血液透析中急性并發(fā)癥的處理專家講座

血液透析中急性并發(fā)癥處理

紹興市人民醫(yī)院

王時(shí)敏血液透析中急性并發(fā)癥的處理第1頁(yè)定義

在血液透析過(guò)程中或在透析結(jié)束時(shí)發(fā)生與透析治療本身相關(guān)并發(fā)癥為急性透析并發(fā)癥。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第2頁(yè)常見(jiàn)血液透析并發(fā)癥：首次使用綜合癥（FUS）低血壓高血壓發(fā)燒出血溶血失衡綜合癥（DS）血液透析中急性并發(fā)癥的處理第3頁(yè)一、首次使用綜合癥FUS是一個(gè)過(guò)敏反應(yīng)。在使用新透析器時(shí)發(fā)生。機(jī)理:補(bǔ)體被透析膜經(jīng)旁路路徑激活而產(chǎn)生反應(yīng)，消毒劑環(huán)氧乙烷與蛋白結(jié)合形成半抗原從而產(chǎn)生反應(yīng)。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第4頁(yè)臨床分型及處理策略

A型B型發(fā)生率5/10萬(wàn)透析次3—5/100透析次發(fā)病時(shí)透析開(kāi)始20—30分鐘內(nèi)，多在5分鐘內(nèi)。透析開(kāi)始1時(shí)。表現(xiàn)呼吸困難、燒灼、瘙癢發(fā)燒感、血管性胸痛、背痛。水腫、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。程度中度或重度。通常較輕。預(yù)充鹽水能夠減輕（—）處理暫停透析，血液不輸入患者，用腎上腺素繼續(xù)透析，或抗組織胺或激素。無(wú)特殊處理。預(yù)防用r-射線消毒透析器，適當(dāng)沖洗。適當(dāng)預(yù)處理

血液透析中急性并發(fā)癥的處理第5頁(yè)二、低血壓原因有效血容量降低：除水過(guò)多過(guò)快，超濾率>毛細(xì)血管再充盈。血漿滲透壓改變：尿素肌酐去除形成滲透壓梯度，水份移向組織間或細(xì)胞內(nèi)。自主神經(jīng)功效率亂：頸A、主A、心肺壓力感受器反射弧功效障礙，代償機(jī)制缺點(diǎn)。醋酸鹽透析：末稍血管擴(kuò)張，周圍阻力下降。進(jìn)餐：尤其是飽食，可使胃腸血管擴(kuò)張，血容量重新分布。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第6頁(yè)臨床表現(xiàn)透析早期血壓下降多因?yàn)槭状瓮肝鰧?duì)血容量降低不適應(yīng)，或因?yàn)槔夏瓴∪耍蛐呐K本身疾病。透析中后期血壓下降多因?yàn)槌瑸V過(guò)多過(guò)快。早期表現(xiàn)有打呵欠、便意、后背發(fā)酸。經(jīng)典低血壓表現(xiàn)為惡心、嘔吐、出汗；重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓顯著下降可在90/60mmHg以下直至聽(tīng)不清。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第7頁(yè)處理發(fā)覺(jué)面色蒼白者能夠先給予生理鹽水100—200ml，后測(cè)血壓。降低超濾率，提升透析液鈉濃度，或改為旁路透析。非糖尿病者可給予高糖，或高滲鹽水。如輸入500ml生理鹽水仍不能糾正，可用升壓藥品。進(jìn)餐后常發(fā)生低血壓可在透析后進(jìn)食。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第8頁(yè)預(yù)防透前教育，消除恐懼心理，預(yù)充鹽水。嚴(yán)重貧血者可先輸血，嚴(yán)重低蛋白血癥者可在透析中輸入血漿或白蛋白。對(duì)心源性低血壓或感染性休克者，可用強(qiáng)心藥或升壓藥。改變透析方式，用預(yù)貫透析或HF。使用生物相容性好透析器。對(duì)醋酸鈉不耐受者改用碳酸氫鈉透析。可調(diào)鈉加低溫透析。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第9頁(yè)三、高血壓是指在透析過(guò)程中血壓升高血液透析中急性并發(fā)癥的處理第10頁(yè)機(jī)理尚不十分明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)橥肝鲋谐瑸V脫水，血鈉降低，血漿腎素活性增高而致血壓增高。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第11頁(yè)表現(xiàn)特點(diǎn)：多在透析中、后期發(fā)生。如血壓>180/100mmHg可有頭痛，少見(jiàn)惡心嘔吐。除非出現(xiàn)高血壓危象。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第12頁(yè)處理舌下含服硝苯地平，卡托普利對(duì)輕、中度血壓升高可能有效。如收縮壓>200mmHg，可靜推酚妥拉明5mg血壓可很快下降，但可能很快回升。也可用壓寧定25mgIV或75—100mg加入250ml鹽水中靜滴。也可用硝普鈉50—100mg加入500ml鹽水中靜滴?？稍囉面?zhèn)靜劑。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第13頁(yè)四、發(fā)燒

以前較多見(jiàn)，當(dāng)前已不多見(jiàn)。常發(fā)生在透析中或透析后。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第14頁(yè)原因高溫透析。感染。輸血反應(yīng)。熱原反應(yīng)。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第15頁(yè)表現(xiàn)熱原反應(yīng)通常發(fā)生在透析后1小時(shí)。主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、肌痛、痙攣、低血壓。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第16頁(yè)處理對(duì)癥處理為主。感染者可用抗生素。寒戰(zhàn)者可用異丙嗪、地塞米松；如寒戰(zhàn)癥狀嚴(yán)重或連續(xù)狀態(tài)不能控制，靜脈注射哌替啶是有效辦法。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第17頁(yè)預(yù)防當(dāng)前發(fā)燒之所以少見(jiàn)，是因?yàn)橹卦陬A(yù)防。要嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)。對(duì)水處理系統(tǒng)及時(shí)監(jiān)測(cè)：反滲水及透析液細(xì)菌<100cfu/ml，且在50cfu/ml時(shí)要及時(shí)采取辦法；內(nèi)毒素在反滲水輸出端<1EU/ml,進(jìn)入透析機(jī)點(diǎn)上<2EU/ml。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第18頁(yè)五、出血CRF患者血小板功效障礙，毛細(xì)血管脆性增加，自發(fā)性出血發(fā)生率增加，體內(nèi)肝素化是出血真接誘因，不一樣臟器出血可出現(xiàn)不一樣臨床癥狀。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第19頁(yè)常見(jiàn)出血部位胃腸道出血硬膜下血腫珠網(wǎng)膜下腔出血、腦出血泌尿系出血血性胸腔積液血性滲出性心包炎眼底出血血液透析中急性并發(fā)癥的處理第20頁(yè)處理依據(jù)出血部位、出血程度采取對(duì)應(yīng)辦法。提議應(yīng)用低分子肝素。（不影響血小板聚集，也不影響纖維蛋白與血小板結(jié)合，不延長(zhǎng)出血時(shí)間。）無(wú)肝素化透析。嚴(yán)重者改腹膜透析。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第21頁(yè)六、溶血原因：透析液配方錯(cuò)誤或百分比泵故障或致透析液低滲。（傳感器失靈）血泵過(guò)緊，對(duì)紅細(xì)胞機(jī)械損傷。透析液溫度過(guò)高。消毒劑殘留。異型輸血。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第22頁(yè)處理與預(yù)防一旦發(fā)覺(jué)有溶血現(xiàn)象，應(yīng)馬上暫停透析，查清原因，采取有效辦法，檢驗(yàn)透析液及血液相關(guān)數(shù)椐。貧血嚴(yán)重者可輸新鮮血液，并要預(yù)防高血鉀引發(fā)致死危險(xiǎn)性。透析時(shí)輸血一定要嚴(yán)格查對(duì)。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第23頁(yè)七、失衡綜合癥DS指在透析中或在透析后24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生有腦電圖特征性改變一組神經(jīng)精神癥狀。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第24頁(yè)原因1、腦水腫學(xué)說(shuō)：尿素逆滲透效應(yīng)。2、細(xì)胞內(nèi)酸中毒學(xué)說(shuō)：CO2和碳酸氫鈉擴(kuò)散速度不一樣，腦脊液中PH值下降。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第25頁(yè)表現(xiàn)1:腦型DS：常有惡心、嘔吐、頭痛、焦躁、嗜睡。嚴(yán)重者伴有抽搐、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷乃至死亡。腦電圖表現(xiàn)為腦波強(qiáng)度異常增加。2:肺型DS：常在透析結(jié)束后出現(xiàn)呼吸困難逐步加重，不能平臥、口唇發(fā)紺、大汗淋漓，出現(xiàn)急性肺水腫癥狀。尿素氮下降速度越快越易發(fā)生。動(dòng)物模型顯示肺組織內(nèi)滲透壓顯著高于血漿，形成肺/血滲透壓梯度形成，使水逆向流入肺組織，形成肺水腫。血液透析中急性并發(fā)癥的處理第26頁(yè)誘導(dǎo)透析

70mmol

50mmol

30mmol

10mmol①71.4mOsm—35.7mOsm②57.2mOsm—28.6mOsm③42.8mOsm—21.4mOsm④28.6mOsm—14.3mOsm血液透析中急性并發(fā)癥的處理第27頁(yè)誘導(dǎo)透析

因DS多發(fā)生在首次透析或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者，所以合理安排誘導(dǎo)透析尤為主要。誘導(dǎo)透析主要目標(biāo)是：最大程度地降低滲透壓梯度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響和造成水異常分布。誘導(dǎo)透析主要方法是：經(jīng)過(guò)降低透析效率，增加透析頻率，使血漿滲透壓遲緩下降，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境有個(gè)平衡適應(yīng)過(guò)程，降低