抗高血壓專題知識(shí)講座

抗高血壓專題知識(shí)講座抗高血壓專題知識(shí)講座第1頁概述高血壓是一個(gè)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg為主要臨床表現(xiàn)臨床綜合征。普通分為原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓。據(jù)血壓升高程度，結(jié)合心、腦、腎和眼底受損情況分輕、中、重度或一、二、三期高血壓?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第2頁抗高血壓專題知識(shí)講座第3頁抗高血壓專題知識(shí)講座第4頁抗高血壓專題知識(shí)講座第5頁抗高血壓專題知識(shí)講座第6頁發(fā)病機(jī)制

交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)、腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)興奮學(xué)說高血壓治療：控制體重、低鹽飲食、戒煙酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉、抗高血壓藥品治療。概述抗高血壓專題知識(shí)講座第7頁概述

外周血管阻力BP維持依賴于心輸出量血容量降低外周阻力抗高血壓藥降低心輸出量降低血容量主要原因抗高血壓專題知識(shí)講座第8頁第一節(jié)抗高血壓藥分類可分為五類：一類利尿降壓藥，氫氯噻嗪等。二類交感神經(jīng)抑制藥

1、中樞降壓藥，可樂定等。2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥，美加明、樟磺咪芬等。3、抗NA能N末梢藥，利舍平和胍乙啶等。4、腎上腺素受體（α、β）阻斷藥，普萘洛爾、哌唑嗪等。抗高血壓專題知識(shí)講座第9頁五類擴(kuò)血管藥1、直接舒張血管藥，肼屈嗪、硝普鈉2、鉀通道開放藥，吡那地爾等三類腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)抑制藥1、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥，卡托普利等2、血管擔(dān)心素II受體阻斷藥，氯沙坦等3、腎素抑制藥，雷米克林等四類鈣拮抗藥，硝苯地平等。抗高血壓專題知識(shí)講座第10頁第二節(jié)常見抗高血壓藥一、利尿降壓藥（為基礎(chǔ)降壓藥）氫氯噻嗪

hydrochlorothiazide

降壓特點(diǎn)：

1、遲緩（2-4w)、溫和(↓10％)、持久、無耐受性

2、可增高血漿腎素活性，應(yīng)適用β受體阻斷劑。降壓時(shí)應(yīng)限制Na+攝入量。

抗高血壓專題知識(shí)講座第11頁一、利尿降壓藥降壓機(jī)制:1、早期（2-3w），排鈉利尿，細(xì)胞外液和血容量↓，心輸出量↓，Bp↓2、長久（2-3w后）體內(nèi)輕度缺Na+→小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓→Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓→血管擴(kuò)張→

BP↓。

抗高血壓專題知識(shí)講座第12頁[臨床應(yīng)用]

一線抗高血壓藥輕度高血壓，單獨(dú)應(yīng)用（＜25mg）中、重度高血壓，與其它藥聯(lián)用；高血壓危象等急性嚴(yán)重高血壓可選取呋噻米等強(qiáng)效利尿藥。[不良反應(yīng)]

長久應(yīng)用應(yīng)注意低Na+、低K+、低Mg2+和脂質(zhì)代謝及糖代謝異常等不良反應(yīng)。(氮質(zhì)血癥或尿毒癥使用呋塞咪，脂質(zhì)代謝異常者用吲噠帕胺）抗高血壓專題知識(shí)講座第13頁鈣通道阻滯藥[藥品]第一代：硝苯地平；維拉帕米第二代：多為二氫吡啶類，如尼群地平、尼索地平、尼莫地平等。第三代:

氨氯地平、T1/2長，作用持久抗高血壓專題知識(shí)講座第14頁特點(diǎn)：1.降壓時(shí)不降低主要器官血流量，尚能改進(jìn)其血流量。2.能代償性激活交感神經(jīng)活性，出現(xiàn)心率加緊↑腎素活性，宜與β受體阻斷藥等聯(lián)用。3.不影響糖、脂代謝4.可用于輕、中、重度高血壓鈣通道阻滯藥抗高血壓專題知識(shí)講座第15頁硝苯地平（nifedipine，心痛定）特點(diǎn)作用快，強(qiáng)，較久反射性加緊心率，↑腎素活性用于輕、中、重度高血壓（用緩釋片伲福達(dá)）及合并心絞痛、腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高脂血癥、惡性高血壓者。緩釋片劑。短效制劑長久大量用藥可加重心肌缺血、增加心性猝死，不不用于心肌梗死后高血壓治療。副反應(yīng)：心率加緊，臉部潮紅，水腫等抗高血壓專題知識(shí)講座第16頁尼群地平，nitrendipine作用溫和、持久擴(kuò)血管作用較Nif強(qiáng)，擴(kuò)冠更顯著。不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、水腫、乏力等。氨氯地平(amlodipine，絡(luò)活喜)

屬長期有效類，作用出現(xiàn)遲緩，日服一次，口服后7~8d達(dá)穩(wěn)態(tài)，6~8w到達(dá)最大降壓效果。并能減輕和逆轉(zhuǎn)心室肥厚。不宜用于急癥?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第17頁三、β受體阻斷藥

本類藥以普萘洛爾(propranolol)為代表。久用特點(diǎn)：

1、口服起效遲緩，作用溫和、遲緩、持久，中等強(qiáng)度；

2、不致體位性低血壓；

3、血漿腎素活性↓；不引發(fā)Na+、H2O潴留；心率減慢、心排出量降低

4、不易產(chǎn)生耐受性?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第18頁增加前列環(huán)素合成抗高血壓專題知識(shí)講座第19頁【臨床應(yīng)用】

（1）適適用于各型高血壓，尤輕、中度高血壓。（2）適適用于：

1）腎素活性高高血壓；

2）心輸出量偏高高血壓；

3）伴有冠心病，心動(dòng)過速，腦血管疾病高血壓。（3）適用利尿劑和血管擴(kuò)張劑，治療重度高血壓。長久應(yīng)用該類藥品不能突然停藥，以免誘發(fā)或者加重心絞痛，停藥前10～14天宜逐步減量?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第20頁拉貝洛爾α、β受體阻斷藥，降壓中等偏強(qiáng)，起效快，用于中、重度高血壓，iv用于高血壓危象卡維地洛：α、β受體阻斷藥，長期有效，不影響脂代謝，用于輕、中度高血壓及伴腎功效不全、糖尿病者。SKIP抗高血壓專題知識(shí)講座第21頁

Renin-angiotensinsystem(RAS)，除血循環(huán)中存在外，心血管、腦和腎等組織中也含有并獨(dú)立存在。其中關(guān)鍵物質(zhì)即血管擔(dān)心素Ⅱ（AngⅡ），含有收縮血管，促進(jìn)NA釋放，醛固酮增多，促進(jìn)血管增生及血管壁中層增厚等作用，是引發(fā)高血壓主要原因。

腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)藥理抗高血壓專題知識(shí)講座第22頁第一節(jié)腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)RAS系統(tǒng)血管擔(dān)心素原腎素血管擔(dān)心素Ⅰ糜酶旁路ACE血管擔(dān)心素ⅡAT1受體1.收縮血管、醛固酮↑：BP↑2.促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大：心血管重構(gòu)激肽系統(tǒng)激肽原緩激肽降解產(chǎn)物AT2受體釋放NO，個(gè)別反抗AT1受體舒張血管，BP↓ACEI(—)S抗高血壓專題知識(shí)講座第23頁酸性蛋白水解酶,主要來自腎臟合成與釋放

交感神經(jīng)張力腎內(nèi)壓力感受器致密斑機(jī)制化學(xué)與藥品1.腎素renin腎素釋放增加抗高血壓專題知識(shí)講座第24頁又叫激肽酶Ⅱ?qū)Φ孜镞x擇性低2.血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶

AngiotensinconvertingenzymeACE

抗高血壓專題知識(shí)講座第25頁

AngⅡ受體有兩型：AT1、AT2

AT1

：收縮血管、增加血容量-升高血壓

促進(jìn)細(xì)胞增殖和肥大AT2：激活緩激肽B2受體和NO合成酶，擴(kuò)張血管,降低血壓

促進(jìn)細(xì)胞調(diào)亡，抑制增殖與肥大

#

3.血管擔(dān)心素及其受體抗高血壓專題知識(shí)講座第26頁第二節(jié)血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥

一.化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類

Zn2+是ACE活性結(jié)構(gòu)，ACEI必須與此部位結(jié)合，使ACE活性消失?，F(xiàn)有ACEI分三類即：含巰基－SH（卡托普利）含羧基－COOH（依那普利）含磷酸基POOH－（福辛普利）

AngiotensinconvertingenzymeinhibitorsACEIACEZn2+抗高血壓專題知識(shí)講座第27頁（一）ACEI

本類藥包含卡托普利(captopril)，依那普利(enalapril)，雷米普利(ramipril)，賴諾普利(lysinopril)，培哚普利(perindoril)，福辛普利（fosinopril)等抗高血壓專題知識(shí)講座第28頁二、藥理作用及應(yīng)用藥理作用1.阻止AngⅡ生成及作用：取消AngⅡ收縮血管、刺激醛固酮釋放、增加血容量、升高血壓、促心血管肥大增生作用。2.降低緩激肽降解緩激肽(+)激肽B2受體PLC↑NO合酶↑NO↑PLA2↑PGI2↑舒張血管、BP↓，抗血小板聚集、抗心血管增生重構(gòu)抗高血壓專題知識(shí)講座第29頁3.保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用逆轉(zhuǎn)各種原因造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞舒血管功效。4.抗心肌缺血與心肌保護(hù)作用保護(hù)心肌、抗自由基損傷，減輕缺血再灌注損傷?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第30頁5.對(duì)胰島素敏感性影響

增加糖尿病與高血壓患者對(duì)胰島素敏感性。6.阻止心血管病理性重構(gòu)

AngⅡ可促進(jìn)生長因子表示和蛋白合成。ACEI降低AngⅡ生成而抑制心血管肌細(xì)胞重構(gòu)，改進(jìn)心血管功效.抗高血壓專題知識(shí)講座第31頁降壓特點(diǎn)降壓時(shí)不伴有交感反射↑和水鈉潴留（因醛固酮↓）預(yù)防、逆轉(zhuǎn)心肌、血管肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。保護(hù)心、腦、腎臟。改進(jìn)胰島素抵抗不易引發(fā)電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝紊亂抗高血壓專題知識(shí)講座第32頁臨床應(yīng)用1.治療各期高血壓輕、中度高血壓單用，加用利尿藥增效，對(duì)高腎素性高血壓尤其有效。對(duì)伴有心衰、糖尿病、腎病高血壓，首選2.用于充血性心力衰竭與心肌梗死3.治療糖尿病性腎病和其它腎病擴(kuò)張出球小動(dòng)脈—腎血流增加和腎小球灌注壓下降抗自由基作用減輕蛋白尿，延緩腎小球硬化，延緩腎衰進(jìn)展卡托普利是唯一用于糖尿病性腎病藥品?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第33頁[不良反應(yīng)]1.首劑低血壓，多發(fā)生于首次用藥。2.刺激性干咳，是不少病人停藥主要原因。此反應(yīng)可能與緩激肽、P物質(zhì)及(或)前列腺素在肺內(nèi)蓄積相關(guān)。3.高血鉀，排鉀醛固酮降低，血鉀升高。4.低血糖,ACEI能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，所以可出現(xiàn)低血糖?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第34頁5、腎功效損傷，舒張出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓，造成腎濾過率與腎功效降低，停藥后?？苫謴?fù)。偶有不可逆性腎功效減退發(fā)展為連續(xù)性腎功效衰竭。7、血管神經(jīng)性水腫，重者應(yīng)馬上停藥，緊搶救治。6、對(duì)胎兒影響，引發(fā)胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良甚至死胎?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第35頁8、含-SH化學(xué)結(jié)構(gòu)ACE抑制藥不良反應(yīng)：

含有-SH基團(tuán)卡托普利可產(chǎn)生味覺障礙、皮疹與白細(xì)胞缺乏等與其它含-SH藥品(如青霉胺)相同反應(yīng)。

抗高血壓專題知識(shí)講座第36頁[藥理作用]

1.降壓作用快速30min、連續(xù)時(shí)間10h2.靶器官保護(hù)作用自由基去除作用

卡托普利captopril常見ACE抑制藥特點(diǎn)抗高血壓專題知識(shí)講座第37頁[臨床用途]1、高血壓2、充血性心衰最安全有效，能降低死亡率。3、心肌梗死早期應(yīng)用可降低病死率和改進(jìn)心功效4、糖尿病性腎病:是FDA唯一同意用于該疾病治療ACE抑制藥。

注意：禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者。抗高血壓專題知識(shí)講座第38頁依那普利

依那普利(enalapril)口服后生成活性代謝物依那普利酸(enalaprilat，MK422)，對(duì)ACE抑制作用比卡托普利強(qiáng)約10倍。作用出現(xiàn)較遲緩，口服后4～6h其作用達(dá)高峰，作用維持時(shí)間較長，可達(dá)24h以上，所以可每日給藥1次?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第39頁苯那普利(洛汀新)

苯那普利為前藥，在肝臟中水解為苯那普利酸起效?？诜湛?，1h起效，約4h作用達(dá)高峰。苯那普利作用強(qiáng)，持效時(shí)間長，日服一次即可?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第40頁第二節(jié)AT1受體阻斷藥本類藥有氯沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)、伊白沙坦（erbesartan)、坎替沙坦（candesantan）特點(diǎn)：受體水平阻斷RAS,對(duì)AT1有高度選擇性，親和力強(qiáng)，口服起效快、

作用持久。

抗高血壓專題知識(shí)講座第41頁

阻滯AngⅡ收縮血管、促進(jìn)醛固酮釋放作用—產(chǎn)生與ACEI相同作用；阻滯AngⅡ促進(jìn)心血管細(xì)胞增生肥厚和組織重構(gòu)作用—改進(jìn)心功效；反饋性造成腎素釋放增多，AngⅡ增多，激活A(yù)T2受體，激活緩激肽-NO路徑，擴(kuò)張血管，抑制重構(gòu)；一、基礎(chǔ)藥理作用和應(yīng)用抗高血壓專題知識(shí)講座第42頁二、AT1受體拮抗藥與ACEI比較及適用問題

1.與ACEI抗高血壓、治療心衰療效相同。2.不影響緩激肽降解，不良反應(yīng)少，不出現(xiàn)干咳、血管神經(jīng)水腫等。3.可拮抗經(jīng)ACE及糜酶旁路產(chǎn)生AngⅡ，較ACEI抑制更完全?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第43頁4.無ACEI緩激肽-NO路徑心血管保護(hù)作用，無增敏胰島素和降低血漿纖維蛋白原作用5.長久或大量使用時(shí)可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速、頭痛、頭暈等。二者在高血壓和心力衰竭方面治療作用相當(dāng)，二者適用療效相加，不良反應(yīng)不增多

抗高血壓專題知識(shí)講座第44頁氯沙坦(losartan)

對(duì)AT1

受體有選擇性拮抗作用，對(duì)AT1

受體親和力比對(duì)AT2

受體親和力高約0～30000倍。

抗高血壓專題知識(shí)講座第45頁1、擴(kuò)張腎臟入球小動(dòng)脈與出球小動(dòng)脈作用。2、在腎素活性增高大鼠，氯沙坦增加腎血流量與腎小球?yàn)V過率，并降低近曲小管對(duì)水分與NaCl重吸收。3、氯沙坦對(duì)高血壓、糖尿病合并腎功效不全患者也有保護(hù)作用。4、大劑量降低血漿尿酸水平，該作用是氯沙坦獨(dú)有?！矐?yīng)用〕治療各型高血壓

抗高血壓專題知識(shí)講座第46頁纈沙坦（代文）

對(duì)AT1

受體親和力比其對(duì)AT2

受體親和力強(qiáng)24000倍。原發(fā)性高血壓患者口服纈沙坦80mg，在給藥后4～6h獲最大降壓效果，降壓作用可連續(xù)24h，纈沙坦長久給藥也能逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管壁增厚?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第47頁伊貝沙坦

是一強(qiáng)效、長期有效AT1

受體拮抗藥。對(duì)AT1

受體選擇性比AT2

受體高8500～10000倍。抗高血壓專題知識(shí)講座第48頁第三節(jié)其它經(jīng)典抗高血壓藥

可樂定，甲基多巴、胍法新、胍那芐、莫索尼定、利美尼定等。一、中樞性降壓藥抗高血壓專題知識(shí)講座第49頁α－甲基多巴胍法新胍那芐α受體唾液腺藍(lán)斑核NTS(延髓背側(cè)孤束核)I1咪唑啉受體莫索尼定利美尼定RVLM延髓嘴端腹外側(cè)口干嗜睡抑制交感神經(jīng)活性中樞性降壓藥作用機(jī)制示意圖可樂定＋＋抗高血壓專題知識(shí)講座第50頁1、降壓作用降壓機(jī)制：①激動(dòng)中樞I1咪唑啉受體和α2受體，降低外周交感活性而降壓。②激動(dòng)外周突觸前膜a2-R，產(chǎn)生負(fù)反饋，↓NA釋放特點(diǎn)：

a.起效快，口服吸收良好，降壓效力中等偏強(qiáng)；

b.靜脈給藥血壓先短暫升高而后降低，口服無升壓作用；2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和胃酸分泌。可樂定抗高血壓專題知識(shí)講座第51頁[臨床應(yīng)用]1.治療中度高血壓，通常在應(yīng)用其它降壓藥無效時(shí)使用。適用利尿藥治療重度高血壓。2.

合并潰瘍病高血壓3.用于控制嗎啡類藥品戒斷癥狀。4.治療開角型青光眼[不良反應(yīng)]1.口干、便秘、惡心、食欲不振、腮腺舯痛、嗜睡、乏力、抑郁、眩暈、血管神經(jīng)性水腫等。2.久用可引發(fā)Na+、H2O潴留—適用利尿劑。3.久用不宜突然停藥，以防出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。抗高血壓專題知識(shí)講座第52頁

莫索尼定(moxonidine)1.第二代中樞性降壓藥，長久用藥也有良好降壓效果，并能逆轉(zhuǎn)高血壓患者心肌肥厚;2.對(duì)咪唑啉受體選擇性比可樂定高，降壓作用略低于可樂定;3.治療輕、中度高血壓；4.無顯著鎮(zhèn)靜作用及反跳現(xiàn)象?？垢哐獕簩ｎ}知識(shí)講座第53頁肼屈嗪（hydralazine,肼苯達(dá)嗪）特點(diǎn)：1、為直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力口服降壓藥，但存在降壓反射，使心率↑、輸出量↑，腎素活性↑、Na+、H20↑等。2、適合用于中度高血壓，不單用，常與β受體阻斷藥聯(lián)用。3、有心悸、誘發(fā)心絞痛等不良反應(yīng)，大劑量可引發(fā)全身性紅斑狼瘡樣綜合征。二、直接擴(kuò)張血管藥抗高血壓專題知識(shí)講座第54頁（sodiumnitroprusside，亞硝基鐵氰化鈉)1.對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈都有擴(kuò)張作用。2.為亞硝基鐵氰化鈉－與血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞接觸時(shí)→釋出NO→激活血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→血管擴(kuò)張→血壓↓。

3.不能口服，僅供靜注，降壓作用快、強(qiáng)、短，使用時(shí)需避光。4.適合用于高血壓急癥，如高血壓危象，高血壓腦病及伴有急梗或心衰嚴(yán)重高血壓。5.靜滴時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐（過分降壓）、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發(fā)燒等。久用可引發(fā)硫氰化物中毒。硝普鈉抗高血壓專題知識(shí)講座第55頁三、神經(jīng)節(jié)阻斷藥樟磺咪芬（三甲硫芬）、美卡拉明（美加明）等。阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)，擴(kuò)張血管，降低回心血量，降低血壓。用藥后常出現(xiàn)口干、便秘、擴(kuò)瞳、尿潴留等。僅用于高血壓危象、主動(dòng)脈夾閉動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)中控制血壓。抗高血壓專題知識(shí)講座第56頁四、α1受體阻斷藥

代表藥為哌唑嗪(prazosin)，另有特拉唑嗪、多沙唑嗪等。1.選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜α1受體