胎兒異常的學(xué)習(xí)資料

胎兒異常的學(xué)習(xí)資料第1頁/共54頁

分娩時正常胎位約占90％，而胎位異常約占10％，其中胎頭位置異常居多，包括持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位；面先露、額先露；高直位、前不均傾位等，總計約占6%～7%。胎先露異常的臀先露(breechpresentation)約占3%～4％，胎產(chǎn)式(fetallie)異常的肩先露(shoulderpresentation)已極少見。此外還有復(fù)合先露(compoundpresentation)。第2頁/共54頁持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位

(persistentocciputposteriorposition

persistentocciputtransverseposition)

在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，臨產(chǎn)后，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135°或90°，轉(zhuǎn)成枕前位而自然分娩。若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。頭位難產(chǎn)中發(fā)生率最高。第3頁/共54頁病因骨盆異常：多見于男性骨盆，類人猿骨盆，其特點是骨盆腔前窄后寬，不適合胎頭枕部銜接，而且影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭俯屈不良宮縮乏力二者互為因果前壁胎盤、膀胱充盈、子宮下段肌瘤影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)第4頁/共54頁分娩機(jī)轉(zhuǎn)當(dāng)胎頭與骨盆相適應(yīng)時,枕骨向前旋轉(zhuǎn)135度成正枕前位，按枕前位分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出；胎兒枕骨也可向后旋轉(zhuǎn)45度成正枕后位，依胎頭俯屈程度，可利用不同支點娩出胎頭；當(dāng)頭盆不稱時，胎頭不能入盆或不能下降和完成內(nèi)回轉(zhuǎn)，不能從陰道分娩。第5頁/共54頁第6頁/共54頁胎頭俯屈好時分娩方式：以前囟為支點，進(jìn)一步俯屈第7頁/共54頁胎頭俯屈不良時分娩方式：以鼻根部為支點，進(jìn)一步俯屈，然后仰伸娩出第8頁/共54頁枕橫位分娩機(jī)轉(zhuǎn)枕橫位胎頭可向前旋轉(zhuǎn)90°以枕前位娩出，部分枕橫位下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45°而形成持續(xù)性枕橫位。多需用手或行胎頭吸引或產(chǎn)鉗將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出第9頁/共54頁

診斷

1.臨床表現(xiàn)胎頭銜接晚，俯屈不良，導(dǎo)致宮縮乏力和宮口擴(kuò)張緩慢。肛門區(qū)墜脹和排便感，過早使用腹壓，引起宮頸水腫和疲勞產(chǎn)程延長、胎頭下降停滯第10頁/共54頁腹部觸診2.第11頁/共54頁3.肛門檢查或陰道檢查枕后位：盆腔后部空虛，矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟位于骨盆前方，后囟位于后方枕橫位：矢狀縫位于骨盆橫徑上，囟門位于骨盆側(cè)方4.超聲檢查第12頁/共54頁對母兒影響對產(chǎn)婦影響：宮縮乏力，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會增加，軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及感染幾率增加，生殖道瘺對胎兒影響：胎兒窘迫、新生兒窒息及產(chǎn)傷，圍生期死亡率升高第13頁/共54頁

處理潛伏期：充分休息，體位糾正，加強宮縮活躍期：注意宮縮，不要過早屏氣用力。如宮口擴(kuò)張1cm/h以上，伴胎先露下降，可經(jīng)陰分娩。如進(jìn)展不大或出現(xiàn)胎兒窘迫，需行剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面以下時，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，自然分娩或助產(chǎn)。如胎頭位置較高，疑頭盆不稱時，需行剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程：注意防止產(chǎn)后出血及感染第14頁/共54頁枕后位徒手旋轉(zhuǎn)：將一手插入骶凹，置于枕部后令胎頭俯屈第15頁/共54頁其它頭位異常胎頭高直位(sincipitalpresentation)胎頭呈不屈不伸姿勢以枕額徑銜接，其矢狀縫位于骨盆入口前后徑上枕骨在恥骨聯(lián)合后方為高直前位（枕恥位occipito-pubicposition)，枕骨位于骶岬前方為高直后位（枕骶位occipito-sacralposition)高直前位胎頭極度俯屈有可能經(jīng)陰道分娩，高直后位不能經(jīng)陰道分娩第16頁/共54頁前不均傾位(anteriorasynelitism)胎頭以枕橫位入盆，如雙側(cè)頂骨同時入盆，稱均傾位。前頂骨先進(jìn)入骨盆，矢狀縫靠近骶骨，為前不均傾。若胎頭以后頂骨先入盆，矢狀縫靠近恥骨聯(lián)合，為后不均傾（posteriorasynelitism)。胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致，但向骶骨岬方向偏斜，盆腔后部空虛。不能經(jīng)陰道分娩，需剖宮產(chǎn)第17頁/共54頁額先露胎頭呈半仰伸狀態(tài)以額為先露入盆為暫時性的不穩(wěn)定胎位，或進(jìn)一步仰伸成面先露，或進(jìn)一步俯屈成枕先露持續(xù)性額先露不能經(jīng)陰道分娩第18頁/共54頁面先露（facepresentation)胎頭以顏面部為先露,以極度仰伸姿勢通過產(chǎn)道臨產(chǎn)后由額先露繼續(xù)仰伸而成以頦為指示點分為頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后六種胎方位頦前位時，如無頭盆不稱、胎兒不大、產(chǎn)力良好，胎頭極度仰伸后可經(jīng)陰分娩；頦后位不能經(jīng)陰道分娩第19頁/共54頁臀先露

Breechpresentation

是產(chǎn)前最常見的異常胎位，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3%-4%。臀先露的胎兒位于母體縱軸上，胎頭在宮底部，先露部為胎兒的臀、足或膝。由于小而軟的胎臀先娩出，大而硬的胎頭后娩出，可能導(dǎo)致胎頭娩出困難；小而不規(guī)則的胎臀(尤其是足先露)與子宮下段結(jié)合不緊密，易發(fā)生臍帶脫垂，從而增加圍產(chǎn)兒死亡率。第20頁/共54頁對于臀位的處理有許多爭議，在理論和臨床工作中有一定的距離，臀位的分娩方式是爭論的焦點之一。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前(leftsacro-anterior,LSA)、骶左橫(leftsacro-transverse,LST)、骶左后(leftsacro-posteriorLSP)，骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。第21頁/共54頁

病因妊娠30周以后多可轉(zhuǎn)成頭先露胎兒宮內(nèi)活動度過大羊水過多經(jīng)產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)活動受限多胎妊娠羊水過少骨盆異常子宮畸形胎頭銜接受阻骨盆狹窄胎兒過大前置胎盤腫瘤阻塞骨盆胎兒畸形臍帶因素第22頁/共54頁分類不完全臀先露Incompletebreechpresentation完全臀先露Completebreechpresentation

單臀先露Frankbreechpresentation第23頁/共54頁診斷1.臨床表現(xiàn)自覺肋下有圓而硬的胎頭2.腹部檢查：宮底部觸及胎頭，恥骨聯(lián)合上觸及胎臀，胎心位于臍上方3.肛診及陰道檢查：鑒別顏面與胎臀，胎手與胎足4.超聲第24頁/共54頁臀位四步觸診法第25頁/共54頁鑒別胎手與胎足第26頁/共54頁分娩機(jī)轉(zhuǎn)以右骶前為例，簡述分娩機(jī)轉(zhuǎn)第27頁/共54頁臀娩出胎兒粗隆間徑銜接于骨盆右斜徑上，下降，遇盆底阻力作內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使粗隆間徑與母前后徑一致。胎體為適應(yīng)母骨盆側(cè)彎，先娩出后臀再出前臀，隨繼下肢娩出第28頁/共54頁肩娩出胎肩銜接于骨盆右斜徑，胎體下降，旋轉(zhuǎn)，雙肩徑與母骨盆前后徑一致，順骨盆彎先出后肩再下壓胎體或旋轉(zhuǎn)胎體180度出前肩，雙上肢順勢在胎胸前由里向外娩出第29頁/共54頁頭娩出胎頭雙頂徑以枕前位銜接在骨盆入口右斜徑上，下降，旋轉(zhuǎn)胎體，使胎頭俯屈達(dá)盆底呈正枕前位，以位于恥骨弓下的枕骨為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，胎額、面、額、頂相繼娩出。第30頁/共54頁對產(chǎn)婦影響胎膜早破繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染軟產(chǎn)道損傷第31頁/共54頁對胎兒影響臍帶脫垂，胎兒窘迫后出頭困難，新生兒窒息，臂從神經(jīng)損傷，顱內(nèi)出血圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率增加第32頁/共54頁妊娠期處理30周之前無需處理30周以后尋找臀位原因改變母體位以糾正臀位激光或艾灸至陰穴外倒轉(zhuǎn)術(shù)36-37周決定分娩的最佳方式第33頁/共54頁改變孕婦體位，糾正臀位膝胸臥位臀高位第34頁/共54頁手置于恥骨上抬高臀位

第35頁/共54頁將臀位胎兒推入髂窩，助手俯曲胎頭第36頁/共54頁

胎兒現(xiàn)處于橫位，使用超聲監(jiān)測進(jìn)展和胎心率第37頁/共54頁

胎兒經(jīng)過橫位，輕輕引導(dǎo)胎頭進(jìn)入頂先露位置

第38頁/共54頁超聲證實胎兒先露第39頁/共54頁分娩期處理根據(jù)產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、骨盆類型、胎兒大小、臀先露類型、有無合并癥決定分娩方式第40頁/共54頁擇期剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)道異常胎兒體重超過3500g胎兒窘迫高齡初產(chǎn)難產(chǎn)史不完全臀先露第41頁/共54頁陰道分娩第一產(chǎn)程左側(cè)臥位，禁止灌腸，少作肛查，注意胎心變化，破膜后注意有無臍帶脫垂宮口開達(dá)4cm以后，“堵外陰”，使陰道宮頸充分?jǐn)U張和胎臀下降。單臀先露不需“堵”。第42頁/共54頁第43頁/共54頁第二產(chǎn)程接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式自然分娩無需任何干涉。適用于胎兒小，骨盆寬大者臀位助產(chǎn)胎臀自然娩出至臍部，其余部分由助產(chǎn)者娩出，自臍部娩出至胎兒娩出不超過8分鐘。臀位牽引完全由助產(chǎn)者牽拉娩出，適用于緊急情況，少用。第44頁/共54頁第三產(chǎn)程注意防止產(chǎn)后出血，胎盤娩出后應(yīng)用宮縮劑防止產(chǎn)褥感染，應(yīng)用抗菌素新生兒應(yīng)用抗菌素及維生素K第45頁/共54頁手輕輕托住出現(xiàn)的臀部保持骶前位臀位陰道分娩：胎臀娩出第46頁/共54頁娩出雙腿-選擇手法

第47頁/共54頁輕輕牽拉胎兒臀部第48頁/共54頁經(jīng)陰道臀牽拉術(shù)中的前臂分娩

第49頁/共54頁MSV手法和恥骨上施壓

第50頁/共54頁其它胎位異常肩先露（shoulderpresentation)胎兒呈橫產(chǎn)式，與母體縱軸垂直,先露部為肩以肩胛骨為指示點，根據(jù)胎頭方向分為肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四種胎位足月胎兒不能經(jīng)陰道分娩破膜后一側(cè)上肢脫入陰道，胎頭和胎臀分別嵌入兩側(cè)髂窩，形成忽略性橫位或稱嵌頓性橫位，處理不及時可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)和子宮破裂剖宮產(chǎn)是處理肩先露的首選方法第51頁/共54頁復(fù)合先露胎頭或胎臀伴有上肢或下肢同時