失眠的臨床診療和藥物治療專家講座

失眠臨床診療與藥品治療廣東省中醫(yī)院心理睡眠?？评钇G失眠的臨床診療和藥物治療第1頁睡眠結構正常睡眠周期分5個階段--非快動眼睡眠（NREM）（或慢波睡眠）淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠--快動眼睡眠（REM）（或稱快波睡眠）每個周期90--110分鐘每晚有4-5個周期失眠的臨床診療和藥物治療第2頁成年人經(jīng)典睡眠周期

經(jīng)過NREM睡眠和REM睡眠組成一個睡眠周期。成年人在經(jīng)典情況下一個周期連續(xù)80-100分鐘。整個夜間通常有4或5個周期。然而，伴隨深夜到來，REM睡眠相對數(shù)量增加，而慢波睡眠相對數(shù)量降低。極大多數(shù)REM睡眠發(fā)生在后午夜，而大多數(shù)慢波睡眠發(fā)生在上午夜。失眠的臨床診療和藥物治療第3頁正常人NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn),每夜睡眠中有規(guī)律地間隔出現(xiàn)57個次；睡眠前三分之一中NREMIII、IV期占優(yōu)勢，但睡眠后三分之一中往往完全缺失；REM在入睡后首次出現(xiàn)時較短，后續(xù)各周期中，逐步延長，故能更頻繁從清晨夢中醒來。失眠的臨床診療和藥物治療第4頁失眠在全球常見%Allüstünetal.1996,üstünandSartorius1995全球范圍在全科醫(yī)生處睡眠障礙

(DSM-III-R)患病率(WHO-數(shù)據(jù))中國主要城市：45%全球平均靠近：25%失眠的臨床診療和藥物治療第5頁失眠定義臨床通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足而且影響白天社會功效一個主觀體驗。包含入睡困難、睡眠維持困難、早醒、再入睡困難等。常表現(xiàn)為醒后疲乏、日間警覺性降低、精力、認知功效以及行為情緒等方面功效障礙，從而降低生活質量。

失眠的臨床診療和藥物治療第6頁失眠定義失眠通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響白天社會功效一個主觀體驗。按臨床常見失眠形式有：睡眠潛伏期延長：入睡時間超出30分鐘睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)>3次或凌晨早醒睡眠質量下降：睡眠淺、多夢總睡眠時間縮短：通常少于6小時日間殘留效應（diurnalresidualeffects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等.

失眠的臨床診療和藥物治療第7頁失眠內涵睡眠潛伏期（入睡時間）睡眠維持（夜間覺醒次數(shù)、早醒）睡眠質量睡眠中止次數(shù)及時間日間殘留效應（diurnalresidualeffects）對家庭、社會活動及工作影響生活質量失眠的臨床診療和藥物治療第8頁失眠分類依據(jù)病程分類：一過性或急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病程大于4周小于6月；長久或慢性失眠：病程大于6月。依據(jù)嚴重程度分類：輕度失眠：偶然發(fā)生，對生活質量影響??；中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質量，伴有一定癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴重影響生活質量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。失眠的臨床診療和藥物治療第9頁失眠診療迷惑失眠是一個原發(fā)性疾病。僅5%失眠患者就該問題求醫(yī)，有70%患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提升失眠診療水平。另外失眠是一個繼發(fā)性癥狀，該病易被漏診，還應考慮一些僅以失眠為表現(xiàn)神經(jīng)精神疾患。失眠的臨床診療和藥物治療第10頁失眠嚴重程度標準

失眠臨床意義是由其嚴重程度﹑出現(xiàn)頻率﹑連續(xù)時間﹑白天不良后果等來決定。入睡困難（起始性失眠)是指在房間里燈熄滅后超出30分鐘才能入睡。中段性或睡眠維持困難性失眠是在入睡后頻繁醒來和或夜間醒來時間超出30分鐘，或者晚上睡眠時間不足6.5小時而且早上提前醒來。混合性起始性和睡眠維持困難失眠是合并有入睡和保持睡眠困難。假如睡眠效率（實際睡眠時間除以呆在床上時間）小于85%通常指是失眠

失眠的臨床診療和藥物治療第11頁失眠嚴重程度標準

失眠是睡眠時間數(shù)量缺乏和質量欠佳。比如，有些人認為他們整個晚上睡眠很差，二分之一時間是清醒，二分之一時間在睡覺，而入睡和在睡眠之中都沒有問題，主要問題是睡眠較淺和睡眠之后不能恢復精神狀態(tài)，同時有雜亂思維影響進入深睡眠狀態(tài)。睡眠問題出現(xiàn)頻率和連續(xù)時間必須考慮嚴重程度問題。普通人都偶然經(jīng)歷晚上睡眠不好，但通常不認為是失眠。臨床失眠當前被認為是一周內有3天以上睡眠困難，而且臨床癥狀嚴重。

失眠的臨床診療和藥物治療第12頁失眠嚴重程度標準

失眠也應連續(xù)存在在一個月以上。失眠連續(xù)時間在1-6個月被認為是短期失眠或亞急性失眠，失眠連續(xù)超出6個月以上被認為是慢性失眠。

在失眠診療中，睡眠紊亂應同時伴有白天疲勞和生活工作能力受到損害，患者社會和職業(yè)功效受到嚴重影響

失眠的臨床診療和藥物治療第13頁失眠診療時要考慮兩個原因

第一個原因是每個人要到達白天工作能力能良好睡眠數(shù)量是不完全相同。大量研究匯報顯示約2/3成人認為每晚所需要睡眠時間為7-8.5小時。有些人認為每晚只要睡4-5小時就能夠，這一類人是天生睡眠短者，不應診療為失眠，而有些人認為每晚要睡9-10小時，這一類人是天生睡眠長者，可能還有失眠主訴。失眠不應該僅認為是睡眠降低，即睡眠總時間降低。失眠診療要考慮入睡時間﹑睡眠之中醒來時間或次數(shù)﹑以及睡眠效率等指標

失眠的臨床診療和藥物治療第14頁失眠診療時要考慮兩個原因另外有一個原因要考慮是失眠是一個主觀體驗現(xiàn)象，往往與客觀證據(jù)不符合。當前臨床睡眠多道圖普遍發(fā)覺失眠患者或睡眠不好人趨向過分夸大自己入睡時間或入睡后醒來次數(shù)或時間﹑低估自己睡眠實際時間，而且睡眠好人和失眠患者或睡眠不好人都有以上趨向。最新研究發(fā)覺與睡前焦慮程度相關。

失眠的臨床診療和藥物治療第15頁（1）普通情況問診1、臨床癥狀；2、睡眠習慣（患者本人及配偶）；3、體格檢驗及試驗室輔助檢驗。失眠的臨床診療和藥物治療第16頁（2）專題睡眠情況問診1、睡眠日志、睡眠問卷、視覺類比量表（VAS）等；2、 睡眠多導儀；3、 屢次睡眠潛伏試驗（MSLT）；4、 體動統(tǒng)計儀（Actigraph）；5、 催眠藥品使用情況；6、 其它。失眠的臨床診療和藥物治療第17頁（3）臨床癥狀1、臨床癥狀包含以下1或2項情況：入睡困難、睡眠維持障礙（或早醒伴再入睡困難）；2、臨床癥狀嚴重影響了覺醒時各項功效或造成顯著不安。3、伴發(fā)疾?。ㄜ|體、心理方面）；4、藥品治療；5、藥品濫用情況（咖啡、可樂、酒精、煙草等）。失眠的臨床診療和藥物治療第18頁（4）睡眠習慣l 睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質量等）；2、失眠發(fā)生頻率及連續(xù)時間；3、促發(fā)原因；4、殘留效應；5、睡眠衛(wèi)生（午休、睡眠形式和習慣、工作及節(jié)假日時就寢和起床時間等）；6、既往治療效果。失眠的臨床診療和藥物治療第19頁（5）睡眠多導儀（PSG）l 與睡眠相關呼吸系統(tǒng)疾病；2、神經(jīng)肌肉疾?。?、猝倒癥；4、睡眠倒錯；5、與睡眠相關癲癇發(fā)作；6、考慮不安/寧腿綜合癥（restlesslegsyndrome）或其它疾病造成周期性肢體運動；7、經(jīng)過PSG診療其它疾病。失眠的臨床診療和藥物治療第20頁失眠判別診療程序－IStep1病史和軀體檢驗提醒有軀體疾病？Yes－查出軀體疾病原因Step2有沒有顯著焦慮、驚慌發(fā)作、抑郁或其它精神癥狀？Yes－評定與精神科相關障礙失眠Step3患者有沒有經(jīng)?；虺渴褂面?zhèn)靜、催眠、酒精或藥品濫用？Yes－評定藥品相關失眠失眠的臨床診療和藥物治療第21頁失眠判別診療程序-IIStep4假如睡眠正常，但發(fā)生在錯誤時間？Yes－評定晝夜生物節(jié)律障礙Step5患者在睡眠中有沒有踢腿癥狀或腿感到不舒適？Yes－查出有沒有周期性肢體運動或不寧腿綜合癥Step6患者睡眠中有沒有鼾聲或不規(guī)律呼吸？Yes－評定與睡眠呼吸暫停相關障礙失眠失眠的臨床診療和藥物治療第22頁失眠判別診療程序-IIStep7患者對心理生理失眠治療反應怎樣？Yes－有可能是心理生理性失眠Step8假如考慮原發(fā)性失眠？Yes－到失眠?？崎T診就診失眠的臨床診療和藥物治療第23頁1.失眠:適應性睡眠障礙(急性失眠)心理生理性失眠睡眠階段錯覺性失眠(睡眠狀態(tài)感知不良)特發(fā)性失眠精神障礙所致失眠睡眠衛(wèi)生不良青少年行為性失眠入睡相關性障礙強制入睡性睡眠障礙混合型待分類型內科疾病所致失眠藥品或物質濫用所致失眠非物質濫用或確定軀體疾病所致失眠(非器質性失眠)生理性失眠,待分類型睡眠障礙中失眠國際分類(ICSD2)失眠的臨床診療和藥物治療第24頁失眠治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重合：生物學方法（精神藥品）和心理學方法（認知和行為）。病因治療：鑒于每種病因都有對應治療，故綜合治療首先針對病因進行判別診療；教育和心理干預：培養(yǎng)良好睡眠衛(wèi)生習慣、降低睡前刺激技巧、放松技術、睡眠限制和認知治療；藥品治療：催眠藥品和/或其它非催眠藥品（如抗抑郁藥品、抗精神病藥品等）。失眠的臨床診療和藥物治療第25頁失眠治療病因治療是最主要，必須檢驗出造成失眠軀體和心理社會原因睡眠衛(wèi)生教育不可忽略，有時可不化錢就治好失眠生物學方法，包含藥品治療心理學方法，包含行為和認知治療失眠的臨床診療和藥物治療第26頁失眠治療生物學方法1，放松技術：主動松弛療法、被動松弛療法、生物反饋療法、中國民間健身術，如氣功、太極拳等、其它松弛技術，如瑜伽等。2，睡眠限制療法：使患者睡在床上時間更有效率。即患者實際睡眠時間與患者睡在床上時間百分比最少在85%。失眠的臨床診療和藥物治療第27頁失眠治療3，睡眠刺激控制療法：假如躺在床上睡不著，應馬上起床，到另一間房間去。4，時辰生物治療和光照治療：用光照來調整褪黑激素分泌，以治療失眠。5，心理學方法主要為認知和行為療法6,藥品治療失眠的臨床診療和藥物治療第28頁天天按時起床（包含節(jié)假日）睡在床上時間不要超出睡眠障礙以前時間防止服用對中樞神經(jīng)有興奮作用食物和藥品（如咖啡、濃茶、煙酒等）白天不午睡起床后進行體育鍛煉入睡前不閱讀帶刺激性書報雜志入睡前溫水淋浴進食按時，晚餐不宜過飽入睡前做放松活動，如按摩、推拿、靜坐、氣功等臥室環(huán)境要舒適，防止強光、噪音、溫度適宜（18-24攝氏度）注意睡眠衛(wèi)生，是很主要治療方法失眠的臨床診療和藥物治療第29頁慣用鎮(zhèn)靜催眠藥品有三類

苯二氮卓類藥品非苯二氮卓類藥品咪唑吡啶類唑吡坦扎來普隆環(huán)吡啶類Eszopiclone(Sepracor)其它失眠的臨床診療和藥物治療第30頁

在20世紀60年代開始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復合受體，含有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣作用；經(jīng)過改變睡眠結構延長總體睡眠時間，縮短睡眠潛伏期不良反應及并發(fā)癥包含：日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長久大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮卓類藥品失眠的臨床診療和藥物治療第31頁苯二氮卓類藥品戒斷反應長久應用可產(chǎn)生藥品依賴，突然停藥可引發(fā)戒斷癥狀失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對刺激過敏震顫、肌肉抽動驚厥（罕見，致死原因）失眠的臨床診療和藥物治療第32頁慣用苯二氮卓類藥品藥名

英文藥名

半衰期(h)

慣用劑量(mg/d)

地西泮

diazepam

20-50

5-15

勞拉西泮

lorazepam

10-20

1-6

阿普唑侖

alprazolam

12-19

0.8-2.4

奧沙西泮

oxazepam

5-10

30-90

氯硝西泮

clonazepam

20-40

2-8

艾司唑侖

estazolam

10-24

2-6

硝西泮

nitrazepam

20-31

5-10

氟西泮

flurazepam

47-100

15-30

咪達唑侖

midazolam

1.5-2.5

7.5-15

失眠的臨床診療和藥物治療第33頁傳統(tǒng)BZDs過分鎮(zhèn)靜危險性失眠的臨床診療和藥物治療第34頁苯二氮卓類藥品依賴性產(chǎn)生失眠治療耐藥性藥品依賴性反跳性失眠藥品治療繼續(xù)治療加大劑量無法終止失眠的臨床診療和藥物治療第35頁催眠藥品治療指征普通標準是：不論是否進行藥品治療，首先幫助患者建立健康睡眠習慣。一過性或急性失眠：早期藥品治療。短期或亞急性失眠：早期藥品治療聯(lián)合認知-行為治療。長久或慢性失眠：應咨詢相關教授。如行藥品治療以快速緩解癥狀為目標，只需暫時或間斷用藥。認知-行為治療作為常規(guī)而且是其它治療基礎。共識認為，服藥8周內應及時再評定患者情況。失眠的臨床診療和藥物治療第36頁理想催眠（安眠）藥快速入睡保持正常睡眠結構無殘余效應不影響記憶功效無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥品相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(反跳、戒斷綜合癥)失眠的臨床診療和藥物治療第37頁失眠安眠藥使用-苯二氮卓類藥品之間藥代動力學顯著不一樣吸收率半衰期作用時間對睡眠結構有不良影響撤藥后可能出現(xiàn)反跳性失眠順行性遺忘和認知損害老年人長久應用會損害記憶力有依賴、成癮和藥品濫用潛在危險1.RakelRE.JFamPract.1993;36:551-558.2.DrugFactsandComparisons?

.St.Louis,Mo:FactsandComparisons;.3.HanlonJT,etal.ClinPharmacolTher.1998;64:684-692.失眠藥品治療失眠的臨床診療和藥物治療第38頁藥品起效時間

(h)半衰期

(h)作用時間(h)活性代謝產(chǎn)物Imidazopyridine

(唑吡坦)10mg

快

~2.5

~6無Pyrazolopyrimidine

Sonata(扎來普隆)10m