修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法

醫(yī)院內(nèi)審思緒與方法王旬果修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第1頁等級評審相關知識與主要任務內(nèi)審主要性內(nèi)審工作方法

匯報提要

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第2頁轉(zhuǎn)變評審觀念

樹立長期化理念要是醫(yī)療質(zhì)量和安全關注是連續(xù)改進評審相關知識

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第3頁在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放行政化管理轉(zhuǎn)向精細信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉(zhuǎn)向擴大分配，提升醫(yī)務人員收入水平。三個轉(zhuǎn)變提升效率，經(jīng)過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提升質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提升待遇，經(jīng)過改進醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員主動性。三個提升樹立“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提升”理念修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第4頁修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第5頁評審相關知識1、醫(yī)院自評6個月準備時間很緊，假如過去管理比較細比較扎實，抓緊一些，可能勉強；平時管松，應該6-12個月。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第6頁評審相關知識1、醫(yī)院自評發(fā)覺問題能力----自查處理問題能力----整改不要把評審當做運動；一旦發(fā)覺病歷造假，立刻評審中止；整改6個月后再審，全是A，也只能評乙等修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第7頁評審相關知識評審前4個年度出院患者病案首頁等診療信息；

利用疾病診療相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第8頁評審相關知識醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審細則符合情況；

3、現(xiàn)場評價

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第9頁評審相關知識3、現(xiàn)場評價檢驗方法采取追蹤法.追蹤檢驗過程中，一直貫通著三個大量大量提問與訪談；大量訪視與技能和實際操作考評；大量資料、統(tǒng)計（支撐材料）審查。

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第10頁評審相關知識3、現(xiàn)場評價經(jīng)常檢驗醫(yī)院最微弱步驟：投訴管理，是否單個部門統(tǒng)一管理、制度、流程、登記資料，更主要是看你是否定時總結、反饋和改進；是否每季度開會議總結研究，并進行系統(tǒng)追蹤；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，看你醫(yī)院是否有院辦公會研究統(tǒng)計，是否有管理委員會和統(tǒng)計，做了培訓考評，是怎樣反饋，培訓質(zhì)量有沒有保障機制（文件），做了培訓，是否有評定和改進辦法等；修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第11頁評審相關知識3、現(xiàn)場評價晉升人員下鄉(xiāng)，晉升與下鄉(xiāng)必須對起來，若對起來了，還要到科里查排班表、手術統(tǒng)計單；查消防培訓，主要看員工是否會操作；外來短工管理，是否有管理文件和要求；夜間是否能夠辦理出院手續(xù)；新生兒病房是否有監(jiān)控錄像，是否保留超出30天；門診是否設置了多科綜合門診等。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第12頁如：檢驗《基本藥品目錄》管理，會問你，誰管，怎么管；占全院百分比是多少，采購金額是多少，經(jīng)過管理，每個月百分比改變情況，當前存在哪些問題，原因分析、整改辦法；還要讓你提供以上問題相關資料等；8小時以外職業(yè)暴露看你怎么做？看總值班職責、制度，處理職業(yè)暴露總值班處理流程。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第13頁評審相關知識衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構開展患者滿意度調(diào)查結果；省衛(wèi)生廳已委托省科學院做此工作。

要尤其關注每次評議中不滿意項整改、提升情況，要有分析、整改辦法和追蹤效果評價。25四月2023144、社會評價

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第14頁

山東省醫(yī)院等級評審相關要求

1、完善評審制度和規(guī)范：印發(fā)了《山東省醫(yī)院評審方法（試行）》、《醫(yī)院評審申請書》、《醫(yī)院評審自評匯報》和現(xiàn)場評審工作流程等一系列制度規(guī)范，做到醫(yī)院評審有據(jù)可依、公開透明。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第15頁2、明確評審結果判定方法。制訂了《山東省醫(yī)院評審結論確定方法（試行）》，依據(jù)對醫(yī)院周期性評審和不定時檢驗結果確定醫(yī)院等次，分為甲等（75-100分）、乙等（60-74分）、不合格（低于60分）三個等次?，F(xiàn)場評價只占50分，遴選了抗菌藥品臨床使用指標、專業(yè)質(zhì)量控制以及部分醫(yī)院運行關鍵數(shù)據(jù)，賦予一定權重，建立了多維度、立體化評價模型，力爭客觀、全方面、真實反應醫(yī)院整體服務水平與管理現(xiàn)實狀況。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第16頁評審相關知識醫(yī)院評審標準設置共設置7章73節(jié)378條標準第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，3695關鍵點，6300多個考查點；其中“★”為“關鍵條款”，共48項。25四月202317修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第17頁評審相關知識基本標準項目（588項）：適合用于全部三級綜合醫(yī)院關鍵標準項目（48項）：為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最慣用、最易做到、必須做好標準條款，且若未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益標準，列為“關鍵（重點）標準”。可選標準項目：主要是指可能因為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功效任務限制，或是由政府尤其控制，需要審批項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展項目。但你假如有了這個科室，就不可選。25四月202318醫(yī)院評審標準類別修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第18頁評審相關知識第一章至第六章各章節(jié)條款分布25四月202319名稱節(jié)條款關鍵條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務833385第三章

患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進2716537927第五章護理管理與質(zhì)量連續(xù)改進530532第六章

醫(yī)院管理11601076累計6734263648修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第19頁

三級綜合醫(yī)院評審標準包括門急診第一章共5款關鍵標準0款第二章共18款關鍵標準2款第三章共3款關鍵標準0款第四章共40款關鍵標準3款第六章共4款關鍵標準1款第七章7處共70款關鍵標準6款

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第20頁

三級綜合醫(yī)院評審標準包括信息化第一章共1款關鍵標準0款第二章共4款關鍵標準0款第三章共2款關鍵標準1款第四章共29款關鍵標準4款第六章共15款關鍵標準0款第七章1處共50款關鍵標準5款

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第21頁

三級綜合醫(yī)院評審標準包括

藥事和藥品使用管理與連續(xù)改進第一章共3款關鍵標準0款第三章共4款關鍵標準0款第四章共58款關鍵標準10款第五章共1款關鍵標準0款第六章共1款關鍵標準0款第七章48處共67款關鍵標準10款

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第22頁

三級綜合醫(yī)院評審標準包括醫(yī)院感染管理與連續(xù)改進第三章共2款第四章共35款關鍵標準4款

共37款關鍵標準4款

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第23頁

三級綜合醫(yī)院評審標準包括

病歷（案）管理與連續(xù)改進第四章共19款關鍵標準2款第七章

共6條

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第24頁

三級綜合醫(yī)院評審標準包括護理管理與質(zhì)量連續(xù)改進第一章共4款關鍵標準2款第二章共5款關鍵標準1款第三章共13款關鍵標準3款第四章共46款關鍵標準2款第五章共53款關鍵標準2款第六章共7款關鍵標準1款共128款關鍵標準11款

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第25頁

整個評審標準

橫看是一章一章內(nèi)容

縱看是一個一個系統(tǒng)

標準ABCD都有遞進關系

章與章之間都有內(nèi)在聯(lián)絡系統(tǒng)與系統(tǒng)之間都有系統(tǒng)性關聯(lián)

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第26頁評審相關知識A-優(yōu)異：連續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢驗結果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務未批核項目，或同意不設置項目利用PDCA質(zhì)量管理原理進行判斷，采取A、B、C、D、E五檔方式表示評審結果修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第27頁評審相關知識25四月202328標準條款表述含義和性質(zhì)A10分B7分C5分D0分優(yōu)異良好合格不合格完全抵達普通水平以上普通水平普通水平以下有連續(xù)改進且有成效有監(jiān)管、有結果有機制、且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第28頁評審相關知識25四月202329DA四檔指標關系CB有機制且能有效執(zhí)行合格僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行不合格有監(jiān)管有結果良好有連續(xù)改進且有成效優(yōu)異修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第29頁評審相關知識大家在對照標準自查時，一定先看C各項內(nèi)容，只有完全到達C要求每一項要求時，才看B；不能上來就看B或A，因為C中有一條不達標，此條款就不合格，成為D。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第30頁2.6.1.1★患者或其近親屬、授權委托人對病情、診療、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風險等含有知情選擇權利，醫(yī)院有相關制度確保醫(yī)務人員推行通知義務。共性問題7家醫(yī)院自評為A，核查為D修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第31頁評審相關知識B標準（60%）A標準

20%C標準（90%）1-6章共342條標準636款48條核心條款★20%70%100%三級甲等醫(yī)院達標情況示意圖修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第32頁評審相關知識項目

類別第一章至第六章標準條款其中：48條關鍵條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結論：甲等、乙等、不合格第一章至第六章取得經(jīng)過要求（三級醫(yī)院）修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第33頁評審相關知識以上能夠看出，關鍵條款不能有D，B和A越多得分越高，所以我們要：盡可能杜絕D，確保C，盯著B，爭取A修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第34頁評審相關知識迎評工作難點1、全員、全程、全方面落實質(zhì)量標準要求，重看落實，看是怎么做，看原始材料，要求質(zhì)量連續(xù)改進不反彈2、要求做到兩個凡事，即：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、整改、連續(xù)改進；凡事都應有明確責任部門、責任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制。

迎檢中有大量工作需要多部門協(xié)作，要求加強協(xié)作與配合，主動推進工作不推諉！修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第35頁評審相關知識

評審關注點1、管理標準化、科學化、規(guī)范化，與其配套制度、職責、管理辦法落實效果；2、醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平，關注協(xié)調(diào)有效性和醫(yī)院運行效率；3、科室質(zhì)控小組質(zhì)量管理作用，能發(fā)覺問題，不停整改、取得效果；4、信息系統(tǒng)支持程度5、連續(xù)質(zhì)量改進長期有效機制。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第36頁評審關注點

1）不良事件、停電、失火、各種投訴、病案首頁

2）搶救、輸血、技能操作、手術授權、授權依據(jù)

3）院感

、藥事、洗手、職業(yè)暴露、新生兒隔離、感控、特殊菌感染、搶救設備非備用狀態(tài)等

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第37頁評審相關知識迎評工作難點新標準對醫(yī)院床位、規(guī)模沒有做硬性要求，只保留對信息硬件要求；更多是要求從迎評工作開始，全體員工都要按標準提供規(guī)范服務，做正確事并統(tǒng)計好。如：手術安全核查制度落實修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第38頁3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評定制度與流程。（★）

【Ｃ】1．有手術安全核查與手術風險評定制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況核查由手術室護理人員執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評定”制度要求流程，實施再次查對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確統(tǒng)計。4．手術安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢驗、總結、反饋，有改進方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術核查、手術風險評定執(zhí)行率100%。39修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第39頁

案例：

醫(yī)院有手術查對制度

全麻術后病人

麻醉師有簽字

手術室護士有簽字

但醫(yī)師沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度40修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第40頁

案例

醫(yī)院有手術查對制度

局麻病人

手術醫(yī)生有簽字

手術室護士沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度

41修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第41頁評審相關知識25四月202342

三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）關鍵就是質(zhì)量管理與連續(xù)改進，同時《標準》要求醫(yī)院及科室管理人員能夠利用質(zhì)量管理方法與工具進行連續(xù)質(zhì)量改進。質(zhì)量管理方法就是PDCA循環(huán)。PLANDOCHECKACT計劃執(zhí)行檢驗處理修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第42頁評審相關知識到達A標準比較難，要求在體制、機制、系統(tǒng)層面上有改進；要經(jīng)過2-3個PDCA循環(huán)驗證，有事實或者有數(shù)據(jù)證實取得了質(zhì)量連續(xù)改進效果；還要求有較長時間穩(wěn)定時。如經(jīng)常跌倒問題。我們在質(zhì)控活動中，這次處理了問題，在以后2-3次質(zhì)控活動中，仍要連續(xù)追蹤那個問題，確保質(zhì)量連續(xù)改進不反彈。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第43頁內(nèi)審主要性怎樣將評審標準嵌入到醫(yī)院日常工作中，建立以評審標準為依據(jù)醫(yī)院自我評價長期有效機制，不停提升醫(yī)院管理科學化和規(guī)范化水平，必定需要醫(yī)院具備一定數(shù)量能夠掌握和利用評審標準進行醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管專業(yè)人員—內(nèi)審員。內(nèi)審員是醫(yī)院內(nèi)部審核人員，經(jīng)過重復培訓，能及時、準確了解標準精華，掌握和利用評審方法，成為我院迎評工作骨干。醫(yī)院充分發(fā)揮內(nèi)審員作用，賦予一定權利，能夠超出部門和科室界限，打破行政壁壘，在院內(nèi)進行個案追蹤和系統(tǒng)追蹤檢驗。修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第44頁內(nèi)審工作任務訪談進行評審相關條款解讀，幫助各工作組了解標準，理清工作思緒，準備支撐材料。評審標準與醫(yī)院實際工作碰撞，產(chǎn)生符合標準要求和醫(yī)院實際工作思緒和迎評材料。

督導對工作組及科室迎評工作進行督導檢驗，對照標準，查找不足，督促整改。追蹤檢驗：認識——應用——全方面應對修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第45頁

評審細則任務能夠概括為四類：

知曉熟悉類建立健全類培訓考評類落實執(zhí)行與統(tǒng)計改進類（連續(xù)改進類）修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第46頁質(zhì)量安全臨床科室院感信息護理藥品管理醫(yī)療保衛(wèi)設備后勤保障醫(yī)院層面質(zhì)量安全文化績效考評相關培訓質(zhì)量監(jiān)管職能部門消防安保環(huán)境設施信息院感設備醫(yī)療護理藥品修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第47頁內(nèi)審方法追蹤方法學（TracerMethodology，TM）是經(jīng)過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考評醫(yī)院整體服務能力醫(yī)院評價方法。

修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第48頁追蹤方法學強調(diào)是現(xiàn)場(on-site)評定，即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者經(jīng)過搜集各種起源數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關注流程(priorityfocus

process，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院主要區(qū)域以開展評價，追蹤患者治療、護理及服務經(jīng)歷。

突出“病人安全”和“以病人為中心”服務理念。是本輪醫(yī)院評審主要創(chuàng)新點（引入追蹤方法學作為評價方法之一）

-----年9月衛(wèi)生部公布《醫(yī)院評審暫行方法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕75號）一、內(nèi)審方法修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第49頁管理組追蹤地圖訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質(zhì)量主管、其它部門主管評價關鍵點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其它規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價關鍵點：社備安全，服務及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價關鍵點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動統(tǒng)計（PDCA、QCC），不良事件匯報流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職員評價關鍵點：人員配置計劃，人力資源配置有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職員質(zhì)量意識，職員繼續(xù)教育計劃與資料，職員能力評定方法，職員執(zhí)行力與團體合作情況。訪談人員：部門主管和相關人員評價關鍵點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家眷評價關鍵點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量、三級查房等訪談人員：病人或家眷、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員評價者質(zhì)量管理部門醫(yī)院管理修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第50頁評價者訪談人員：患者和家眷、醫(yī)師、護士評價關鍵點：患者身份識別，患者評定，宣傳教育，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評定，應急管理評價關鍵點：清醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家眷評價關鍵點：危急值，患者身份識別，患者評定，部門溝通，搶救應急準備等評價關鍵點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家眷訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家眷評價關鍵點：患者評定，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價關鍵點：救護車，搶救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等訪談人員：患者和家眷、醫(yī)師、護士手術室評價關鍵點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉，Time-out程序，術中管理，術后監(jiān)護等訪談人員：手術醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家眷評價關鍵點：管理流程，高危藥品管理，藥品不良反應匯報，用藥指導等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家眷藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家眷麻醉科導管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第51頁訪談人員：患者和家眷護士評價關鍵點：患者身份識別,宣傳教育,患者轉(zhuǎn)運,管道,應急管理供給室評價關鍵點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應急管理訪談人員：護士評價關鍵點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價關鍵點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價關鍵點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家眷評價關鍵點：患者評定，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置門診或急診入院評價關鍵點：搶救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評定，人員搶救資質(zhì)等訪談人員：患者和家眷護士，醫(yī)師手術室評價關鍵點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術醫(yī)師，麻醉師，患者家眷評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第52頁病區(qū)藥品管理追蹤搶救車藥品上鎖—藥品質(zhì)量監(jiān)控、種類、數(shù)量有動態(tài)清單—病人用藥須經(jīng)藥師查對，沒有私備藥品—已抽藥空針應貼標簽，標識病人姓名和藥品名—藥品啟封后標識開封日期及過期日---給藥時確認藥品劑量、給藥路徑、給藥時間并確實留有統(tǒng)計---給藥后觀察病人反應，留有統(tǒng)計。病房存藥多，沒賬目借藥，小紙條借藥修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第53頁護士發(fā)錯藥追蹤藥房：是包裝相同或藥片相同未區(qū)分放置護士：是否經(jīng)常發(fā)錯藥，本身素質(zhì)原因人力資源：是否人員缺編，經(jīng)常加班，上夜班等修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第54頁訪談指定訪談領導：院長及分管院長隨機抽取病區(qū)：工作量大病區(qū)隨機抽取患者：抽查病區(qū)患者隨機選擇科主任：早交班科室1名隨機選擇醫(yī)生：早交班科室正在病區(qū)走廊行走醫(yī)師3名隨機選擇護士：責任護士、值班護士、實習護士、機動護士等數(shù)十名修醫(yī)院內(nèi)審的思路與方法第55頁提問護士長科室質(zhì)控小組情況，組長、副組長是誰？職責是什么（分管工作），有沒有醫(yī)護聯(lián)合檢驗統(tǒng)計？問詢科室績效考評情況，怎樣分配，查看分配計劃，協(xié)議護士與在