：在其它診療欄目中，患者只有一項診療可填寫，則在已填寫診療項下第一個空欄中劃“—”即可，余下空欄和與其相對應(yīng)“出院情況”、“ICD-10編碼”空欄不需要再逐一劃“—”；已劃“—”空欄及其以下空欄不得再填寫內(nèi)容病案信息學(xué)住院病案管理第7頁2、醫(yī)療付款方式在首頁正面左上角，患者屬于哪一個付款方式，只需在該項空“口中”中打“”即可，但在計算機(jī)錄入時需將對應(yīng)付款方式前數(shù)字輸入。3、其它項目欄中有空“口“，應(yīng)在空“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。4、職業(yè)：須填寫詳細(xì)工作類別，如：公務(wù)員、企業(yè)職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民、車工、工會干部、家務(wù)、家政服務(wù)員、汽車駕駛員、失業(yè)等，不得籠統(tǒng)地寫工人、干部等。5、身份證號：除無身份證者外，住院患者入院時必須如實(shí)填寫身份證號；暫時無法采集者，醫(yī)師應(yīng)囑患者在住院期間查清并補(bǔ)填；如因其它特殊原因確無法采集者（如遺失等），則須在“身份證號”項中注明無法采集詳細(xì)原因。病案信息學(xué)住院病案管理第8頁6、工作單位及地址:指就診時患者工作單位及地址。7、戶口地址：按戶籍所在地填寫。填寫應(yīng)詳細(xì)，包含省、市、縣、街（路、巷、弄、公寓、小區(qū)......）、門牌號、幢、單元、室或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、組等。8、轉(zhuǎn)科：轉(zhuǎn)科患者填寫轉(zhuǎn)科日期，轉(zhuǎn)入科別、病區(qū)?；颊叱鲆淮我陨限D(zhuǎn)科則在再轉(zhuǎn)科別欄目中填寫再轉(zhuǎn)入科別。9、實(shí)際住院天數(shù)計算：不論患者入院、出院是在早晨或是下午，入院和出院均累計為一天計算。10、術(shù)前住院天數(shù)：指手術(shù)患者從入院日到手術(shù)日天數(shù)，住院日和手術(shù)日累計為一日病案信息學(xué)住院病案管理第9頁11、門（急）診診療：指患者在此次住院前門（急）診接診醫(yī)師作出診療，以“住院證”上診療為依據(jù)。12、入院時情況（1）“?！保菏侵富颊呱刚鳎òw溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔）不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需馬上進(jìn)行搶救者。按《江蘇省急危重病診療標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》確定。

(2)“急”：指病情緊急而不影響患者生命，但需及時診治和處理患者（可參考急癥范圍確定）。（3）普通：指除急、危以外其它情況。病案信息學(xué)住院病案管理第10頁13、入院診療：指患者住院后，主治醫(yī)師第一次診查患者后所確定診療。以主治醫(yī)師簽字后住院病歷或入院統(tǒng)計上診療為依據(jù)。主治醫(yī)師如同意初步診療，用紅筆寫“主治醫(yī)師”字樣并用紅筆署名；如對初步診療有更改，主治醫(yī)師用紅筆另寫“入院診療：1、2、3、......“，并署名。如系主治醫(yī)師自己書寫入院統(tǒng)計，則在署名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。14、入院后確診日期：指明確診療詳細(xì)日期，并與病程統(tǒng)計中記載相一致。病案信息學(xué)住院病案管理第11頁15、死亡日期和死亡原因：凡死亡患者只填寫死亡日期，不填寫出院日期。死亡原因是指“直接造成死亡一系列病態(tài)事件中最早那個疾病或損壞，或者造成致命操作那個事故或情況”，即直接造成死亡疾病、損傷或并發(fā)癥；而不是指患者臨終前情況，不能夠含糊填寫為“呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭”等。比如：病毒性肝炎肝硬化肝功效失代償期患者，住院期間并發(fā)“食管、胃靜脈破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償期”，不可選擇上消化道大出血。病案信息學(xué)住院病案管理第12頁患者在公路上因汽車碰撞致“重型顱腦損傷”經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因選擇“交通事故”，不可選擇“重型顱腦損傷”。關(guān)于死亡原因確實(shí)定，詳細(xì)情況參見ICD－10第十九章和第二十章。16、出院診療：指患者出院（包含死亡）時確定診療。出院診療包含主要診療、其它診療和醫(yī)院感染名稱（診療）三部分。病案信息學(xué)住院病案管理第13頁主要診療主要診療只可填寫一個疾病。選擇此次住院醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費(fèi)精力最多、住院時間最長疾病，即選擇此次重點(diǎn)治療疾病。選擇特異性特指疾病，指明疾病詳細(xì)情況。經(jīng)檢驗已確定病因及病變部位診療，不可使用癥狀診療，應(yīng)將癥狀與病因合并書寫。產(chǎn)科主要診療是指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨癥狀。如確無要并發(fā)癥或伴隨疾病，又不可歸類于ICD－10第十五章其它情況被統(tǒng)計時，按ICD-10O80~O84要求填寫。如選擇“單胎順產(chǎn)”作主要診療。病案信息學(xué)住院病案管理第14頁其它診療：指除主要診療和醫(yī)院感染名稱（診療）外其它診療。醫(yī)院感染名稱（診療）：指在醫(yī)院內(nèi)取得感染，包含在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)取得出院后發(fā)生感染；但不包含入院前已開始或入院時已處于潛伏期感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時，應(yīng)將其列為主要診療，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫，但無須編碼。醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)按＜衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)（試行）通知＞（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（２００１）２號）執(zhí)行。病案信息學(xué)住院病案管理第15頁１７、病理診療和尸檢診療：病理診療指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢驗和手術(shù)切除標(biāo)本病理診療。尸檢診療是指尸體解剖主要疾病診療。病理診療和尸檢主要診療都要填寫病理檢驗號和尸體解剖號。１８、損傷、中毒外部原因：指造成患者損傷是（死亡）或中毒外部原因，而不是醫(yī)學(xué)診療，如意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、汽車門夾傷、被他人用匕首刺傷、錯服鼠藥（意外事故）、（1059）自殺、誤服青霉素等等，而不能夠籠統(tǒng)地填寫車禍、外傷等。病案信息學(xué)住院病案管理第16頁19、出院情況治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功效完全恢復(fù)或功效只受到輕微損害。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，癥狀減輕，功效有所改進(jìn)。未愈：指疾病經(jīng)治療后無顯著改變或惡化。死亡：包含未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收入院死亡者。死亡者不論其入院時間長短，均應(yīng)計入統(tǒng)計。其它：包含正常分娩、計劃生育手術(shù)、未治、轉(zhuǎn)院、自動出院和因其它原因而離院患者。病案信息學(xué)住院病案管理第17頁20、ICD－10編碼：指國際疾病分類第十版（《疾病和相關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本）編碼。過敏藥品：需用紅筆填寫詳細(xì)藥品名稱；如無過敏藥品應(yīng)在該欄目中寫“元”，不得用劃“－”表示。HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。HIV-Ab：取得性人類免疫缺點(diǎn)病毒抗體。輸血反應(yīng)：指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生不良反應(yīng)。病案信息學(xué)住院病案管理第18頁診療符合情況：符合：指主要診療完全相符或基本符合（存在顯著相符或相同之處）。當(dāng)所列主要診療與相比較前三項診療其中之一相符時計為符合。不符合：指主要診療與相比較前三項診療不相符。不必定：指疑診或以癥狀、體征、檢驗發(fā)當(dāng)代替診療，因而無法作出判別。臨床與病理：臨床指出診療。出院診療與病理診療符合判定標(biāo)準(zhǔn)以下：出院主要診療為腫瘤，不論病理診療為良性或惡性，均視為符合。出院主要診療為炎癥，不論病理診療是特異性感染或非特異性感染均視為符合。病案信息學(xué)住院病案管理第19頁病理診療與出院診療前三項診療其中之一相符計為符合病理匯報未作診療結(jié)論，但其描述與出院診療前三項診療相關(guān)為不必定。搶救次數(shù)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)搶救：指對含有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者搶救。對于危重患者連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。經(jīng)搶救患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。假如患者有數(shù)次搶救，最終一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最終一次為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前救護(hù)，不按搶救計算。每一次搶救均應(yīng)在病程統(tǒng)計中有搶救統(tǒng)計，無統(tǒng)計者不按搶救計算。病案信息學(xué)住院病案管理第20頁署名各級醫(yī)師、編碼員、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士均需簽全名（簽字字跡必須清楚可認(rèn)）或蓋要求印章。“科主任”欄署名在無專業(yè)科室醫(yī)院可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其它醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況能夠指定主管病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。編碼員是指病案編目（ICD-10）分類人員。質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗主治醫(yī)師或其以上人員。質(zhì)控護(hù)士是指各病區(qū)指定對病案中護(hù)理文件進(jìn)行終末質(zhì)量檢驗主管護(hù)士或其以上人員。日期，由質(zhì)控醫(yī)師填寫。病案信息學(xué)住院病案管理第21頁病案質(zhì)量：由各科指定質(zhì)控醫(yī)師按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中“病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)”檢驗后判定填寫并署名。手術(shù)、操作編碼：指ICD－9－CM3編碼。手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包含診療及治療性操作）名稱。麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。麻醉醫(yī)師：由填寫“住院病案首頁”醫(yī)師代填，以“麻醉統(tǒng)計”單為依據(jù)。切口類別和愈合等級：在斜線左側(cè)填寫切口類別，以羅馬字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示；斜線右側(cè)填寫愈合級別，用甲、乙、丙表示。病案信息學(xué)住院病案管理第22頁Ⅰ類切口：指無菌切口，即非創(chuàng)傷性、無感染切口。手術(shù)遵照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部手術(shù)切口。Ⅱ類切口：指有可能被污染手術(shù)切口。如進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并無內(nèi)容物溢出手術(shù)切口，一些皮膚不易徹底滅菌切口（陰囊、會陰部手術(shù)等）以及重新切開未愈合切口。Ⅲ類切口：指污染切口，即鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物切口，包含新鮮開放性創(chuàng)傷切口、有顯著內(nèi)容物溢出消化道手術(shù)切口、與口腔通連手術(shù)切口（如唇裂、腭裂手術(shù)等）。病案信息學(xué)住院病案管理第23頁在判定切口類別有困難時，普通宜定下一類，如不能確定為“Ⅰ”類者可定為“Ⅱ”類。甲級愈合：指一期愈合，表示愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)早期愈合。乙級愈合：指二期愈合，表示愈合欠佳，愈合含有缺點(diǎn)，但切口未化膿，如縫線感染、紅腫、硬結(jié)、血腫、積液、切口邊緣皮膚壞死和切口裂開等。丙級愈合：指三級愈合，表示切口化膿，并因化膿需敞開切口或切開引流。病案信息學(xué)住院病案管理第24頁術(shù)前診療和術(shù)后診療：指手術(shù)前、后診療，以“手術(shù)統(tǒng)計”為依據(jù)。特殊檢驗號：包含X線、CT、MRI和DSA檢驗號四項。隨診：指需要隨診病例，由醫(yī)師依據(jù)情況確定并填寫隨診時限。如需隨訪3個月，則在“月”前空白處填“3”，日、年前空白處劃“－”。討教病例：指有教學(xué)意義病案，由病案室病案管理人員作特殊索引，方便醫(yī)師查找使用。住院費(fèi)用總計：凡可由計算機(jī)提供住院費(fèi)用清單，首頁中可不填寫，但要在住院費(fèi)用總計（元）后空項中標(biāo)明“計算機(jī)提供”字樣；如不能由計算機(jī)提供住院費(fèi)用清單須由?。ǔ觯┰禾庁攧?wù)人員在患者出院結(jié)帳時將費(fèi)用總數(shù)和分項數(shù)字填寫在對應(yīng)欄目內(nèi)。病案信息學(xué)住院病案管理第25頁住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計病案信息是醫(yī)療統(tǒng)計最可靠原始數(shù)據(jù)，醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)基本數(shù)據(jù)皆可從病案內(nèi)獲取。住院統(tǒng)計慣用指標(biāo)包含：住院病人動態(tài)統(tǒng)計、治療效果統(tǒng)計、病床使用率、診療符合情況統(tǒng)計、危重病毒搶救統(tǒng)計、疾病和手術(shù)分類統(tǒng)計、嬰兒出生情況統(tǒng)計、醫(yī)院感染統(tǒng)計等。住院病人信息采集是醫(yī)院統(tǒng)計主要組成部分，住院病人信息采集與醫(yī)院統(tǒng)計是一條流水線上兩個步驟，信息采集在前，醫(yī)院統(tǒng)計在后。病案信息學(xué)住院病案管理第26頁住院病人信息采集工作質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存基礎(chǔ)，病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量主要組成部分。因而，住院病人信息采集是形成住院病案關(guān)鍵，它對病案內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控作管理和管理含有舉足輕重作用，屬于步驟質(zhì)量管理范圍。對于保留病案最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（1）應(yīng)是能夠清楚識別某人病案。（2）能夠做到對所取得信息以及所屬相關(guān)內(nèi)容有確切、簡明、扼要統(tǒng)計。病案信息學(xué)住院病案管理第27頁（3）病案中全部列出內(nèi)容、項目都要有署名和日期，交能明確是哪類人員所做統(tǒng)計。（4）每次和病人接觸都應(yīng)有統(tǒng)計。（5）應(yīng)能滿足以下5個方面需要：a)全部統(tǒng)計內(nèi)容均能反應(yīng)出連續(xù)治療情況，有充分依據(jù)證實(shí)診療和治療正確性。b)有足夠資料、數(shù)據(jù)供科研使用。