不穩(wěn)定型心絞痛和非段抬高心肌梗死治療指南解讀詳解

（優(yōu)選）不穩(wěn)定型心絞痛和非段抬高心肌梗死治療指南解讀目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）慢性冠狀動(dòng)脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病穩(wěn)定型心絞痛無癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病ST段抬高無ST抬高（NSTEMI）目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)ACS概念：

急性冠脈綜合癥（acutecoronarysyndrome,ACS)是冠狀動(dòng)脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死++++注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類和命名目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)ACS的常見病因和誘因1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；2、冠狀動(dòng)脈痙攣；3、冠狀動(dòng)脈炎癥；4、冠狀動(dòng)脈栓塞；5、冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常；6、全身血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等；目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS

急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血栓形成

目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血小板的作用斑塊破裂／侵蝕血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)診斷缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變冠脈造影運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)?zāi)壳鞍隧揬總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)ACS診斷流程ACS樣癥狀體檢18導(dǎo)聯(lián)ECGCTnl、T、心肌酶譜穩(wěn)定型心絞痛非冠脈疾病可能ACS確診ACS復(fù)查ECG、CTnl等（q2～4h）低危UAP中高危UAP、AMI門診普通病房心導(dǎo)管室目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST↓持續(xù)時(shí)間cTnlcTnT低危初發(fā)、惡化勞力型、無靜息發(fā)作≤0.1mv<20min正常中危A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無發(fā)作（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來）B:梗死后心絞痛>0.1mv<20min正常或輕度升高高危A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛>0.1mv>20min升高目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù)1、年齡≥65歲；2、≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；3、冠脈狹窄顯著（≥50%）；4、ST段壓低≥0.1mV；5、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)≥2次）；6、7天內(nèi)用過阿司匹林；7、心肌酶或標(biāo)志物升高（CK-MB、cTnT、l）目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高ACS治療目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)ACS的治療:1-血管再通:

急癥介入治療<90分/3小時(shí),轉(zhuǎn)院問題補(bǔ)救性介入治療<6小時(shí)溶栓失敗者

溶栓治療<90分/6小時(shí)2-藥物治療:1-抗凝抗血小板治療

2-B受體拮抗劑

3-他汀類

4-ARB/ACEI5-控制血糖

6-抗缺血/抗心律失常等目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)非ST段抬高型ACS治療1、選擇性PCI2、抗血小板治療3、抗缺血治療4、他汀類5、ARB/ACEI6、控制血糖目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)1、選擇性PCI：①高危患者（心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)早期PCI治療；②中?；颊甙镾T段壓低≥0.1mV、cTnT、I增高者可選擇48h內(nèi)早期PCI；③其余中、低?；颊咭诉x擇擇期PCI.目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)UA/NSTEMI的冠狀動(dòng)脈血管重建治療UA/NSTEMI患者有下列情況時(shí)應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查（1）UA/NSTEMI患者伴明顯血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)<35%;（5）做過PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）或CABG（搭橋治療）又再發(fā)心肌缺血者。目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)2、抗血小板治療目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)

1種

3種最新指南:抗血栓治療的一級(jí)推薦可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林

阿司匹林75-150mg100-300mg

1種診斷為ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg(術(shù)前300-600mg)+IIb/IIIa-替羅非班4種聯(lián)合目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)抗血小板藥物治療1、阿司匹林：

（1）所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150mg～300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75～100mg。

（2）ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。

（3）STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時(shí)阿司匹林150mg～300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長期治療，每天75～150mg；

目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)抗血小板藥物治療2、ADP受體拮抗劑：NSTEMI患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP受體拮抗劑，維持12個(gè)月（1）氯吡格雷首劑可用300～600mg的負(fù)荷量，隨后75mg，1次/天，副作用小，作用快,用于不能耐受阿司匹林的患者作為長期使用，以及植入支架術(shù)后和阿司匹林聯(lián)用。

（2)新一代ADP受體拮抗劑包括普拉格雷和替格瑞洛，替格瑞洛是可逆性的ADP受體拮抗劑，起效更快，除有嚴(yán)重心動(dòng)過緩者外，可用于所有UA/NSTEMI的治療，首次180mg負(fù)荷量，維持劑量90mg，2次/日目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)抗血小板藥物治療3、（血小板糖蛋白）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。（2）不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。（3）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。（4）出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑期間，監(jiān)測血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)。目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)其他抗血小板治療

沒有證據(jù)支持雙嘧達(dá)膜來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑用于ACS患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。一些小規(guī)模研究證實(shí)擇期介入術(shù)后的患者應(yīng)用選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑西洛他唑（cilostazol），西洛他唑與ADP受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒有用于ACS患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑。目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)

抗缺血治療:

1-β受體阻斷劑;

2-鈣通道阻斷劑

;

3-硝酸鹽脂類:口服欣康20mgTID,或依姆多

IV異舒吉5-10mg+NS/GS500ml

4-萬爽力

3、抗缺血治療

目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)

一線抗ACS藥物

—

可降低早期和后期病死率；無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為50

～60次/分，靶血壓為130～85mmHg左右。

交感興奮者首選-血壓高,心率快,出汗,煩躁;無禁忌者常規(guī)用-

口服-

倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid…50mg,tid

靜脈-倍他洛克:5mg+5%GSIV,慢!

禁忌/慎用:低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻滯,急性左心衰.

β受體拮抗劑治療目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)抗缺血藥物應(yīng)用

（1）硝酸酯類：為一線抗ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和24h內(nèi)用過昔多芬（sildenafil）等；應(yīng)防治耐藥性。

（2）β受體拮抗劑：

（3）鈣拮抗劑；為二線抗ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)調(diào)脂藥物應(yīng)用2004年ACS全球注冊研究所（GRACE）結(jié)果和2004年美國ATPⅢ補(bǔ)充說明等均主張：ACS患者應(yīng)盡早（24h）服用他汀類藥物，可使1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)降低25%等。①高危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<100mg/dl（2.60mmol/L）,選擇目標(biāo)為強(qiáng)化降脂治療使原LDL-C水平至少降低30%～40%或LDL-C<70mg/dl(1.80mmol/L);②中危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L),選擇目標(biāo)<100mg/dl;③低危ACS患者推薦目標(biāo)LDL-C<160mg/dl(4.16mmol/L),選擇目標(biāo)<130mg/dl.目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)

5、ARB/ACEI(選其一)的降壓-抗重構(gòu)-抗心衰治療

坎地沙坦、

Candesartan(Atacand必洛斯):2-32mg/day

依普沙坦、

Eprosartan(Teveten):600-800mg/day

厄貝沙坦、

Irbesartan(Avapro安博維):75-300mg/day

氯沙坦、Losartan(Cozaar科素亞):25-100mg/day

替米沙坦、

Telmisartan(Micardis美卡素):20-80mg/day

纈沙坦、

Valsartan(Diovan代文):80-320mg/da

卡托普利Captopril（卡普通）：

25mgtid

依那普利Enalapril:10mgbid

福辛普利Monopril（蒙諾):10mgqd

西拉普利Cilazapril(一平蘇):5mgbid

苯那普利Benapril(洛丁新)10mgqd

咪達(dá)普利Imidapril（達(dá)爽):5mgqd

雷米普利Ramipril(瑞泰)4mgqd-

培哚普利

Perindopril

(雅施達(dá))4mgqd

ACEI

親脂性高低/酶依附力大小ARB目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)

控制血糖:

ACS病人,隨機(jī)血糖

>11.0mmol/L者,用Insuline控制至HbA1c水平<7%(體力活動(dòng)、控制體重）6、控制血糖

的治療目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)

1-水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)鎂鉀液;

2-腎功能問題;

3-大便通暢;

4-長期治療-改善生活方式:戒煙限酒,

合理飲食,心態(tài)平衡,控制體重,適量運(yùn)動(dòng).急性冠脈綜合癥和心臟性猝死的防治進(jìn)展-2008

Cui

其他

治療目前三十頁\總數(shù)三十二頁\編于點(diǎn)UA/NSTEMI患者施行CABG建議Ⅰ類1、對(duì)于嚴(yán)重左主干CAD（狹窄>50%）UA/NSTEMI患者，建議做CABG（證據(jù)級(jí)別：A).2、對(duì)于3支血管病變的UA/NSTEMI患者，建議做CABG;左心室功能異常（左心室射血分?jǐn)?shù)<0.50）患者的存活受益更大（證據(jù)級(jí)別：A）3、對(duì)于2