乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐

乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐第1頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日乳腺癌藥物治療目標(biāo)早期乳腺癌輔助治療：目標(biāo)：延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期-治愈治療依據(jù)：循證醫(yī)學(xué)-臨床研究結(jié)果晚期乳腺癌解救治療:目標(biāo)：控制疾病發(fā)展，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期-與腫瘤共存全身性治療，如化療和內(nèi)分泌治療局部切除或放療僅用于緩解癥狀治療依據(jù)：病灶變化.第2頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日早期乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療方案的選擇第3頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南對(duì)常見(jiàn)組織學(xué)類(lèi)型的早期乳腺癌患者，首先根據(jù)患者對(duì)內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反應(yīng)（即激素受體狀況、HER-2狀態(tài)）分類(lèi)。然后再根據(jù)解剖和病理特征（即腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管腫瘤浸潤(rùn)）提示的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分類(lèi)。要求對(duì)所有原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。雌激素或孕激素受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療，都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。第4頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南①激素受體陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療組織學(xué)類(lèi)型：導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）淋巴結(jié)陽(yáng)性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶腫瘤≤0.5cm或微浸潤(rùn)或腫瘤0.6-1.0cm，高分化腫瘤0.6-1.0cm，中/低分化或不良預(yù)后因素不進(jìn)行輔助治療考慮輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療(1類(lèi))輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥單抗(1類(lèi))輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥單抗(1類(lèi))腫瘤>1cmpN0pN1mi﹡可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第5頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南②激素受體陽(yáng)性、HER2陰性浸潤(rùn)性乳腺癌的全身輔助治療不進(jìn)行輔助治療考慮輔助內(nèi)分泌治療pN0pN1mi組織學(xué)類(lèi)型：導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌淋巴結(jié)陽(yáng)性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）腫瘤≤0.5cm或微浸潤(rùn)或腫瘤0.6-1.0cm，高分化，無(wú)不良預(yù)后因素腫瘤0.6-1.0cm，

中/低分化

或不良預(yù)后因素腫瘤>1cm輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療(2B類(lèi))輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療(1類(lèi))考慮21基因RT-PCR檢測(cè)(2B類(lèi))未進(jìn)行檢測(cè)輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療(2B類(lèi))輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療(1類(lèi))低復(fù)發(fā)評(píng)分(<18)中復(fù)發(fā)評(píng)分(18-30)高復(fù)發(fā)評(píng)分(≥18)輔助內(nèi)分泌治療(2B類(lèi))可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第6頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南③組織學(xué)類(lèi)型良好的浸潤(rùn)性乳腺癌全身輔助治療組織學(xué)類(lèi)型：管狀癌粘液癌不進(jìn)行輔助治療考慮輔助內(nèi)分泌治療輔助內(nèi)分泌治療≥3cm<1cm1-2.9cm淋巴結(jié)陽(yáng)性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）ER陽(yáng)性和/或PR陽(yáng)性ER陰性和PR陰性pT1,pT2或pT3；且pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm）淋巴結(jié)陽(yáng)性（1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)>2mm的轉(zhuǎn)移灶不進(jìn)行輔助治療考慮輔助化療輔助化治療輔助化療輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療≥3cm<1cm1-2.9cm﹡可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)第7頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南浸潤(rùn)性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療他莫昔芬至5年(1類(lèi))他莫昔芬至5年(1類(lèi))絕經(jīng)后絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑至5年(1類(lèi))或更長(zhǎng)(2B類(lèi))*絕經(jīng)前他莫昔芬2-3年(1類(lèi))±卵巢抑制/切除(2B類(lèi))芳香化酶抑制劑5年(1類(lèi))*患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受，拒絕芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年(1類(lèi))不進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑5年*芳香化酶抑制劑5年(1類(lèi))*他莫昔芬2-3年他莫昔芬4.5-6年換用芳香化酶抑制劑至5年(1類(lèi))或更長(zhǎng)(2B類(lèi))*絕經(jīng)后絕經(jīng)前芳香化酶抑制劑5年(1類(lèi))**NCCN專(zhuān)家組認(rèn)為三種選擇性芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦）的抗腫瘤作用和毒性反應(yīng)均基本相似。在輔助治療中，最佳的芳香化酶抑制劑的持續(xù)時(shí)間未知。第8頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2007年StGallen

共識(shí)HER2/neu基因過(guò)表達(dá)HER2低表達(dá)HER2過(guò)表達(dá)內(nèi)分泌應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無(wú)應(yīng)答高應(yīng)答應(yīng)答不完全無(wú)應(yīng)答絕經(jīng)狀況前后前后前和后前后前后前和后低危淋巴結(jié)陰性且具有以下所有特征：pT≤2cm,Grade1，無(wú)血管侵襲，HER2(-)，ER和/或PR表達(dá)，年齡≥35歲EEEE中危淋巴結(jié)陰性且至少具有以下一個(gè)特征：pT>2cm,Grade2-3，血管侵襲，HER2(-)，ER和/或PR陰性，年齡<35歲ECEECECEECEECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr1-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性且ER和/或PR表達(dá)和HER2(-)ECEECECEECEECE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr高危1-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性且ER和PR陰性或HER2(+)CC+TrC+TrC+TrC+TrC+Tr>4個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性CECECECECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr第9頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2007年StGallen

共識(shí)絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療，芳香化酶抑制劑的應(yīng)用在芳香化酶抑制劑的應(yīng)用策略方面，委員會(huì)明確傾向于他莫昔芬治療2-3年后換用芳香化酶抑制劑，少數(shù)人同時(shí)支持起始就使用芳香化酶抑制劑，幾乎沒(méi)有人傾向于他莫昔芬治療5年后換用芳香化酶抑制劑的策略。對(duì)于已經(jīng)完成5年他莫昔芬治療的病人，大部分委員支持在淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人中再用一段時(shí)間的芳香化酶抑制劑。對(duì)于高危病人或HER2陽(yáng)性的病人，更多接受起始使用芳香化酶抑制劑。有過(guò)半的委員也支持對(duì)于接受SSRI類(lèi)抗抑郁藥的病人起始使用芳香化酶抑制劑第10頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

ATLAS研究

11500例TAM5年患者

試驗(yàn)組繼用TAM5年

對(duì)照組仃止治療1.服用10年TAM組的復(fù)發(fā)率，顯著低于對(duì)照組，不管ER（+），還是不明；不管年齡大??；

不管淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移；不論在TAM后5-9年，還是10-14年2.服用10年TAM組的死亡率較低，但無(wú)顯著性差異2007.SABCS第11頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIs已成為輔助內(nèi)分泌治療的一種選擇AIs輔助治療策略初始全程（Upfront）方案中途換藥（Switch）方案后期擴(kuò)展（Extended）方案第12頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsUpfront

方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪(fǎng)期（月）ATAC阿那曲唑他莫昔芬5年vs阿那曲唑5年vs他莫昔芬+阿那曲唑聯(lián)合5年936668.0BIG1-98來(lái)曲唑他莫昔芬5年vs來(lái)曲唑5年vs他莫昔芬2年+來(lái)曲唑3年序貫vs來(lái)曲唑2年+他莫昔芬3年序貫4922（Upfront)51.0ATACTrialists’Group.Lancet2005;69:60–62.CoatesAS,etal.JClinOncol2007;publishedonlineJan2.第13頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsUpfront方案臨床研究結(jié)果中位隨訪(fǎng)期（月）DFS5yrDFSdifferenceOSATAC*68.0HR0.832.8%HR0.97(nsd)BIG1-98**51.0HR0.822.9%HR0.91(nsd)*HR+患者**單藥治療患者ATACTrialists’Group.Lancet2005;69:60–62.CoatesAS,etal.JClinOncol2007;publishedonlineJan2.*ATAC試驗(yàn)100個(gè)月DFS，提高4.8%第14頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AI的安全性特征與TAM不同二者共有的AEs絕經(jīng)癥狀TAM更多見(jiàn)的AEs

血栓栓塞、子宮內(nèi)膜問(wèn)題、陰道出血/排液AI更多見(jiàn)的AEs肌肉關(guān)節(jié)癥狀BMD降低，骨質(zhì)疏松AI對(duì)心血管系統(tǒng)和血脂代謝的影響第15頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日熱潮紅ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;研究中位隨訪(fǎng)（月）AI對(duì)照藥物AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68阿那曲唑TAM36vs41<0.0001BIG1-9826來(lái)曲唑TAM34vs38<0.0015132.8vs37.4第16頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)痛研究中位隨訪(fǎng)（月）AI對(duì)照藥物AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68阿那曲唑TAM36vs29<0.0001BIG1-982651來(lái)曲唑TAM20vs12

20vs13.5<0.001ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;第17頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日婦科癥狀/子宮內(nèi)膜癌ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;研究中位隨訪(fǎng)（月）AI對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68ANATAM陰道排液3.5vs13.2<0.0001陰道出血5.4vs10.2<0.0001

子宮內(nèi)膜癌0.2vs0.8<0.02BIG1-9826LETTAM陰道出血3.3vs6.6(3.8vs8.3?)<0.001子宮內(nèi)膜活檢1.9vs7.2NI子宮內(nèi)膜癌0.2vs0.4NI?51-momonotherapyupdate第18頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血栓栓塞研究中位隨訪(fǎng)（月）AI對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68ANATAM靜脈血栓

深靜脈血2.8vs4.5

1.6vs2.40.0004

0.02BIG1-982651LETTAM血栓栓塞1.0vs2.4

2.0vs.3.8<0.001ATACTrialists’Group.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.,Thurlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;第19頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高膽固醇血癥研究F/U對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)風(fēng)險(xiǎn)比PATAC68TAM高膽固醇血癥9vs3.52.57NRBIG1-98*26TAM所有分級(jí)Grade1Grade≥243.5(50.6?)vs19.1(24.6?)

35.1(40.2?)vs17.3(21.9?)8.4(10.3?)vs1.8(2.6?)2.28

2.03

4.67NR

NR

NR?51-momonotherapyupdateAsperprotocol,

patientswithbaselinevaluesWNLwhothenhadincrease1.5ULN:5.4%letrozolevs1.2%tamoxifen

Arimidex?(anastrozole)PI;Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf.第20頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心血管事件1.Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;2.FemaraEUSPC,March2006;3.Coates.ESMO2006.At:/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;4.Arimidex(anastrozole)PI,2005;研究事件PAITamoxifenBIG1-98心臟事件4.1(5.5)3.8(5.0)P=0.6126mo(51mo)

心梗0.60.4NRCVA/TIA1.0(1.4)1.0(1.4)P=0.91ATAC缺血性心血管疾病4.13.4P=0.1(68mo)心梗1.21.1NR缺血性腦血管疾病2.02.8P=0.03發(fā)生率(%)第21頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松/骨折*Patient-reported.

Baumetal.Lancet.2005;365:60;Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747;Thürlimannetal.NEnglJMed.2005;353:2747研究F/U(月)AI對(duì)照藥物事件AIvs對(duì)照藥物(%)PATAC68ANATAM骨折11.0vs7.7<0.0001BIG1-982651LETTAM骨折5.7vs4.08.6vs5.8<0.001ATAC研究顯示，中位隨訪(fǎng)33.3個(gè)月，阿那曲唑?qū)е鹿钦郯l(fā)生率明顯高于他莫昔芬BIG1-98研究顯示，中位隨訪(fǎng)25.8個(gè)月，來(lái)曲唑?qū)е鹿钦郯l(fā)生率明顯高于他莫昔芬第22頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsUpfront方案小結(jié)ATAC和BIG1-98研究顯示，阿那曲唑和來(lái)曲唑作為初始輔助治療，有效性稍?xún)?yōu)于他莫昔芬（在DFS方面，而非OS）毒性反應(yīng)有差異，應(yīng)根據(jù)每個(gè)個(gè)體病人進(jìn)行衡量對(duì)于低危至中?；颊?，絕對(duì)收益非常小，鑒于一些特別的毒性反應(yīng)（如關(guān)節(jié)、陰道干燥）可考慮應(yīng)用他莫昔芬SmithIE.SABCS,2007第23頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日正在進(jìn)行的Upfront研究－TEAM研究絕經(jīng)后ER+早期乳腺癌隨機(jī)化他莫昔芬5年依西美坦5年亞組研究包括：骨骼血脂絕經(jīng)癥狀QOL/耐受性起始于2001年，約有4400例患者參與原設(shè)計(jì)為他莫昔芬5年與依西美坦5年對(duì)比，由于IES031研究結(jié)果顯示Switch方案較他莫昔芬5年改善DFS，TEAM研究更改了設(shè)計(jì)方案他莫昔芬2-3年+依西美坦3-2年序貫由于IES031研究結(jié)果顯示Switch方案較他莫昔芬5年，改善DFS，TEAM研究更改了原設(shè)計(jì)方案第24頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日正在進(jìn)行的Upfront研究－MA27絕經(jīng)后ER+乳腺癌術(shù)后隨機(jī)化阿那曲唑依西美坦隨機(jī)化隨機(jī)化塞來(lái)昔布安慰劑塞來(lái)昔布安慰劑起始于2004年，預(yù)計(jì)包括6830例患者，AIs療程5年，主要終點(diǎn)為DFS，次要終點(diǎn)包括OS、至遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)時(shí)間、對(duì)側(cè)乳腺癌證據(jù)、安全性由于心血管毒性反應(yīng)的報(bào)道，隨機(jī)化至塞來(lái)昔布組已經(jīng)中止第25頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日正在進(jìn)行的Upfront研究－FACE研究絕經(jīng)后ER+早期乳腺癌隨機(jī)化來(lái)曲唑5年阿那曲唑5年預(yù)計(jì)納入4000例患者，全球250個(gè)中心FACE試驗(yàn)主要研究終點(diǎn)為無(wú)病生存率(DFS);次要終點(diǎn)(療效)為總生存率(OS),至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間及至對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生時(shí)間。研究還將對(duì)比來(lái)曲唑及阿那曲唑的安全性和耐受性,包括骨折發(fā)生率、心血管事件發(fā)生率和血脂水平等。在預(yù)計(jì)的試驗(yàn)分析中,還包括對(duì)不同淋巴結(jié)累及數(shù)目的分層分析,對(duì)HER-2狀況的分析等第26頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsSwitch方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪(fǎng)期（月）IES依西美坦他莫昔芬2-3年+依西美坦3-2年序貫vs他莫昔芬5年472455.7ITA阿那曲唑他莫昔芬2-3年+阿那曲唑3-2年序貫vs他莫昔芬5年44836.0ARNO95阿那曲唑他莫昔芬2年+阿那曲唑3年序貫vs他莫昔芬5年97930.1TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.BoccardoF,etal.JClinOncol2005;23:5138–47.KaufmannM.AmericamSocietyofClinicalOncologyAnnualMeeting,Atlanta,Georgia,June2–6,2006第27頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsSwitch方案臨床研究結(jié)果中位隨訪(fǎng)期（月）DFSDDFSOSIES55.7HR0.76,p=0.0001HR0.76,p=0.0001ITT:HR0.85,p=0.08ER+/ER?:HR0.83,p=0.05ITA36.0HR0.35,p=0.001HR0.49,p=0.06NR,p=0.1ARNO9530.1HR0.61,p=0.023NRHR0.48,p=0.025TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.BoccardoF,etal.JClinOncol2005;23:5138–47.KaufmannM.AmericamSocietyofClinicalOncologyAnnualMeeting,Atlanta,Georgia,June2–6,2006第28頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日IES研究顯示Switch方案

顯示提高總生存率在不同的患者亞組，依西美坦均顯示其總生存優(yōu)勢(shì)TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.第29頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Switch方案顯示良好的安全性IES研究顯示，依西美坦Switch方案能顯著降低血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，其他心血管不良事件的發(fā)生率無(wú)顯著差異嚴(yán)重婦科事件發(fā)生率顯著低于他莫昔芬可逆轉(zhuǎn)他莫昔芬引起的子宮內(nèi)膜增厚依西美坦治療組試驗(yàn)治療開(kāi)始時(shí)，原用他莫昔芬報(bào)告有子宮內(nèi)膜增厚(>5mm)的患者，其中有50％的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)檎？娠@著延長(zhǎng)骨折差異的出現(xiàn)Coombesetal.JClinOncol.2006;24(18S):933s.AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.第30頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨折發(fā)生依西美坦導(dǎo)致骨折發(fā)生率與他莫昔芬比，在內(nèi)分泌治療7年后才發(fā)生顯著差異Coombesetal.JClinOncol.2006;24(18S):933s.AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.A第31頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsSwitch方案小結(jié)IES031研究顯示，依西美坦Switch方案顯著提高DFS和OS；薈萃分析顯示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OSSwitch方案具有良好的安全性對(duì)低危至中危患者，Switch方案是很好的選擇第32頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsExtended方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪(fǎng)(月)MA17來(lái)曲唑他莫昔芬5年序貫+來(lái)曲唑5年vs他莫昔芬5年序貫+安慰劑518729NSABPB-33依西美坦他莫昔芬5年序貫+依西美坦5年vs他莫昔芬5年序貫+安慰劑1598/300030ABCSG6a阿那曲唑他莫昔芬±氨魯米特5年vs他莫昔芬±氨魯米特5年序貫+阿那曲唑3年85660*MA17結(jié)果公布后，NSABP數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會(huì)決定中止B-33繼續(xù)招募患者并揭盲，此時(shí)共招募53%病例，揭盲后安慰劑組有44%的患者改服依西美坦第33頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsExtended方案臨床研究結(jié)果中位隨訪(fǎng)(月)DFSRFSOSMA1729HR0.57,p=0.00008HR0.76,p=0.25NSABPB-3330RR0.68,p=0.07RR0.44,p=0.004RR1.20,p=0.63ABCSG6a60HR0.64,p=0.047Gossetal.JNCI2005Mamounasetal.SABCS2006Jakeszetal.ABCO2005b第34頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsExtended方案臨床研究AIs研究設(shè)計(jì)病例總數(shù)中位隨訪(fǎng)(月)MA17來(lái)曲唑他莫昔芬5年+來(lái)曲唑5年序貫vs他莫昔芬5年+安慰劑序貫518729NSABPB-33依西美坦他莫昔芬5年+依西美坦5年序貫vs他莫昔芬5年+安慰劑序貫1598(3000)30ABCSG6a阿那曲唑他莫昔芬±氨魯米特5年vs他莫昔芬±氨魯米特5年+阿那曲唑3年序貫85660*MA17結(jié)果公布后，NSABP數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會(huì)決定中止B-33繼續(xù)招募患者并揭盲，此時(shí)共招募53%病例，揭盲后安慰劑組有44%的患者改服依西美坦第35頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsExtended方案臨床研究結(jié)果中位隨訪(fǎng)(月)DFSRFSOSMA1729HR0.57,p=0.00008HR0.76,p=0.25NSABPB-3330RR0.68,p=0.07RR0.44,p=0.004RR1.20,p=0.63ABCSG6a60HR0.64,p=0.047Gossetal.JNCI2005Mamounasetal.SABCS2006Jakeszetal.ABCO2005b第36頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日MA17研究的安全性不良反應(yīng)AIvs安慰劑(%)p值熱潮紅58vs540.003關(guān)節(jié)痛25vs21<0.001陰道出血6vs80.005血栓栓塞0.4vs0.2NR高膽固醇血癥16vs160.79心血管疾病5.8vs5.60.76心梗0.3vs0.4NR骨折5.3vs4.60.25新報(bào)告的骨質(zhì)疏8.1vs6.00.003第37頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日AIsExtended方案小結(jié)MA17、B-33、ABCSG6a研究顯示，Extended方案能顯著降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Extended方案的安全性良好第38頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Switch方案可能更適合我國(guó)國(guó)情在我國(guó)，對(duì)于低危/中危的激素受體陽(yáng)性早期乳腺癌患者，Swtich方案可能是更好的選擇我國(guó)乳腺癌發(fā)病的流行病學(xué)特點(diǎn)：發(fā)病年齡輕經(jīng)濟(jì)狀況他莫昔芬的療效、骨保護(hù)和心血管保護(hù)作用第39頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日其他輔助AIs策略的應(yīng)用對(duì)高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者先卵巢去勢(shì)/抑制，之后初始全程應(yīng)用AIs對(duì)已用TAM5年的高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者如卵巢功能已達(dá)絕經(jīng)水平，或經(jīng)卵巢去勢(shì)/抑制之后，可再后期擴(kuò)展應(yīng)用AIs第40頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ER+的晚期乳腺癌

解救治療

的選擇第41頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2007年NCCN治療指南第42頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南對(duì)乳腺癌全身復(fù)發(fā)的治療可延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量，但不能治愈。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性最小的治療方案。在可能的情況下，毒性最小的內(nèi)分泌治療優(yōu)于細(xì)胞毒治療。ER+和/或PR+的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者適宜開(kāi)始內(nèi)分泌治療。即使激素受體陰性，或者雖然陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥的患者，如果僅有骨或軟組織或無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，也可考慮參加內(nèi)分泌治療的臨床研究。第43頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日宋三泰.乳癌內(nèi)分泌治療應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題，

中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17（2）：70-2第44頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌治療內(nèi)臟危象否是全身疾病不考慮進(jìn)一步化療，轉(zhuǎn)為姑息治療存在骨轉(zhuǎn)移僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無(wú)癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以往用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)、紫杉烷和曲妥珠單抗治療：卡培他濱+拉帕替尼連續(xù)3個(gè)治療方案無(wú)應(yīng)答或ECOGPS≥3ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陰性考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)1年內(nèi)接受過(guò)內(nèi)分泌治療1年內(nèi)未接受過(guò)內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗±化療絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性ER和PR陰性，或ER和/或PR陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥，HER2陰性ER和/或P陰性，HER2陽(yáng)性化療考慮開(kāi)始化療內(nèi)臟危象絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療或抗雌激素治療加用雙磷酸鹽考慮開(kāi)始化療芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無(wú)癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是否考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)或化療連續(xù)3個(gè)治療方案無(wú)應(yīng)答或ECOGPS≥3見(jiàn)復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療無(wú)骨轉(zhuǎn)移第45頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療繼續(xù)內(nèi)分泌治療直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無(wú)法接受的毒性作用連續(xù)3個(gè)內(nèi)分泌治療方案后無(wú)臨床收益或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病變化療新的內(nèi)分泌治療臨床試驗(yàn)疾病進(jìn)展是否第46頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑）或甾體類(lèi)芳香化酶滅活劑（依西美坦）氟維司群他莫昔芬或托瑞米芬甲地孕酮，甲孕酮氟甲睪酮，丙酸睪丸酮雌二醇全身疾病的二線(xiàn)或二線(xiàn)以后內(nèi)分泌治療第47頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2008年NCCN治療指南復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌治療內(nèi)臟危象否是全身疾病不考慮進(jìn)一步化療，轉(zhuǎn)為姑息治療存在骨轉(zhuǎn)移僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無(wú)癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移以往用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)、紫杉烷和曲妥珠單抗治療：卡培他濱+拉帕替尼連續(xù)3個(gè)治療方案無(wú)應(yīng)答或ECOGPS≥3ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陰性考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)1年內(nèi)接受過(guò)內(nèi)分泌治療1年內(nèi)未接受過(guò)內(nèi)分泌治療曲妥珠單抗±化療絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽(yáng)性，HER2陽(yáng)性ER和PR陰性，或ER和/或PR陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥，HER2陰性ER和/或P陰性，HER2陽(yáng)性化療考慮開(kāi)始化療內(nèi)臟危象絕經(jīng)前絕經(jīng)后卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療或抗雌激素治療加用雙磷酸鹽考慮開(kāi)始化療芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移或無(wú)癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是否考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn)或化療連續(xù)3個(gè)治療方案無(wú)應(yīng)答或ECOGPS≥3見(jiàn)復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療無(wú)骨轉(zhuǎn)移第48頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日排除“既往”，選擇解救用藥不用既往輔助治療用過(guò)藥物不用既往解救治療未控的藥物不用既往解救一度有效，繼用無(wú)效藥物既往有效，只是因?yàn)椤胺遣∽冞M(jìn)展”原因停藥者，尚可考慮再用解救治療時(shí)，首選既往從未用過(guò)的藥物珍惜每種藥物,用足劑量,爭(zhēng)取最好療效第49頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日TAM一線(xiàn)內(nèi)分泌治療AG二線(xiàn)內(nèi)分泌治療J.R.Robertsonetal:Eur.J.ofCan.V33.No11.1997CRPR6月SDPD10080

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