高血壓用藥指導建議專家講座

高血壓用藥指導主講人：郜紅燕高血壓用藥指導建議專家講座第1頁案例請為患者推薦用藥并給予用藥指導？患者，男，56歲，退休干部。既往有高血壓病史10余年，偶有頭痛、頭暈、心慌，一直在服用降壓藥，現(xiàn)藥用完，到藥店購藥。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第2頁高血壓病用藥指導1.了解高血壓病分期、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，熟悉其診療標準2.熟悉高血壓病治療標準3.掌握高血壓病用藥選擇和合理用藥指導學習目標lcf高血壓用藥指導建議專家講座第3頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第4頁高血壓病定義血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有各種心血管危險原因綜合征，簡稱為高血壓。新定義高血壓是一個有許多病因引發(fā)處于不停進展狀態(tài)心血管綜合征，可造成心臟和血管功效和結(jié)構(gòu)改變新定義把高血壓從單純血壓讀數(shù)擴大到了包含總心血管危險原因lcf高血壓用藥指導建議專家講座第5頁教學內(nèi)容一．分類和分級二．臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥三．治療四．慣用制劑與使用方法五．用藥注意事項六．非藥品治療lcf高血壓用藥指導建議專家講座第6頁概述高血壓在我國是最常見心血管疾病，也是威脅人類健康頭號殺手。高血壓發(fā)病隱蔽，它在不知不覺中升高，病程遲緩發(fā)展，卻又沒有感覺。高血壓患者最終主要死于并發(fā)癥，人們往往只看到腦卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、腎衰竭等死因，而看不到高血壓本身危害。大量資料表面，血壓越高，“靶器官”損害發(fā)病率越高?！鞍衅鞴佟笔侵改撤N疾病長久發(fā)展所能損害到一些器官，高血壓靶器官主要包含心臟、大腦、腎臟以及大血管。10月8日全國高血壓病防治日lcf高血壓用藥指導建議專家講座第7頁7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性累計中國人群不一樣年紀高血壓患病率年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病匯報lcf高血壓用藥指導建議專家講座第8頁當前我國高血壓患者存在“三低”“三高”特點“三高”：

患病率高（每5個成年人中就有1個患高血壓，全國高血壓患者約2億人）

病死率高（居心血管死亡首位每年約120萬人死于高血壓引發(fā)并發(fā)癥）

殘疾率高（我國每年有高血壓引發(fā)腦卒中約150萬人，其中約40%不一樣程度致殘）“三低”：

知曉率低（僅占30.2%）

治療率低（僅占24.7%）

達標率低（僅在6.1%左右）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第9頁中國大陸人群高血壓控制率(年抽樣調(diào)查資料)ReynoldsK,etal.JHypertens;21:1273百分比(%)北部地域南部地域農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0lcf高血壓用藥指導建議專家講座第10頁中國臺灣地域人群高血壓控制率

(年抽樣調(diào)查資料)知曉率治療率控制率59%79%47%64%21%29%百分比(%)lcf高血壓用藥指導建議專家講座第11頁高血壓對人體危害lcf高血壓用藥指導建議專家講座第12頁分類當前按病因不一樣，高血壓被分為：原發(fā)性高血壓（即高血壓病占90%~95%）繼發(fā)性高血壓（即高血壓癥）在臨床診療中，必須除外各種疾病引發(fā)繼發(fā)性高血壓，才能確診為原發(fā)性高血壓。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第13頁類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（“輕度”）2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89

≥9090～99100～109≥110＜90中國高血壓防治指南修訂版血壓水平定義和分類分期和分級休息后可恢復正常血壓無心、腦、腎并發(fā)癥休息不能恢復正常，并有以下一項者：有左心室肥大征象有顱底動脈變窄有蛋白尿或血漿肌酐濃度升高有以下一項者：有腦血管意外或高血壓腦病有左心衰有腎衰有眼底出血或滲出lcf高血壓用藥指導建議專家講座第14頁進行高血壓分級應注意不論收縮壓還是舒張壓，只要其中有一項到達標準即可診療為高血壓?；颊呤湛s壓與舒張壓居于不一樣級別是，應按二者中較高級別分類?；颊呒韧懈哐獕菏罚斍耙逊垢哐獕核?，血壓雖已低于140/90mmHg,亦應診療為位高血壓；單純性收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第15頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第16頁病因遺傳原因：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

，父母有高血壓，其兒女發(fā)病率可達46%以上，約60%高血壓病人可問詢有高血壓家族史。環(huán)境原因：飲食喜食高脂肪食物及攝鹽較多易感人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生相關(guān)；吸煙及酒精攝入過多人群lcf高血壓用藥指導建議專家講座第17頁病因精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神擔心職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其它原因體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第18頁發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進皮層下神經(jīng)中樞功效改變神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因lcf高血壓用藥指導建議專家講座第19頁腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為防止組織過分灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓lcf高血壓用藥指導建議專家講座第20頁腎素－血管擔心素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管擔心素原血管擔心素Ⅰ腎素血管擔心素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)lcf高血壓用藥指導建議專家講座第21頁細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓lcf高血壓用藥指導建議專家講座第22頁胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓lcf高血壓用藥指導建議專家講座第23頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第24頁癥狀:大多起病遲緩、漸進，普通缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平相關(guān)可出現(xiàn)視力含糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)覺體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等原因有較大波動聽診時可有：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音臨床表現(xiàn)lcf高血壓用藥指導建議專家講座第25頁并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭腦:短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成腎:腎血管病，腎小動脈硬化，腎功效衰竭（加重高血壓）動脈:動脈阻塞性病變，主動脈夾層（對應靶器官損害表現(xiàn)）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第26頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第27頁并發(fā)癥-高血壓危象誘發(fā)原因（擔心、嚴寒、停服藥、嗜鉻細胞瘤）

小動脈痙攣，血壓急劇上升

臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力含糊、心悸、氣急等嚴重癥狀lcf高血壓用藥指導建議專家講座第28頁并發(fā)癥-高血壓腦病血壓過高突破腦血流調(diào)整范圍腦組織過分灌注、腦水腫頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、精神錯亂、昏迷lcf高血壓用藥指導建議專家講座第29頁并發(fā)癥——動脈粥樣硬化

因為高血壓影響，血液中膽固醇和其它碎片輕易沉積在動脈壁上，造成動脈粥樣硬化同時因為高血壓造成血管平滑肌增殖也能夠使管壁增厚，血管狹窄lcf高血壓用藥指導建議專家講座第30頁并發(fā)癥——心肌肥厚、心衰

人體長久血壓增高，左心室逐步發(fā)生肥厚心肌肥厚引發(fā)和加重心肌缺血，心絞痛、心肌梗塞、心律失常因為長久過高負荷，心臟失代償；或者長久缺血缺氧，久而久之就會發(fā)生心力衰竭，這能夠造成患者死亡高血壓病是引發(fā)冠心病主要危險原因之一lcf高血壓用藥指導建議專家講座第31頁并發(fā)癥——腦溢血、梗死

微小動脈瘤形成、破裂、出血——腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死lcf高血壓用藥指導建議專家講座第32頁并發(fā)癥——腎衰腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第33頁并發(fā)癥——眼底出血

視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第34頁試驗室檢驗常規(guī)檢驗尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功效、血尿酸和心電圖,有條件能夠行眼底檢驗、超聲心動圖特殊檢驗24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功效測定、血漿腎素活性等

（發(fā)覺相關(guān)危險原因、評定靶器官損害程度）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第35頁診療：診療依據(jù)：平靜休息、坐位、非降壓藥品狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定血壓平均值高于正常。判別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級危險分層依據(jù)：血壓升高水平；其它心血管病危險原因；靶器官損害情況；并發(fā)癥lcf高血壓用藥指導建議專家講座第36頁最少平靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，上臂與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準水銀柱式血壓計和大小適當袖帶測量時快速充氣，以恒定速率遲緩放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）普通取2次血壓讀數(shù)平均值統(tǒng)計診療：診所測量規(guī)范lcf高血壓用藥指導建議專家講座第37頁診療：注意事項

收縮壓與舒張壓水平屬不一樣級別時，依據(jù)高級別來診療；用藥后血壓達標，仍應診療為高血壓??；高血壓診療需二次以上測量；應排除“診所”或“白大衣”性高血壓；判別原發(fā)性還是繼發(fā)性原發(fā)性高血壓需做相關(guān)檢驗，評定靶器官損害和相關(guān)危險原因，以進行高血壓分級和危險分層lcf高血壓用藥指導建議專家講座第38頁收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 <120和<80 正常高值 120-139或80-89 高血壓1級(輕度)140-159或90-992級(中度)160-179或100-1093級(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90血壓分級lcf高血壓用藥指導建議專家講座第39頁判別診療：與繼發(fā)性高血壓判別腎性高血壓：腎實質(zhì)性，腎血管性；內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功效亢進、垂體性心血管?。褐鲃用}縮窄顱腦病變?nèi)焉锔哐獕豪^發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由一些確定疾病或病因引發(fā)血壓升高。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第40頁常見繼發(fā)性高血壓特點腎實質(zhì)病變：病史、腎功效損害、尿檢驗改變腎動脈狹窄：血管雜音嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動過速、蒼白、出汗等原發(fā)性醛固酮增多癥：肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿、低血鉀庫欣綜合癥：滿月臉、水牛背、向心性肥胖主動脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音lcf高血壓用藥指導建議專家講座第41頁其它危險原因和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其它危險原因低危中危高危1～2個危險原因中危中危極高危3個以上危險原因，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準用于分層危險原因：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年紀女性<65歲，男性<55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變lcf高血壓用藥指導建議專家講座第42頁高血壓患者心血管風險分層血壓(mm/Hg)其它風險原因，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風險原因平均風險平均風險低危中危高危1-2個風險原因低危低危中危中危極高危3個或更多風險原因，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已經(jīng)有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害

歐洲高血壓指南lcf高血壓用藥指導建議專家講座第43頁《洪昭光談心血管病防治》年10月第一版38頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第44頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第45頁治療lcf高血壓用藥指導建議專家講座第46頁高血壓治療基本標準高血壓是一個以動脈血壓連續(xù)升高為特征進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險原因、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱撬幤泛退幤穬煞N方法，大多數(shù)患者需長久、甚至終生堅持治療。定時測量血壓；規(guī)范治療，改進治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長久平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”概念中國高血壓防治指南修訂版lcf高血壓用藥指導建議專家講座第47頁高血壓治療策略轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓降壓藥品，使血壓到達治療目標在非藥品治療基礎上，使用指南推薦起始與維持抗高血壓藥品高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南修訂版lcf高血壓用藥指導建議專家講座第48頁標準目標：對檢出高血壓患者，在非藥品治療基礎上，使用本指南推薦起始與維持抗高血壓藥品，尤其是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓降壓藥品，使血壓到達治療目標，同時，控制其它可逆性危險原因，并對檢出亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：對檢出高血壓患者，在非藥品治療基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核同意任何安全有效抗高血壓藥品，包含短效藥品每日2-3次使用，使血壓到達治療目標，同時，盡可能控制其它可逆性危險原因，并對檢出亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。高血壓治療目標依據(jù)我國國情，設定標準與基本兩個治療目標lcf高血壓用藥指導建議專家講座第49頁高血壓治療目標長久、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官損害降低心、腦血管疾病發(fā)病和死亡改進生活質(zhì)量高血壓治療四大目標

lcf高血壓用藥指導建議專家講座第50頁治療目標1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改進和提升生活質(zhì)量；3.預防靶器官損害，降低和預防并發(fā)癥；4.降低腦血管意外及心肌梗死；5.延長病人生命、降低死亡率，提升生存率。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第51頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第52頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第53頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第54頁血壓目標針對不一樣人群，細化降壓目標值指南指南普通高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者血壓水平還能夠深入降低；舒張壓低于60mmHg冠心病患者，應在親密監(jiān)測血壓情況下逐步實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡總體危險lcf高血壓用藥指導建議專家講座第55頁血壓目標<140/90mmHg普通患者（低、中危）；<130/80(DM)高危患者：糖尿病、腎病腎功效不全、已經(jīng)有心血管疾?。ü谛牟。├夏闟BP難于降至140，可適當靈活些(尤低危者)，老年收縮壓可降至150mmHg以下年歐洲心臟病學會(ESC)-歐洲高血壓學會(ESH)推薦目標血壓lcf高血壓用藥指導建議專家講座第56頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第57頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第58頁控制體重lcf高血壓用藥指導建議專家講座第59頁防治高血壓宣傳教育知識關(guān)鍵點，中國疾病預防控制中心年1月16日（）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第60頁防治高血壓宣傳教育知識關(guān)鍵點，中國疾病預防控制中心年1月16日（）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第61頁CCEP項目：《高膽固醇與冠心病防治知識手冊》lcf高血壓用藥指導建議專家講座第62頁CCEP項目：《高膽固醇與冠心病防治知識手冊》脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學會營養(yǎng)與保健食品分會（）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第63頁《洪昭光談心血管病防治》年10月第一版49頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第64頁《洪昭光談心血管病防治》年10月第一版52頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第65頁防治高血壓宣傳教育知識關(guān)鍵點，中國疾病預防控制中心年1月16日（）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第66頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第67頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第68頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第69頁詹姆斯·里帕《心臟健康之路》年3月第一版101頁防治高血壓宣傳教育知識關(guān)鍵點，中國疾病預防控制中心年1月16日（）lcf高血壓用藥指導建議專家講座第70頁《洪昭光談心血管病防治》年10月第一版67頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第71頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第72頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第73頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第74頁降壓藥品應用基本標準小劑量應用長期有效制劑聯(lián)適用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應依據(jù)患者詳細情況和耐受性及個人意愿或長久承受能力，選擇適合患者降壓藥品小劑量開始，依據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有連續(xù)24h降壓作用長期有效藥品，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓用藥標準lcf高血壓用藥指導建議專家講座第75頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第76頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第77頁郭冀珍，介紹慣用降壓藥聯(lián)適用藥組合（

）郭冀珍，從ASCOT研究看循證醫(yī)學指導降壓聯(lián)適用藥方案（)lcf高血壓用藥指導建議專家講座第78頁ESH/ESC降壓聯(lián)適用藥推薦首選聯(lián)合?

Guidelinesforthemanagementofhypertension

?JHypertens;25:1105–87利尿劑（DIU）血管擔心素受體拮抗劑

(ARB)

鈣通道阻滯劑(CCB)血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)β-阻滯劑（BB）α-阻滯劑其它可能聯(lián)合糖尿病禁用lcf高血壓用藥指導建議專家講座第79頁聯(lián)合治療越來越多證據(jù)表明…..聯(lián)合應用兩種或以上降壓藥品能夠有效控制血壓；兩種藥品聯(lián)合應用方案：DIU+ACEIDIU+ARBDIU+CCBACEI/ARB+CCB…β-阻滯劑和利尿劑聯(lián)合應用可能加重糖尿病，所以在易感患者中應防止應用。

文件lcf高血壓用藥指導建議專家講座第80頁抗高血壓藥品聯(lián)合治療大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)適用藥使血壓達標降壓治療應逐步開始，在數(shù)周內(nèi)逐步到達目標血壓以低劑量單一藥品或低劑量兩種藥品適用開始治療均是合理以低劑量聯(lián)適用藥開始治療而血壓不能控制，可用大劑量聯(lián)適用藥或加用小劑量第三種藥品推薦使用天天服用一次長期有效藥品或療效連續(xù)二十四小時制劑lcf高血壓用藥指導建議專家講座第81頁

治療策略開啟高血壓治療條件

年高血壓指南檢驗病人、危險評定，進行臨床判斷

低危

觀察數(shù)月，再決定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險原因數(shù)周由醫(yī)生決定何時開始藥品治療高危、很高危

馬上藥品治療

全部患者均全程進行生活方式治療lcf高血壓用藥指導建議專家講座第82頁高血壓藥品治療新概念有效治療終生治療保護靶器官平穩(wěn)降壓聯(lián)適用藥lcf高血壓用藥指導建議專家講座第83頁降壓治療實施過程1.對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）2.全部患者都應采取非藥品治療辦法3.制訂降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標值很高危、高?；颊撸洪_始藥品治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，假如血壓依然升高開始藥品治療低危：隨訪監(jiān)測6-12個月，假如血壓依然升高開始藥品治療4.治療隨訪，調(diào)整改療方案lcf高血壓用藥指導建議專家講座第84頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第85頁高血壓治療藥品選擇治療對象是否存在心血管病危險原因。治療對象是否已經(jīng)有靶器官損害，心血管疾?。ㄓ绕涫枪谛牟。?、腎病、糖尿病表現(xiàn)。治療對象是否合并有受降壓藥影響其它疾病。與治療合并疾病所使用藥品之間有沒有可能發(fā)生相互作用；選取藥品是否已經(jīng)有降低心血管病發(fā)病率與死亡率證據(jù)及其力度；所在地域降壓藥品品種供給與價格情況及治療對象支付能力。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第86頁一線抗高血壓藥品利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑血管擔心素II受體拮抗劑α1-阻滯劑

固定劑量復方降壓制劑lcf高血壓用藥指導建議專家講座第87頁慣用降壓藥種類臨床選擇ARB&ACEI適應癥得到擴展分類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功效不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、ACEI引發(fā)咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功效不全、心力衰竭利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功效衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭lcf高血壓用藥指導建議專家講座第88頁1.利尿劑（DIU）機理：排鈉，降低細胞外液容量，降低血管阻力。能增強其它降壓藥品療效。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥品：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人；心衰伴高血壓等。袢利尿劑主要用于腎功不全時。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者，孕婦慎用；保鉀利尿劑不宜與ACEI適用、腎功不全者禁用。不良反應：主要是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝；保鉀利尿劑可引發(fā)高血鉀。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第89頁2.β受體阻滯劑（BB）機理：抑制中樞和周圍RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用β受體阻滯劑。代表藥品：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。適應證：各種程度高血壓，運動所誘發(fā)血壓急劇升高，合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失?；蛐牧λソ吒哐獕骸?/p>

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。不良反應：主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷lcf高血壓用藥指導建議專家講座第90頁3.鈣離子拮抗劑（CCB）機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管縮血管反應；減輕AⅡ和α受體縮血管效應。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥品：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應用非甾體抗炎藥品或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管??；妊娠。禁忌證：非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導阻滯。不良反應：短效制劑可引發(fā)心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫lcf高血壓用藥指導建議專家講座第91頁4.血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機理：抑制周圍和組織ACE，使血管擔心素Ⅱ生成降低；抑制激肽酶，使緩激肽降解降低。分類：巰基、羧基、磷?；?。代表藥品：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損高血壓患者含有相對很好療效。尤其適合用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超出3mg者慎用。不良反應：刺激性干咳和血管性水腫lcf高血壓用藥指導建議專家講座第92頁5.血管擔心素II受體拮抗劑（ARB）機理：阻滯血管擔心素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管擔心素Ⅱ水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。起效遲緩，持久而平穩(wěn)，6—8周達最大作用作用連續(xù)時間能到達24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能顯著增強療效代表藥品：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦。適應證、禁忌證：同血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引發(fā)干咳。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第93頁FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB

確診高血壓

血壓<160/100mmHg低?；颊?/p>

血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管擔心素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥品治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一個降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強調(diào)血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合lcf高血壓用藥指導建議專家講座第94頁聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化聯(lián)合治療方案推薦提出固定配比復方是治療新趨勢優(yōu)先推薦普通推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑lcf高血壓用藥指導建議專家講座第95頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第96頁lcf高血壓用藥指導建議專家講座第97頁特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥品老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。慣用5類降壓藥品均能夠選取。高血壓伴卒中<140/90mmHg慣用5種降壓藥品均能經(jīng)過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用。利尿劑及一些降壓藥品可能效果愈加好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主藥品進行治療。有研究提醒ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長久有效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病普通＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當需要聯(lián)適用藥時，也應該以其中之一為基礎。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，lcf高血壓用藥指導建議專家講座第98頁代謝綜合征我國代謝綜合征患病率伴隨年紀增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；另外，還存在顯著地域差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診療標準：我國成人代謝綜合征診療以下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診療。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第99頁特殊人群高血壓藥品治療鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平）利尿劑ACEI-阻滯劑一、老年高血壓二、妊娠高血壓不宜使用藥品可使用降壓藥：

ACEI，ARB拉貝洛爾利尿劑-阻滯劑-1受體阻滯劑直接血管擴張劑鈣拮抗劑lcf高血壓用藥指導建議專家講座第100頁特殊人群高血壓藥品治療三、高血壓合并腦血管?。裕┧摹⒐谛牟。焊哐獕汉喜⑿慕g痛β阻滯劑鈣拮抗劑(長期有效)心肌梗死后

ACEI

β阻滯劑鈣拮抗劑：（長期有效二氫吡啶等）利尿劑ACEI(ARB)lcf高血壓用藥指導建議專家講座第101頁特殊人群高血壓藥品治療五、高血壓合并心力衰竭治療六、高血壓合并糖尿病血壓應控制在130/80mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）鈣拮抗劑（長期有效）小劑量利尿劑β

-受體阻滯劑（二線）ACEI，ARB利尿劑必要時可加-阻滯劑如上述藥品無效，長期有效鈣拮抗劑，能夠小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片lcf高血壓用藥指導建議專家講座第102頁特殊人群高血壓藥品治療七、高血壓腎臟損害高血壓控制在130/80mmHgACEIARBACEI+鈣拮抗劑lcf高血壓用藥指導建議專家講座第103頁兒童與青少年高血壓診療：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇適當袖帶對于兒童血壓準確測量非常主要。提議實際測量中同時統(tǒng)計K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童經(jīng)過非藥品治療即可到達血壓控制目標。高血壓兒童假如合并下述1種及以上情況，則需要開始藥品治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官損害，糖尿病，非藥品治療6個月后無效者。兒童高血壓藥品治療標準是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選兒科抗高血壓藥品。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第104頁難治性高血壓定義：使用了3種以上適當劑量降壓藥品聯(lián)合治療，血壓仍未能到達目標血壓。常見原因：血壓測量錯誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥品干預降壓作用容量超負荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓lcf高血壓用藥指導建議專家講座第105頁常見高血壓急癥處理標準腦出血：當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg；腦梗死：普通不做降壓處理；急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg；急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最正確選擇，必要時應靜注袢利尿劑。lcf高血壓用藥指導建議專家講座第106頁慣用降壓藥制劑與使用方法氫氯噻嗪片：規(guī)格10mg，25mg?？诜咳?5-100mg，分1-2次服用，并按降壓效果調(diào)整劑量。鹽酸普萘洛爾片：規(guī)格10mg?？诜跏紕┝?0mg，每日3-4次，可單獨使用或與利尿藥適用。劑量應逐步增加，日最大劑量200mg。美托洛爾片：規(guī)格50mg，100mg。口服一次50-100mg，一日一次。卡托普利片：規(guī)格12.