胸腔積液結(jié)核腫瘤炎性

胸腔積液結(jié)核腫瘤炎性第1頁/共45頁一、胸水的循環(huán)機(jī)制

正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。任何原因使胸液形成過快或吸收過慢，即產(chǎn)生胸腔積液。第2頁/共45頁胸水的循環(huán)機(jī)制

正常情況下:

胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生主要是來自壁層和臟層胸膜體循環(huán)的血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。第3頁/共45頁胸水形成的壓力梯度

第4頁/共45頁二、病因和發(fā)病機(jī)制

1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高

2、胸膜通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低

4、壁層胸膜淋巴管引流障礙5、損傷6、醫(yī)源性第5頁/共45頁三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀（Symptom）胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見癥狀咳嗽原發(fā)疾病的癥狀第6頁/共45頁（二）體征

(sign)與積液量有關(guān)。少量胸水時(shí)僅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。中等量以上胸水時(shí)可有氣管偏向健側(cè)，患側(cè)胸廓飽滿，語顫減弱或消失，積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?、呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失。第7頁/共45頁四、輔助檢查：（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。第8頁/共45頁胸水檢查

外觀

漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016~1.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳狀胸水多為乳摩胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第9頁/共45頁細(xì)胞

胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增生時(shí)提示為急性炎癥。淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。惡性胸水中約有40%~90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。第10頁/共45頁P(yáng)H正常胸水PH接近7.6。PH降低可見于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。如PH<7.0，僅見于膿胸和食管破裂所致胸腔積液。第11頁/共45頁病原體

胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。第12頁/共45頁蛋白質(zhì)

滲出液的蛋白含量較高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5。第13頁/共45頁類脂

乳糜胸

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmol/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmol/L。第14頁/共45頁葡萄糖

測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。第15頁/共45頁酶

乳酸脫氫酶(LDH)：滲出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6。LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。

LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）：

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。

第16頁/共45頁免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主

r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。第17頁/共45頁腫瘤標(biāo)志物(TumorMarkers)

癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、CA125、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。

聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。第18頁/共45頁(二)、胸部X線

少量積液0.3-0.5L，X線僅見肋膈角變鈍第19頁/共45頁胸部X線

中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。第20頁/共45頁右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線第21頁/共45頁胸部X線

大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。第22頁/共45頁胸部X線

包裹性積液：邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)。第23頁/共45頁（三）超聲檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。第24頁/共45頁(四)、胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。第25頁/共45頁（五）胸腔鏡或開胸活檢

對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢第26頁/共45頁（六）支氣管鏡

對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查第27頁/共45頁五、診斷與鑒別診斷diagnosisanddifferentiatediagnosis確定有無胸腔積液滲、漏液鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第28頁/共45頁一）確定有無胸腔積液

癥狀+體征可以初步診斷證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查第29頁/共45頁二）區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜500×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L,或小于血清正常值高限的2/3＞200U/L,或大于血清正常值高限的2/3

第30頁/共45頁滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）

胸腔積液/血清蛋白比例：＞0.5胸腔積液/血清LDH比例：＞0.6胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3

胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/L符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液第31頁/共45頁三）胸腔積液的病因診斷

結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查。如果為滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。第32頁/共45頁漏出液的常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。自身免疫性疾病：多為多漿膜腔積液。第33頁/共45頁滲出液常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)

結(jié)核性胸膜炎癌性胸腔積液類肺炎性胸腔積液第34頁/共45頁結(jié)核性胸膜炎

在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可有胸痛、干咳、潮熱盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效第35頁/共45頁癌性胸腔積液癌性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長迅速，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見惡性腫瘤細(xì)胞。第36頁/共45頁癌性胸腔積液多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大且增長迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無效第37頁/共45頁類肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛

血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷第38頁/共45頁五、（一）治療-結(jié)核性胸膜炎

一般治療

抗結(jié)核治療：早期、全程、適量、規(guī)律、聯(lián)合初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松20-30mg/d,療程4~6周。

目前認(rèn)為激素療效并不確定。支持治療第39頁/共45頁胸腔穿刺注意事項(xiàng)

首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)復(fù)張后肺水腫

肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射第40頁/共45頁(二)治療-化膿性胸膜炎

抗