腸功能障礙對腹腔感染所致SIRSMODS預(yù)后影響的臨床及基礎(chǔ)研究

腸功能障礙對腹腔感染所致SIRSMODS預(yù)后影響的臨床及基礎(chǔ)研究第1頁/共48頁第一部分

通里攻下法對腹腔感染所致SIRS/MODS的治療價值第2頁/共48頁研究背景多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴重?zé)齻案骨桓腥镜榷喾N外科危重病所導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征（MODS）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題，死亡率已高居心血管之后位居第二位。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）引起正常腸道保護機制破壞，腸道細菌和內(nèi)毒素易位，并誘生大量細胞因子、炎性介質(zhì)，激活補體、凝血纖溶系統(tǒng)的級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)放大，最終形成MODS。本項研究采用前瞻及對照方法，觀察腹腔感染所致的腸源性內(nèi)毒素血癥、SIRS及MODS的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其對預(yù)后影響，并觀察通里攻下法代表方劑大承氣顆粒對其治療作用。第3頁/共48頁

臨床資料全部病人選自2002-2005年天津市南開醫(yī)院外科，選取符合SIRS或MODS標準急腹癥患者45例，男25例，女20例，38-65歲，平均44.5歲。原發(fā)疾病包括急性胰腺炎，急性化膿性膽管炎、急性腸梗阻、急性闌尾炎穿孔腹膜炎等；分為西醫(yī)治療對照組（對照組）22例和大承氣顆粒+西醫(yī)治療組（治療組）23例。重癥急腹癥患者以APACHE-II≥8判定為重癥。第4頁/共48頁治療方法常規(guī)治療全部入選病人均給予常規(guī)西醫(yī)病因治療，包括早期復(fù)蘇、抗生素治療、液體及代謝平衡治療、器官支持治療，有手術(shù)指征者適時進行相應(yīng)手術(shù)干預(yù)。中藥治療①治療組加用大承氣湯顆粒劑（天津市南開醫(yī)院制劑室提供）10g（4袋）3次/日給病人服藥或經(jīng)胃管注入，連續(xù)給藥7天。②安慰劑組純西醫(yī)治療加用安慰劑（天津市南開醫(yī)院制劑室提供），安慰劑用法同治療組的大承氣沖劑。第5頁/共48頁觀察指標及檢測方法觀察入院時、治療后1、3、7日的體溫（每日最高體溫），外周血白細胞計數(shù)，血漿內(nèi)毒素，血清IL—6、TNFa水平。統(tǒng)計患者器官損害或衰竭數(shù)及病死率。第6頁/共48頁患者入院時以APACHE-II評分，兩組間無差異，經(jīng)治療后治療組病死率顯著低于對照組，P<0.01。第7頁/共48頁第8頁/共48頁全部病人治療過程中共發(fā)生器官功能障礙92個，肺是MODS時最容易出現(xiàn)損傷的器官，其它發(fā)生功能障礙較多的器官還包括胃腸道、肝等。肺功能障礙對照組發(fā)生12例，占54.5%，治療組發(fā)生6例，占26.1%，兩組相比較有顯著性差異，P<0.01，胃腸道功能功能不全在對照組發(fā)生10例，占45.5%，治療組發(fā)生6例，占26.1%，兩組比較有顯著性差異，P<0.05。對照組22例中發(fā)生器官功能障礙58個，平均每例發(fā)生器官功能障礙2.64個，治療組23例中發(fā)生器官功能障礙33個，平均每例發(fā)生器官功能障礙1.43個，兩組比較有顯著性差異，P<0.05。

第9頁/共48頁腹內(nèi)感染組患者入院時均有體溫及白細胞的升高。兩組體溫與白細胞計數(shù)入院時無顯著性差異，治療后治療組有顯著改善，治療后第1天和第3天分別與對照組有顯著性差異，治療組第3天與第7天體溫及白細胞計數(shù)下降速率較對照組顯著加快。第10頁/共48頁兩組血清內(nèi)毒素水平入院時較正常人群均有顯著升高，且在治療后仍維持較高水平，治療后兩組均有下降，但治療組下降速率顯著快于對照組，第十天時已達到正常水平。第11頁/共48頁第12頁/共48頁大承氣顆粒對器官損傷及病死率的影響

本組病人治療過程中共發(fā)生器官功能障礙92個，肺是MODS時最容易出現(xiàn)損傷的器官，其次為胃腸道、肝等，這與我們以往觀察結(jié)果一致。臨床治療中觀察到，患者隨著大便通暢，胃腸道功能恢復(fù)，肺功能障礙發(fā)生率顯著降低。平均每例器官功能障礙發(fā)生率對照組2.64個，治療組1.43個，兩組相比較有顯著性差異。說明大承氣顆粒對SIRS/MODS患者器官有保護作用，減少器官功能障礙發(fā)生率。第13頁/共48頁本組病人治療過程中4例病人死亡，病死率為8.89%，其中對照組死亡3例（13.6%），治療組死亡1例（4.35%），兩組比較有顯著性差異，P<0.05。在治療初期階段通里攻下效果好的患者恢復(fù)快，病死率較低，說明大承氣顆粒對SIRS/MODS患者有減少病死率的作用。第14頁/共48頁大承氣顆粒對體內(nèi)炎性介質(zhì)的影響

腹內(nèi)感染組患者入院時均有體溫及白細胞、內(nèi)毒素水平的升高，治療后有顯著改善，提示大承氣顆粒對全身炎性反應(yīng)的治療作用和降低血清內(nèi)毒素水平作用。其機理可能與通里攻下法對腸源性內(nèi)毒素直接清除作用和保護腸屏障減少細菌和內(nèi)毒素移位作用有關(guān)。第15頁/共48頁本觀察結(jié)果也顯示治療組入院4天時TNF-a、IL-6、IL-10已明顯較入院時下降，并與對照組有顯著差異，與以往的研究結(jié)果相吻合。我們認為大承氣湯使TNF-α下降的可能機制有兩方面：一是降低內(nèi)毒素水平，減少刺激強度。攻下作用使大量細菌和內(nèi)毒素從腸道迅速排出，減少通過腸道的菌毒異位；同時大承氣湯在直接抑制細菌生長和代謝以減少內(nèi)毒素生成的基礎(chǔ)上還通過改善微循環(huán)、降低毛細血管通透性、增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能等途徑抑制內(nèi)毒素的吸收、增加內(nèi)毒素的滅活。二是直接在細胞水平對TNF-α的合成與釋放產(chǎn)生影響。

第16頁/共48頁大承氣湯對SIRS/MODS治療機制

腸道是體內(nèi)與外環(huán)境接觸的主要屏障，嚴重應(yīng)激可以抑制腸道的蠕動、分泌、消化和免疫防御作用，進而發(fā)生細菌及內(nèi)毒素易位并成為內(nèi)毒素血癥和全身炎性反應(yīng)的細菌來源。因此，腸道被認為是MODS發(fā)病的“啟動器官”。Border等人的研究表明，經(jīng)久不愈的胃腸粘膜損傷使屏障功能破壞、細菌和內(nèi)毒素不斷侵入血液循環(huán)并持續(xù)激活免疫系統(tǒng)、加劇全身炎性反應(yīng)并引發(fā)免疫抑制，最終導(dǎo)致MODS。單純西醫(yī)治療尚無法有效防治這一病理過程。第17頁/共48頁

危重病人腸功能障礙

SchmidtandMartindale,CurrOpinNutrMetabCare,2003;Mutluetal,Chest,2001低血容量心輸出量下降促炎細胞因子釋放危重病人內(nèi)臟低灌注腸屏障功能障礙,SIRS,MODS屏障破壞黏膜血流減少胃腸動力改變細菌菌落和毒力改變兒茶酚胺增加血管收縮增強第18頁/共48頁腸道靶器官腸源性內(nèi)毒素血癥所致MODS發(fā)病機制致病因素

炎性細胞神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)缺血再灌注細胞因子炎性介質(zhì)細菌內(nèi)毒素移位激活炎性細胞SIRSMODS靶器官第19頁/共48頁大承氣湯由大黃、芒硝、枳實和厚樸4味中藥組成，具有下淤血、破壞瘕積聚、蕩滌腸胃、推陳致新等功效；其不僅具有改善胃腸道缺血、減少內(nèi)毒素吸收、抑制菌毒異位，而且具有良好的免疫調(diào)理作用。研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯不僅通過減少LPS刺激和直接抑制基因表達達到減少炎性介質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)免疫功能的目的，而且對多種器官具有保護作用。其主要通過增加胃腸蠕動、改善胃腸分泌、加速黏膜修復(fù)等途徑對腸道的機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障起到不同程度的保護作用。同時還對其他臟器有保護意義，如降低肺毛細血管通透性、保護肺泡上皮、減輕急性肺損傷；減輕肝細胞損傷、增加肝臟解毒功能；增加腎血流量、改善腎小球濾過率和腎臟代謝以及心肌保護作用等。第20頁/共48頁

第二部分

腹腔感染所致腸屏障功能損害及中藥防治作用的實驗研究第21頁/共48頁

研究目的與內(nèi)容建立急性細菌性腹膜炎動物模型觀察腸內(nèi)壓及施壓時間對大鼠腸腔內(nèi)內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運的影響觀察腸源性內(nèi)毒素移位途徑及體內(nèi)分布規(guī)律觀察通里攻下及清熱解毒中藥對腹腔感染大鼠細胞因子及腸道內(nèi)毒素移位的影響第22頁/共48頁實驗一大鼠腹腔感染模型建立

（人工胃液聯(lián)合大腸桿菌腹腔內(nèi)注射）組別人工胃液10%BaSO4牛肉湯E.coli懸濁液N.SNOR－1ml－4mlM12ml1ml1×109cfu/ml2ml－M22ml1ml2×109cfu/ml2ml－M32ml1ml3×109cfu/ml2ml－第23頁/共48頁

腹腔內(nèi)表現(xiàn)

肺組織H.E×100

肝組織H.E×100

腸組織H.E×100第24頁/共48頁第25頁/共48頁實驗二

腸內(nèi)壓對腸內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運

影響及形態(tài)學(xué)改變的實驗研究

方法

應(yīng)用FITC-LPS為示蹤劑，采用大鼠在體腸袢、腸腔內(nèi)施壓模型，分析腸腔內(nèi)壓力、施壓時間對腸通透性、內(nèi)毒素移位及腸組織形態(tài)改變的影響觀察指標

FITC-LPS腸漏出量腸組織內(nèi)FITC-LPS含量門靜脈血FITC-LPS含量腸管內(nèi)FITC－LPS殘留率組織形態(tài)改變第26頁/共48頁腸內(nèi)施壓模型示意圖第27頁/共48頁正常腸袢乳膠袋內(nèi)液體FITC-LPS熒光強度變化

腹腔感染組腸袢乳膠袋內(nèi)液體FITC-LPS熒光強度變化

FITC-LPS腸外滲漏量

相關(guān)分析表明：施壓時間與FITC－LPS漏出量呈正相關(guān)正常組：5cmH2Or=0.894，p<0.01；20cmH2Or=0.971，p<0.01腹腔感染組：5cmH2Or=0.891，p<0.01；20cmH2Or=0.940，p<0.01第28頁/共48頁

腸組織FITC－LPS熒光強度

門靜脈血FITC－LPS熒光強度腸組織內(nèi)FITC-LPS吸收量與壓力呈正相關(guān)正常組：r＝0.905，P<0.01;腹腔感染組：r＝0.966，P<0.01門靜脈血內(nèi)FITC－LPS與壓力呈正相關(guān)正常組：r＝0.898，p<0.01；腹腔感染組：r=0.932，p<0.01，第29頁/共48頁

FITC-LPS殘留率腸腔內(nèi)FITC－LPS殘留率隨壓力增加而逐漸下降，與壓力呈負相關(guān)正常組腸管r＝－0.891，P<0.01;腹腔感染組腸管r＝－0.842，P<0.01第30頁/共48頁

病理形態(tài)學(xué)改變5H2Ocm腸組織（正常）5H2Ocm腸組織（腹腔感染）10H2Ocm腸組織（正常組）10H2Ocm腸組織（腹腔感染）第31頁/共48頁15H2Ocm腸組織（腹腔感染）15H2Ocm腸組織（正常組）20H2Ocm腸組織（正常組）20H2Ocm腸組織（腹腔感染組）第32頁/共48頁實驗三腹腔感染大鼠腸源性內(nèi)毒素

體內(nèi)移位途徑及分布規(guī)律的實驗研究方法

將大鼠分成正常對照組、模型對照組、清解方組及抗生素組，F(xiàn)ITC－LPS灌胃后用熒光化學(xué)發(fā)光檢測儀檢測門靜脈、胸導(dǎo)管淋巴液、腹主動脈以及腹腔滲液、尿液、糞便及肝、腎、心、肺、腸、脾組織FITC-LPS熒光強度。第33頁/共48頁

乳靡池插管第34頁/共48頁臟器組織FITC－LPS分布第35頁/共48頁體液中FITC－LPS分布第36頁/共48頁

腸道內(nèi)毒素移位途徑GutPeritoneumReabsorptionLymphductPortalveinLiverSystemicCirculationOrganLPSLPSLPSLPSLPSLPS第37頁/共48頁實驗四中藥對腹腔感染大鼠細胞因子水平的影響方法用ELISA方法分別檢測造模后各時點6h、12h、18h、24hTNF－a、IL－6、IL－10水平第38頁/共48頁

血清TNF-α水平第39頁/共48頁

血清IL－6水平第40頁/共48頁

血清IL－10水平第41頁/共48頁中藥對腸屏障具有保護作用機械排出作用：大黃具有瀉下作用，促進腸蠕動功能恢復(fù)及腸道細菌和毒素的排泄，有利于腸道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定，減輕毒血癥。大黃也能興奮腸壁M樣受體,促進腸蠕動,減輕腸麻痹,減少了附著在腸道粘膜表面的有害物質(zhì)與腸道的接觸時間,對腸粘膜屏障功能起到了防御作用。維持腸粘膜組織的完整性，降低腸粘膜的通透性：大黃可促進腸粘膜杯狀細胞增生,分泌粘液保護腸粘膜,阻止毒素與上皮細胞接觸,對腸粘膜完整性有較好的保護作用。第42頁/共48頁腸屏障功能第43頁/共48頁中藥對腸屏障具有保護作用抗菌抑菌：

體外實驗證實，大黃、黃芩、白頭翁、敗醬草等均有較強的抗菌抑菌作用，可使