腦血管病和側(cè)枝循環(huán)專家講座

側(cè)枝循環(huán)在缺血性腦血管病

診療和治療意義北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第1頁(yè)解剖和血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第2頁(yè)大腦半球冠狀切面血液供給腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第3頁(yè)前循環(huán)－頸內(nèi)動(dòng)脈后循環(huán)－椎動(dòng)脈腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第4頁(yè)大腦半球水平切面血液供給范圍腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第5頁(yè)CorticalAreasSuppliedbytheMCA,ACAandPCA腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第6頁(yè)MCA，ACA，PCA三條主要?jiǎng)用}解剖和分布腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第7頁(yè)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第8頁(yè)MCA–上干和下干腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第9頁(yè)ACA和PCA腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第10頁(yè)大腦前動(dòng)脈分布區(qū)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第11頁(yè)大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)分布腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第12頁(yè)大腦后動(dòng)脈分布區(qū)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第13頁(yè)丘腦和基底節(jié)血液供給腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第14頁(yè)豆紋動(dòng)脈供給基底節(jié)和內(nèi)囊腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第15頁(yè)Willis環(huán)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第16頁(yè)Willis環(huán)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第17頁(yè)Willis環(huán)在人類只有25%是完整組成：ACA,MCA,前交通動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈，PCA，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段小腦上動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)脈，小腦后下動(dòng)脈。腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第18頁(yè)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第19頁(yè)顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)是維持腦功效正常活動(dòng)主要基礎(chǔ)假如其中某一支血管閉塞或狹窄，就會(huì)出現(xiàn)特定區(qū)域灌注不足而造成神經(jīng)功效障礙，不過(guò)這并不意味著血管閉塞就會(huì)出現(xiàn)癥狀，顱內(nèi)外有豐富側(cè)枝循環(huán)路徑，能夠經(jīng)過(guò)側(cè)枝循環(huán)來(lái)填補(bǔ)特定區(qū)域灌注不足，而不出現(xiàn)臨床癥狀。腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第20頁(yè)側(cè)枝循環(huán)路徑主要路徑Willis環(huán)、皮層軟膜代償、顱內(nèi)外吻合以及一些肌支等特殊路徑代償。腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第21頁(yè)顱內(nèi)血管閉塞或狹窄后代償路徑前循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán)后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán)主動(dòng)脈弓相關(guān)血管閉塞后代償循環(huán)腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第22頁(yè)前循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，能夠經(jīng)過(guò)Willis環(huán)和其它動(dòng)脈皮層軟膜動(dòng)脈代償，假如代償不足，就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。依據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)，代償循環(huán)能夠起源于：患側(cè)A1段和前交通動(dòng)脈發(fā)育良好，經(jīng)過(guò)前交通動(dòng)脈能夠完全代償對(duì)側(cè)半球血供。假如A1段發(fā)育不好，經(jīng)過(guò)患側(cè)大腦前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈以及大腦后動(dòng)脈皮層軟膜動(dòng)脈代償。前交通動(dòng)脈和患側(cè)后交通動(dòng)脈聯(lián)合供血。假如前交通動(dòng)脈發(fā)育不好，單獨(dú)經(jīng)過(guò)患側(cè)后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈代償。同側(cè)頸外動(dòng)脈。

腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第23頁(yè)經(jīng)過(guò)Willis環(huán)代償圖1-A（前后位）圖1-B（側(cè)位）

圖1-C對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示經(jīng)過(guò)發(fā)達(dá)前交通動(dòng)脈向?qū)?cè)供血，兩側(cè)M3段幾乎在同一時(shí)間顯示，說(shuō)明代償較充分。圖1-1-A圖1-1-B圖1-1-C腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第24頁(yè)經(jīng)過(guò)Willis環(huán)代償圖1-D，1-E顯示左側(cè)椎動(dòng)脈造影經(jīng)過(guò)后交通動(dòng)脈（箭頭）向患側(cè)大腦中動(dòng)脈（雙箭）代償供血。經(jīng)過(guò)軟膜動(dòng)脈代償圖1-1-D

圖1-1-E

腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第25頁(yè)經(jīng)過(guò)Willis環(huán)代償血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞，同側(cè)頸外動(dòng)脈無(wú)代償（A,B圖1-2-A

圖1-2-B腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第26頁(yè)經(jīng)過(guò)Willis環(huán)代償椎動(dòng)脈造影見(jiàn)右側(cè)大腦后動(dòng)脈經(jīng)過(guò)顳下動(dòng)脈經(jīng)過(guò)軟膜動(dòng)脈和右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮層分支吻合(C)?；紓?cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)過(guò)前交通動(dòng)脈代償供血。右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血額頂葉起源于患側(cè)大腦前動(dòng)脈軟膜吻合，顳葉供血起源于右側(cè)大腦后動(dòng)脈軟膜動(dòng)脈，在動(dòng)脈晚期愈加清楚顯示軟膜吻合（D）

圖1-2-C

圖1-2-D腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第27頁(yè)經(jīng)過(guò)Willis環(huán)代償血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈在后交通動(dòng)脈以遠(yuǎn)完全閉塞，患側(cè)半球內(nèi)側(cè)面以及頂葉血供起源于側(cè)大腦后動(dòng)脈頂支、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)和脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈。顳葉和半球外側(cè)面血供經(jīng)過(guò)顱底穿支與患側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段皮層動(dòng)脈吻合（箭頭）。顳葉底面血供由顳后下動(dòng)脈供血圖

圖1-3-A（左頸內(nèi)動(dòng)脈前后位）

圖1-3-B（左頸內(nèi)動(dòng)脈前后位晚期）

腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第28頁(yè)經(jīng)過(guò)Willis環(huán)代償

圖1-3-C

圖1-3-D

腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第29頁(yè)經(jīng)過(guò)Willis環(huán)代償

圖1-3-E

圖1-3-F腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第30頁(yè)

經(jīng)過(guò)頸外動(dòng)脈代償

假如Willis環(huán)和軟膜動(dòng)脈代償不足，頸外動(dòng)脈代償就非常主要。腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第31頁(yè)

經(jīng)過(guò)頸外動(dòng)脈代償

血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞（A），患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)代償主要經(jīng)過(guò)同側(cè)頸外動(dòng)脈圓孔動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈等腦膜支代償（B,C）。圖1-4-A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第32頁(yè)

經(jīng)過(guò)頸外動(dòng)脈代償

圖1-4-B圖1-4-C腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第33頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償血管造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端高度狹窄（A，箭），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段完全閉塞，左側(cè)頸外動(dòng)脈起始段高度狹窄（B）。右側(cè)MCA部分供血起源于同側(cè)大腦前動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈（A，D，E,F）。左側(cè)半球血供起源于患側(cè)頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈（C，D）。圖1-5-A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第34頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償圖1-5-C圖1-5-B腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第35頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償圖1-5-E圖1-5-D腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第36頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償圖1-5-F腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第37頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償大腦中動(dòng)脈急性閉塞:血管造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈急性血栓形成（A，C，箭）。在晚期能夠看到從患側(cè)大腦前動(dòng)脈軟膜動(dòng)脈吻合閉塞遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈皮層動(dòng)脈（B，D，箭）圖1-6-A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第38頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償圖1-6-B圖1-6-C圖1-6-D腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第39頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償雙側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄:MRI顯示右側(cè)底節(jié)區(qū)小梗塞灶。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)主要代償起源于同側(cè)大腦前動(dòng)脈（B）和大腦后動(dòng)脈軟膜吻合（D，箭）。圖1-7-B圖1-7-A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第40頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償圖1-7-D圖1-7-C腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第41頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞:CT顯示左側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面低密度灶，血管造影顯示右側(cè)A1不發(fā)育，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈經(jīng)過(guò)額葉軟膜動(dòng)脈代償供給大腦前動(dòng)脈（半球內(nèi)側(cè)面）。椎動(dòng)脈造影顯示后胼周動(dòng)脈有少許代償。圖1-8-A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第42頁(yè)復(fù)雜動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄代償圖1-8-B圖1-8-C圖1-8-D腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第43頁(yè)

少見(jiàn)吻合

頸外動(dòng)脈閉塞后由眼動(dòng)脈腦膜動(dòng)脈代償。頸總動(dòng)脈側(cè)位像顯示眼動(dòng)脈腦膜支與腦膜中動(dòng)脈吻合后（箭頭）逆行充盈同側(cè)頸外動(dòng)脈（A，C）。晚期可見(jiàn)頸外動(dòng)脈完全顯影（B）。

圖1-9-A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第44頁(yè)

少見(jiàn)吻合

圖1-9-B圖1-9-C腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第45頁(yè)后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán)雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞后椎基底供血代償起源于：雙側(cè)后交通動(dòng)脈；頸外動(dòng)脈；少見(jiàn)有鎖骨下動(dòng)脈分支和脊髓前動(dòng)脈等。這些代償主要起源于動(dòng)脈之間潛在吻合。椎動(dòng)脈在進(jìn)入枕骨大孔之前，發(fā)出肌支供給頸后深層肌肉。這些肌支與頸外動(dòng)脈枕動(dòng)脈、腭動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈頸深動(dòng)脈都有吻合。椎動(dòng)脈腦膜支與枕動(dòng)脈腦膜支在后顱窩硬腦膜內(nèi)也有吻合。假如雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞位置在小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，小腦后下動(dòng)脈在代償中也起到關(guān)鍵作用。腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第46頁(yè)頸外動(dòng)脈代償雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞后椎基底動(dòng)脈經(jīng)過(guò)枕動(dòng)脈吻合：MRI（圖2-1A）示腦干有梗塞灶。血管造影顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞（圖2-1B）。右側(cè)頸總動(dòng)脈造影見(jiàn)椎基底動(dòng)脈顯影（圖2-1C，箭頭），右側(cè)頸外動(dòng)脈造影見(jiàn)右椎動(dòng)脈經(jīng)過(guò)頸部肌支和枕動(dòng)脈肌支吻合（圖2-1D,E箭頭）圖2-1A圖2-1B腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第47頁(yè)頸外動(dòng)脈代償圖2-1C圖2-1D腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第48頁(yè)肌支吻合代償造影見(jiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞（圖2-2A,B），基底動(dòng)脈經(jīng)過(guò)頸深動(dòng)脈肌支代償（2-2A-B,箭頭）

圖2-2A,B腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第49頁(yè)后交通動(dòng)脈代償主動(dòng)脈弓造影顯示右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈造影顯示自小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞（箭頭），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影見(jiàn)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)由左側(cè)后交通動(dòng)脈完全代償（箭頭）

圖2-3A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第50頁(yè)后交通動(dòng)脈代償圖2-3B圖2-3C腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第51頁(yè)脊髓前動(dòng)脈代償頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管造影顯示雙側(cè)后交通動(dòng)脈發(fā)育不良，左側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞。右側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄，而且其顱內(nèi)段閉塞（箭頭所表示），基底動(dòng)脈由右椎動(dòng)脈顱外段發(fā)出脊髓前動(dòng)脈逆行代償。腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第52頁(yè)頸深動(dòng)脈代償

造影顯示右側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲，右頸深動(dòng)脈代償向基底動(dòng)脈供血。腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第53頁(yè)基底動(dòng)脈閉塞

MRI顯示腦干梗塞（2-7A），MRA顯示基底動(dòng)脈閉塞（2-7B,C）。血管造影顯示基底動(dòng)脈中下段完全閉塞，基底動(dòng)脈上段由右側(cè)小腦后下動(dòng)脈代償供血，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈對(duì)腦干和小腦血供起到關(guān)鍵作用（2-7D-G），右側(cè)小腦后下動(dòng)脈經(jīng)過(guò)軟膜動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈吻合（2-7E,箭頭）

圖2-7A圖2-7B腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第54頁(yè)基底動(dòng)脈閉塞圖2-7D圖2-7C腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第55頁(yè)基底動(dòng)脈閉塞圖2-7E圖2-7F腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第56頁(yè)基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈閉塞代償:血管造影顯示基底動(dòng)脈中下段閉塞，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈代償供給雙側(cè)小腦半球以及腦干（2-8A-C），能夠看到小腦后下動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈吻合動(dòng)脈（箭頭）。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈由左側(cè)后交通動(dòng)脈代償。圖2-8A腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第57頁(yè)基底動(dòng)脈閉塞圖2-8D圖2-8C圖2-8B腦血管病和側(cè)枝循環(huán)第58頁(yè)主動(dòng)脈弓相關(guān)血管閉塞后代償循環(huán)主動(dòng)脈弓上大血管分支有沒(méi)有名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，這三支主要血管急性閉塞都會(huì)造成顱內(nèi)嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)癥狀，假如血管逐步閉塞而建立足夠側(cè)枝循環(huán)，患者癥狀就會(huì)