垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座

第九章垂直斜視濱州醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院眼科柴建生垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁第一節(jié)概述垂直斜視在眼肌疾患中其診療和治療較復(fù)雜，含有一定挑戰(zhàn)性。大多數(shù)垂直斜視是非共同性，常伴有一個(gè)或多個(gè)垂直旋轉(zhuǎn)肌肉麻痹或功效亢進(jìn)。臨床常見垂直斜視包含上斜肌麻痹、下斜肌功效亢進(jìn)、上斜肌功效亢進(jìn)、分離性垂直斜視、上斜肌腱鞘綜合征、雙上轉(zhuǎn)肌麻痹、眶壁骨折。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁第二節(jié)上斜肌麻痹上斜肌麻痹（SOP）是旋轉(zhuǎn)性垂直斜視最常見病因，眼性斜頸代表性疾病，也是麻痹性斜視最常見病因。分類：可分為先天性或后天性，單側(cè)性或雙側(cè)性，以先天性上斜肌麻痹最為常見，多合并水平斜視，多為雙側(cè)性。病因：先天性上斜肌麻痹先天發(fā)育異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)核與核上聯(lián)絡(luò)異常垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁支配眼外肌神經(jīng)干發(fā)育異常眼外肌與筋膜發(fā)育異常分娩時(shí)外傷生后早期疾病后天性上斜肌麻痹：外傷引發(fā)滑車神經(jīng)麻痹是其主要原因垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁臨床特征及診療：先天性上斜肌麻痹

代償頭位：是該病最主要體征和就診原因。表現(xiàn)為頭歪向健側(cè)或低位眼側(cè)，下頜內(nèi)收，面向健眼側(cè)轉(zhuǎn)，目標(biāo)是為了消除或減小復(fù)像距離。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁眼位：輕度單側(cè)上斜肌麻痹時(shí)，第一眼位可無顯著上斜，當(dāng)患眼內(nèi)轉(zhuǎn)或內(nèi)上轉(zhuǎn)時(shí)，直接拮抗劑表現(xiàn)出功效過強(qiáng)而使內(nèi)轉(zhuǎn)眼位向內(nèi)上偏斜顯著。較重單側(cè)上斜肌麻痹，第一眼位可有垂直斜度，頭正位時(shí)如檢驗(yàn)作注視眼，患側(cè)則顯著高位；假如眼外肌有繼發(fā)性改變而取得共同性或交替性斜視時(shí)，患眼可作注視眼，此時(shí)咋健側(cè)低位。眼球運(yùn)動(dòng)：患眼向鼻下方轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)上斜肌功效不足，向鼻上方轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)則繼發(fā)下斜肌功效過強(qiáng)。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁Bielschowsky歪頭試驗(yàn)：單側(cè)上斜肌麻痹當(dāng)頭向麻痹眼側(cè)傾斜時(shí)，高位眼位置更升高，其垂直斜視及復(fù)視均增強(qiáng)，將頭歪向低位眼側(cè)時(shí)其垂直斜視及復(fù)視均減輕或消失。雙側(cè)上斜肌麻痹時(shí)，向左右兩側(cè)傾轉(zhuǎn)頭位，會(huì)出現(xiàn)傾轉(zhuǎn)側(cè)眼位交替上斜視V征：上斜肌功效不足時(shí)，向下方注視時(shí)外轉(zhuǎn)作用減小，雙眼由下方向上移動(dòng)時(shí)，外轉(zhuǎn)增加，呈V型斜視改變，水平斜視展現(xiàn)非共同性表現(xiàn)。復(fù)視：代償頭位不在起作用，代償范圍較小，外頭角度不夠恰當(dāng)初即會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，常主訴突然發(fā)覺復(fù)視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁旋轉(zhuǎn)斜視：通常無主觀旋轉(zhuǎn)斜視，經(jīng)過炎帝攝影可發(fā)覺第一眼位存在外旋轉(zhuǎn)斜視，雙側(cè)上斜肌麻痹時(shí)外轉(zhuǎn)斜視普通＞10°。視功效：若無顯著屈光不正，雙眼視力普通正常或相等，于代償頭位時(shí)可有立體視功效。但若一眼經(jīng)常處于上斜位，則易發(fā)生單眼抑制或弱視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁后天性上斜肌麻痹混同視或復(fù)視：為后天性上斜肌麻痹主要就診原因。多因垂直旋轉(zhuǎn)性混同視或復(fù)視而就診，以向下注視時(shí)顯著，而且在向非麻痹眼側(cè)注視或頭傾向患眼側(cè)時(shí)加重。代償頭位：經(jīng)典代償頭位為頭向麻痹較輕眼側(cè)或健眼側(cè)傾斜，面向健眼側(cè)轉(zhuǎn)，下頦內(nèi)收，以避開下方視野視物。眼位：后天性上斜肌麻痹多表現(xiàn)為雙側(cè)性，所以第一眼位可發(fā)覺雙眼分別注視時(shí)呈交替性上斜視，垂直斜視度數(shù)可不對(duì)稱。旋轉(zhuǎn)性斜視：經(jīng)過雙Maddox桿主觀檢驗(yàn)或眼底攝影客觀檢驗(yàn)可發(fā)覺較顯著外旋轉(zhuǎn)斜視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁眼球運(yùn)動(dòng)：表現(xiàn)為上斜肌功效不足，雙眼運(yùn)動(dòng)時(shí)患眼向鼻下運(yùn)動(dòng)落后，可伴有或不伴有拮抗劑功效亢進(jìn)。Bielschowsky試驗(yàn)：雙側(cè)Bielschowsky頭位傾斜試驗(yàn)陽性。V征：多數(shù)患者存在V型斜視，常見是內(nèi)斜V征。判別診療分離性垂直斜視（DVD）原發(fā)性下斜肌功效亢進(jìn)垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁治療非手術(shù)治療：先天性上斜肌麻痹以手術(shù)治療為主。后天性上斜肌麻痹早期可考慮病因治療，以及擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等藥品對(duì)癥治療。也能夠考慮三棱鏡幫助克服癥狀。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證包含存在顯著代償頭位、垂直斜視及復(fù)視者。手術(shù)設(shè)計(jì)以恢復(fù)第一眼位和下方視野雙眼單視功效為目標(biāo)。手術(shù)方式下斜肌手術(shù)對(duì)側(cè)下直肌后徙術(shù)垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁上斜肌折疊術(shù)同側(cè)上直肌后徙術(shù)Harada-Ito術(shù)垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁第三節(jié)下斜肌功效亢進(jìn)分類：可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。當(dāng)不伴有同側(cè)上斜肌麻痹表現(xiàn)時(shí)，稱為原發(fā)性下斜肌功效亢進(jìn)；伴有直接拮抗肌上斜肌麻痹時(shí)，稱為繼發(fā)性下斜肌功效亢進(jìn)。病因：原發(fā)性病因尚不完全清楚，機(jī)械、神經(jīng)支配或者二者并存異常時(shí)可能病因。繼發(fā)性下斜肌功效亢進(jìn)時(shí)因?yàn)槠渲苯愚卓箘┥闲奔〔煌耆楸曰蛲耆楸远^發(fā)改變。臨床特征：當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)下斜肌肌肉行走方向與視軸趨于吻合，下斜肌上轉(zhuǎn)作用增強(qiáng)，故下斜肌功效亢進(jìn)者內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)眼位上轉(zhuǎn)，內(nèi)上方注視更為顯著。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁若為雙側(cè)下斜肌功效亢進(jìn)，在向左右側(cè)方注視時(shí)，可交替性上斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)眼為高位眼。雙側(cè)下斜肌功效亢進(jìn)不對(duì)稱時(shí)，第一眼位表現(xiàn)為垂直斜視。原發(fā)性下斜肌功效亢進(jìn)程度普通較輕。常與水平斜視同時(shí)存在，上方注視時(shí)外轉(zhuǎn)作用增強(qiáng)，可表現(xiàn)出水平斜視非共同性，呈V型斜視。繼發(fā)性下斜肌功效亢進(jìn)，可表現(xiàn)為患眼上斜肌功效亢進(jìn)。第一眼位垂直斜視時(shí)，可有代償頭位。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁治療：輕度原發(fā)性雙眼下斜肌功效亢進(jìn)，僅在上方兩個(gè)第三眼位輕度垂直斜視，不影響第一眼位和下方視野雙眼但視功效，不需手術(shù)。下斜肌功效亢進(jìn)第一眼位或側(cè)向注視時(shí)垂直斜視影響融合，或V型斜視影響向上注視融合，或影響向下注視融合時(shí)，可行下斜肌減弱術(shù)。伴有水平斜視時(shí)，需手術(shù)矯正水平斜視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁第四節(jié)上斜肌功效亢進(jìn)上斜肌功效亢進(jìn)幾乎都是原發(fā)。臨床特點(diǎn)：眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)可伴下轉(zhuǎn)，尤其是內(nèi)下轉(zhuǎn)時(shí)顯著。單側(cè)或不對(duì)稱性雙側(cè)上斜肌功效看近患者，原在位可存在垂直斜視。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁常伴發(fā)水平斜視，尤其是外斜視。普通無主觀旋轉(zhuǎn)斜視，眼底攝影時(shí)可發(fā)覺客觀內(nèi)旋轉(zhuǎn)斜視?？捎写鷥旑^位，頭向低位眼側(cè)傾斜、頦內(nèi)收。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁治療雙側(cè)上斜肌功效亢進(jìn)者，伴有A型斜視、內(nèi)旋轉(zhuǎn)斜視、應(yīng)該對(duì)稱性減弱雙眼上斜肌。合并DVD、垂直斜視者可行上直肌后徙或聯(lián)合后固定術(shù)。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁第五節(jié)分離性垂直性斜視分離性垂直性斜視（DVD）：是一個(gè)與眼球運(yùn)動(dòng)Hering神經(jīng)支配法則相矛盾眼球垂直運(yùn)動(dòng)異常，雙眼運(yùn)動(dòng)呈分離狀態(tài)，雙眼交替遮蓋時(shí)，被遮蓋眼交替上斜視，常合并隱形眼球震顫或其它類型斜視。病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。臨床特征及診療：眼位及眼球運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)斜視眼球震顫Bielschowsky現(xiàn)象垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁頭圍側(cè)轉(zhuǎn)后向一側(cè)注視，遮蓋外轉(zhuǎn)眼以內(nèi)轉(zhuǎn)眼注視時(shí)，外轉(zhuǎn)眼呈上轉(zhuǎn)位。頭位異常斜肌功效合并其它類型斜視Helveston綜合征視功效垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁檢驗(yàn)視力檢驗(yàn)DVD斜視度數(shù)測(cè)量三棱鏡遮蓋法復(fù)像檢驗(yàn)同視機(jī)檢驗(yàn)法凹透鏡法判別診療：與下斜肌功效亢進(jìn)相判別垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁治療非手術(shù)治療：不愿手術(shù)患者，可保守療法改進(jìn)上斜，如光學(xué)或藥品壓抑療法。手術(shù)治療：各家意見不一。雙眼DVD普通主張同期手術(shù)；合并其它斜視者，可同期或分期矯正；如存在斜肌原因，應(yīng)先行斜肌手術(shù)。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁第六節(jié)上斜肌腱鞘綜合征上斜肌腱鞘綜合征：又稱Brown綜合征，指因?yàn)橄忍旎蚝筇煸颍拗屏搜矍蛏限D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)不能上轉(zhuǎn)，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)被動(dòng)牽拉眼球向上有阻力眼球運(yùn)動(dòng)異常。病因與發(fā)病機(jī)制：多傾向于認(rèn)為上斜肌肌腱或腱鞘擔(dān)心，使眼球上轉(zhuǎn)功效受限。肌腱或腱鞘異常矛盾性神經(jīng)支配手術(shù)所致醫(yī)源性Brown綜合征垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁分類先天性上斜肌腱鞘綜合征是指先天性上斜肌腱鞘短而擔(dān)心，以及肌腱肥厚，限制了上斜肌肌腱正?；顒?dòng)。后天性上斜肌腱鞘綜合征是指繼發(fā)于外傷、手術(shù)或炎癥所致上斜肌腱鞘和肌腱過分增厚或粘連。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁臨床特征及診療眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)常呈下轉(zhuǎn)位，眼球處于第一眼位及外轉(zhuǎn)位時(shí)，上轉(zhuǎn)正?；蚩拷！５谝谎畚豢蔀檎换蚧佳巯滦币?。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性。少數(shù)患者伴有同側(cè)上斜肌功效亢進(jìn)。向上注視時(shí)V型外斜?？捎挟惓ｎ^位。多幼年發(fā)病。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁臨床分級(jí)輕度：原在位無垂直斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)眼球下轉(zhuǎn)不顯著重度：原在位無垂直斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)可伴有眼球下轉(zhuǎn)重度：原在位有垂直斜視，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)伴眼球下轉(zhuǎn)，并常伴下頜上舉代償頭位。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁判別診療下斜肌麻痹爆裂性眶底骨折雙上轉(zhuǎn)肌麻痹先天性眼外肌廣泛纖維化Graves眼病垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁治療非手術(shù)治療：輕、中度患者，如第一眼位正位，并有雙眼單視功效，無顯著代償頭位，則無需手術(shù)；后天性患者不應(yīng)急于手術(shù)矯正，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。手術(shù)治療：重度Brown綜合征患者，第一眼位時(shí)存在垂直斜視，或有顯著代償頭位?，F(xiàn)多主張上斜肌完全斷腱術(shù)或上斜肌肌腱部分切除術(shù)。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁定義：指同一眼上直肌和下斜肌共同麻痹，也稱單眼上轉(zhuǎn)不足。病因：先天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹病變是核上性，可能與母體懷孕時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)核收到損害相關(guān)；后天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹可能因甲狀腺功效不全或外傷性眶底骨折、顱腦腫瘤、炎癥等造成動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所致。臨床特征：眼位眼球運(yùn)動(dòng)雙眼視功效代償頭位第七節(jié)雙上轉(zhuǎn)肌麻痹垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁上瞼下垂?fàn)坷囼?yàn)Bell征下瞼改變以手術(shù)治療為主垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁第八節(jié)眶壁骨折定義：是指在眼眶眼部遭受暴力，使眶壓急劇增高，引發(fā)眼眶較薄骨壁骨折，而堅(jiān)實(shí)眶緣保持完整，又稱爆裂性眼眶骨折?？砂橛锌魞?nèi)容、眼外肌嵌頓，引發(fā)斜視和復(fù)視、眼球內(nèi)陷和眼球運(yùn)動(dòng)受限。病因和發(fā)病機(jī)制：與眶內(nèi)流體壓力突然增高相關(guān)。眶內(nèi)側(cè)壁和眶下壁最薄，是爆裂性眼眶骨折好發(fā)部位。垂直斜視醫(yī)學(xué)宣教