中醫(yī)學(xué)之傷寒專家講座

傷寒中醫(yī)學(xué)之傷寒第1頁學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn)掌握傷寒流行特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制與病了解剖、經(jīng)典傷寒臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、診療、治療。熟悉傷寒并發(fā)癥及判別診療。了解傷寒病原學(xué)及預(yù)防。中醫(yī)學(xué)之傷寒第2頁案例患者，男，36歲。因“發(fā)燒7天”于年6月30日入院?；颊哂谀?月23日開始出現(xiàn)發(fā)燒，體溫高達(dá)39℃，為連續(xù)性發(fā)燒，無胃寒，曾在診所按“感冒”用頭孢氨芐診療2天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，體溫高至40℃，來我院就診收入院診療。體格檢驗(yàn)：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情冷淡，皮膚鞏膜無黃染，腹部可見2個(gè)淡紅色斑疹，直徑約3mm，壓之褪色，無瘙癢。心肺未發(fā)覺異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，邊鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無扣擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)：WBC6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.005×109/L；肝功效：ALT206IU/L,AST113IU/L。乙肝病毒標(biāo)志物陰性。中醫(yī)學(xué)之傷寒第3頁問題該患者最可能診療是什么？該患者確定診療需哪些輔助檢驗(yàn)？該患者可能會(huì)發(fā)生哪些主要并發(fā)癥？中醫(yī)學(xué)之傷寒第4頁傷寒

是由傷寒桿菌引發(fā)急性腸道傳染病主要病變部位

回腸末段集合和孤立淋巴結(jié)主要病理改變

全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征

連續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、特殊中毒癥狀、粒細(xì)胞降低。主要并發(fā)癥

腸出血腸穿孔概述中醫(yī)學(xué)之傷寒第5頁沙門氏菌屬D群G-短桿狀，2～3μm×0.6～1μm有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌在含膽汁培養(yǎng)基上生長良好主要致病原因?yàn)閮?nèi)毒素

病原學(xué)傷寒桿菌Salmonellatyphi鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力較強(qiáng)：耐嚴(yán)寒：水、食物中存活2～3w、糞便中1～2M、牛奶中可生長繁殖；-20℃長久保留。對光、熱、干燥、普通消毒劑敏感：日照數(shù)小時(shí)、60℃15`或100℃馬上死亡。飲水余氯0.2～0.4mg/L快速死亡。中醫(yī)學(xué)之傷寒第6頁流行病學(xué)病人（全程都有、2-3周最強(qiáng)）帶菌者：潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌者（排菌>3個(gè)月、多年或終生）

傳染源傳輸路徑易感人群糞-口路徑（主要）尿-口路徑（罕見）水和食物污染--暴發(fā)流行日常接觸—散發(fā)流行普遍易感病后有持久免疫力

終年都有，夏秋季多見遍布于全世界，以亞熱帶和熱帶地域多見兒童及青壯年多見中醫(yī)學(xué)之傷寒第7頁中醫(yī)學(xué)之傷寒第8頁發(fā)病機(jī)制胃小腸腸道淋巴組織腸系膜淋巴結(jié)血循環(huán)血循環(huán)傷寒桿菌肝脾膽囊骨髓腎等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)組織吞噬繁殖原發(fā)性菌血癥

第二次菌血癥（第1-2周）大部分被毀滅H+OH-胸導(dǎo)管潛伏期內(nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原

（IL-1、TNF等）臨床癥狀由糞便排出使已致敏腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)---潰瘍小部分腸黏膜由尿液排出口隨膽汁排泄（第2-3周）髓樣腫脹中醫(yī)學(xué)之傷寒第9頁基本病理特征是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)以回腸下段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡最顯著。病了解剖病理過程髓樣腫脹期壞死期潰瘍期愈合期中醫(yī)學(xué)之傷寒第10頁中醫(yī)學(xué)之傷寒第11頁潛伏期3～60d普通10～14d。臨床分型臨床表現(xiàn)輕型經(jīng)典（普通型）遷延型逍遙型暴發(fā)型臨床分期早期極期緩解期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腸出血、腸穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒綜合征等中醫(yī)學(xué)之傷寒第12頁經(jīng)典病例臨床分期：一早期：病程第1周。起病遲緩，首發(fā)癥狀為發(fā)燒，呈梯形上升。二極期：病程第2-3周三緩解期：病程第3-4周四恢復(fù)期：病程第5周臨床表現(xiàn)連續(xù)高熱消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)特殊中毒癥狀相對緩脈玫瑰疹肝脾腫大中醫(yī)學(xué)之傷寒第13頁中醫(yī)學(xué)之傷寒第14頁玫瑰疹中醫(yī)學(xué)之傷寒第15頁中醫(yī)學(xué)之傷寒第16頁

全身毒血癥狀輕；病程短，1~2周恢復(fù)；癥狀不經(jīng)典，易于誤診、漏診。

見于病前曾作傷寒菌苗注射；病初應(yīng)用過有效抗生素；年幼兒童稍多見。臨床表現(xiàn)輕型中醫(yī)學(xué)之傷寒第17頁起病急；毒血癥狀重：高熱或體溫不升。并發(fā)癥多而重：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、DIC；皮疹顯著病死率高暴發(fā)型臨床表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)之傷寒第18頁毒血癥狀輕，常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀就診臨床表現(xiàn)逍遙型遷延型病程遷延5周～數(shù)月，呈馳張熱和間歇熱，肝脾腫大顯著。多見于患有慢性消化系統(tǒng)疾病或免疫功效低下者。中醫(yī)學(xué)之傷寒第19頁

年紀(jì)越小越不經(jīng)典；年長兒病情輕、病程短；急性起病，弛張熱多見；嬰幼兒驚厥、脈速；胃腸道癥狀突出；嬰幼兒嘔吐、腹瀉；肝脾腫大顯著；玫瑰疹和相對緩脈少見；輕易并發(fā)支氣管肺炎；腸穿孔、腸出血少見；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)普通不少、甚或增多；肥達(dá)反應(yīng)多陰性。

病情輕、病程短、病死率低。臨床表現(xiàn)小兒傷寒中醫(yī)學(xué)之傷寒第20頁

體溫多不高，熱程較長，熱型不規(guī)則；癥狀多不經(jīng)典；虛弱現(xiàn)象顯著；胃腸功效紊亂突出；易并發(fā)支氣管炎和心功效不全；恢復(fù)慢、病情遷延；病死率高。臨床表現(xiàn)老年傷寒中醫(yī)學(xué)之傷寒第21頁

復(fù)發(fā)：熱退后1～3周，體溫再度升高，血培養(yǎng)陽性，稱為復(fù)發(fā)；與療程不足、抵抗力低下、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)病菌大量繁殖、再次侵入血流相關(guān)。再燃：病后1～3周體溫開始下降還未正常，再度升高，連續(xù)5～7天，血培養(yǎng)陽性，機(jī)制與復(fù)發(fā)相同。臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)與再燃中醫(yī)學(xué)之傷寒第22頁

腸出血：為常見并發(fā)癥,多見于第2-3周（2%～8%）腸穿孔：為最嚴(yán)重并發(fā)癥，第2～4W多見（3%～4%）

中毒性肝炎：第1～3周中毒性心肌炎：第2～3周支氣管炎及肺炎：多為繼發(fā)感染溶血尿毒綜合征：第1～3周。貧血、黃疸、腎衰。其它：中毒性腦病、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、血栓性靜脈炎等。并發(fā)癥臨床表現(xiàn)中醫(yī)學(xué)之傷寒第23頁起病較急者多遲緩起病者少肝腫大者多脾腫大者少弛張熱、不規(guī)則熱者多稽留熱者少消化、神經(jīng)癥狀多相對緩脈、玫瑰疹少并發(fā)癥多傷寒面容者少肥達(dá)反應(yīng)假陽性、假陰性多細(xì)菌培養(yǎng)陽性率少耐藥、多重耐藥者多WBC、EC下降少臨床表現(xiàn)近年來傷寒臨床變異特點(diǎn)輕癥化、不經(jīng)典化中醫(yī)學(xué)之傷寒第24頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)：（一）血象：白細(xì)胞數(shù)降低、中性粒細(xì)胞降低嗜酸性粒細(xì)胞降低或消失，

EC(嗜酸球計(jì)數(shù)）0—2%EC（對診療及預(yù)計(jì)病情發(fā)展有一定意義）中醫(yī)學(xué)之傷寒第25頁（二）傷寒桿菌培養(yǎng)：*1、血培養(yǎng)：病程第1—2周陽性率最高80—90%*2、骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，達(dá)90%3、糞便培養(yǎng)：第3—4周陽性率最高達(dá)80%4、尿培養(yǎng)：3—4周達(dá)25%（+）

5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：

6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：中醫(yī)學(xué)之傷寒第26頁（三）肥達(dá)反應(yīng)：傷寒血清凝集反應(yīng)病后1周左右出現(xiàn)抗體，3—4

周陽性率70%

對傷寒有輔助診療價(jià)值，不是確診依據(jù)

1、有診療意義效價(jià)：

O凝集價(jià)在1：80或以上

H凝集價(jià)在1：160或以上中醫(yī)學(xué)之傷寒第27頁

2、區(qū)分傷寒或副傷寒甲、乙：在O抗體升高同時(shí)，視H、A、B

哪一個(gè)抗體效價(jià)增高就是該種疾患。3、只有O抗體升高而H抗體不高：可能是感染早期4、只有H抗體升高而O抗體不高：可能很快前患過傷寒或作傷寒菌苗預(yù)防接種；其它發(fā)燒性疾患所致非特異性回想反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)之傷寒第28頁

5、少數(shù)病人抗體效價(jià)低或陰性：早期使用有效藥品；患者免疫功效低。6、假陽性問題：其它沙門氏菌感染交叉反應(yīng)；少數(shù)其它?。杭毙匝x病、免疫性疾病等。中醫(yī)學(xué)之傷寒第29頁

Vi抗體測定對發(fā)覺傷寒帶菌者有價(jià)值：1、效價(jià)1：32以上2、10%帶菌者（—）3、預(yù)防接種后可能出現(xiàn)假（+）（四）其它檢驗(yàn)：免疫學(xué)診療方法、分子生物學(xué)技術(shù)用DNA探針或PCR技術(shù)檢測傷寒桿菌中醫(yī)學(xué)之傷寒第30頁案例入院化驗(yàn)肥達(dá)反應(yīng)：O抗體凝集效價(jià)1：160，H抗體凝集效價(jià)1：320.中醫(yī)學(xué)之傷寒第31頁

TO

TH

PA

PB

PC

臨床意義

≤1:80≤1:160≤1:160≤1:160≤1:160正常＋－－－－沙門氏菌屬感染、傷寒早期

＋＋－－－傷寒患者

＋－＋－－副傷寒甲患者＋－－＋－副傷寒乙患者＋－－－＋副傷寒丙患者

＋＋＋＋－六個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過預(yù)防接種－＋＋＋－六個(gè)月前進(jìn)行過預(yù)防接種－＋－－－回想反應(yīng)(傷寒)、很快前患過傷寒－－－－－假陰性(全身情況較差、免疫功效低下或免疫球蛋白缺乏)1:1601:80

－－－可能為傷寒早期，需作動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)判定舉例試驗(yàn)室檢驗(yàn)中醫(yī)學(xué)之傷寒第32頁

流行病學(xué)資料：接觸史、接種史、既往史、地域性、季節(jié)性等

臨床表現(xiàn)：癥狀體征

試驗(yàn)室檢驗(yàn)：常規(guī)（血、尿、便、生化）

病原學(xué)檢驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng)（確診依據(jù)）、分子生物學(xué)血清學(xué)檢驗(yàn)：肥達(dá)反應(yīng)等診斷中醫(yī)學(xué)之傷寒第33頁衛(wèi)生部1990年傷寒副傷寒診療標(biāo)準(zhǔn)一、疑似病例：傷寒流行地域連續(xù)發(fā)燒1W以上二、確診病例：排除其它原因引發(fā)連續(xù)性高熱、畏寒、精神萎靡、無欲、頭痛、食欲不振、腹脹、玫瑰疹、脾大相對緩脈；末梢血WBC、EC降低；血、骨髓、尿、糞便培養(yǎng)分離到傷寒、副傷寒桿菌；4.TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B”、“C”凝集效價(jià)在1：160以上；急性期和恢復(fù)期血清抗體4倍以上增加。臨床診療：疑似病例加1、2項(xiàng)；試驗(yàn)診療：疑似病例加3、4項(xiàng)。診斷中醫(yī)學(xué)之傷寒第34頁案例患者，男，36歲。因“發(fā)燒7天”于6月30日入院?；颊哂?月23日開始出現(xiàn)發(fā)燒，體溫高達(dá)39℃，為連續(xù)性發(fā)燒，無胃寒，曾在診所按“感冒”用頭孢氨芐診療2天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，體溫高至40℃，來我院就診收入院診療。體格檢驗(yàn)：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情冷淡，皮膚鞏膜無黃染，腹部可見2個(gè)淡紅色斑疹，直徑約3mm，壓之褪色，無瘙癢。心肺未發(fā)覺異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下1cm，質(zhì)軟，邊鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，肝區(qū)無扣擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)：WBC6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.005×109/L；肝功效：ALT206IU/L,AST113IU/L。乙肝病毒標(biāo)志物陰性。中醫(yī)學(xué)之傷寒第35頁入院化驗(yàn)肥達(dá)反應(yīng)，O抗體凝集效價(jià)1：160，H抗體凝集效價(jià)1：320.中醫(yī)學(xué)之傷寒第36頁問題該患者最可能診療是什么？該患者確定診療需哪些輔助檢驗(yàn)？該患者可能會(huì)發(fā)生哪些主要并發(fā)癥？中醫(yī)學(xué)之傷寒第37頁案例最終診療：1、傷寒；2、中毒性肝炎。診療依據(jù)：1、在傷寒流行地域及季節(jié)；2、發(fā)燒超出一周；3、有中毒癥狀相對緩脈、玫瑰疹、肝腫大、嗜酸性細(xì)胞降低（0.005×109/L）；4、肥達(dá)反應(yīng)：O抗體凝集效價(jià)1：160，H抗體凝集效價(jià)1：320.中醫(yī)學(xué)之傷寒第38頁

上呼吸道感染：病毒性肝炎斑疹傷寒瘧疾鉤端螺旋體?。核诹Ｐ越Y(jié)核：革蘭陰性桿菌敗血癥：惡組：判別診療中醫(yī)學(xué)之傷寒第39頁

傷寒性肝炎病毒性肝炎季節(jié)性夏秋季甲肝秋冬、戊肝雨后、余無季節(jié)性接觸史傷寒患者帶菌者肝炎接觸史、血制品、不潔注射史相對緩脈常有無，淤膽性可有緩脈熱程4W左右1W以內(nèi)黃疸高熱極期甲戊熱退后，其余不定血象WBC、EC/消失WBC普通正常細(xì)菌培養(yǎng)傷寒桿菌陰性血清學(xué)肥達(dá)反應(yīng)肝炎血清標(biāo)志物陽性治療抗菌素有效抗菌素?zé)o效

傷寒性肝炎與病毒性肝炎判別關(guān)鍵點(diǎn)中醫(yī)學(xué)之傷寒第40頁

流行性斑疹傷寒傷寒季節(jié)性冬春季夏秋季虱咬史體虱無起病與病程起病急驟、病程2～3Ｗ起病遲緩、病程4～5W脈象快相對緩脈皮疹3～5d、量多、暗紅6～10d、少、玫瑰色神經(jīng)系癥狀出現(xiàn)早、頭痛劇無欲貌、重聽血清學(xué)診療外斐反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng)病原學(xué)診療血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陽性血象WBC正常WBC、N降低流行性斑疹傷寒與傷寒判別中醫(yī)學(xué)之傷寒第41頁治療普通治療：隔離、休息、飲食、護(hù)理對癥治療：高熱、腹脹、便秘、煩躁不安、嚴(yán)重毒血癥病原學(xué)治療：高熱者不宜藥品降溫，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新斯地明嚴(yán)重毒血癥可酌情使用激素中醫(yī)學(xué)之傷寒第42頁喹諾酮類：退熱快、耐藥少、分布廣、復(fù)發(fā)少、抗菌力強(qiáng)；兒童、孕婦慎用。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）氯霉素：敏感者可選，注意骨髓抑制。頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢曲松兒童、孕婦、氯霉