頭痛急診檢查及治療

頭痛急診檢查及治療

61例頭痛的急診診斷劉生智單位：民航廣州醫(yī)院急診科(510405)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志9907642021/4/272頭痛因其病因復(fù)雜，病情多變，伴隨癥狀不典型給診斷帶來(lái)一定的困難，本文通過(guò)對(duì)61例急診頭痛的分析，探討其主要病因及臨床特點(diǎn)。2021/4/2731臨床資料1.1一般資料61例中，男38例，女23例，年齡11～73歲，其中45歲以下36例，45歲以上25例，所有病人來(lái)院時(shí)神志清楚或嗜睡狀態(tài)，以頭痛為主訴，本文按年齡將61例分為A組(≥45歲)和B組(<45歲)。1.2臨床表現(xiàn)頭痛發(fā)作時(shí)間最短20分鐘，最長(zhǎng)1個(gè)月，部分病人有反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象。疼痛性質(zhì)A組多為輕到中度脹痛、跳痛，B組多為刀割樣疼痛、不典型痛等。癥狀及體征，見(jiàn)表1。2021/4/2742討論本組61例頭痛的臨床分析表明，A組以腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血及高血壓腦病為主，提示：中老年患者的頭痛以顱內(nèi)疾病中的急性腦血管病多見(jiàn)。該類(lèi)頭痛起病急、以額、顳、枕部脹痛、跳痛為表現(xiàn)，伴有顱內(nèi)高壓癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如嘔吐、神志改變、偏癱、頸強(qiáng)直，病理征陽(yáng)性等，既往多有高血壓、動(dòng)脈硬化病史，此類(lèi)病人需緊急處理，否則將危及病人生命。2021/4/275而B(niǎo)組以酒精中毒、五官疾病、偏頭痛為主，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血。提示：青壯年患者的頭痛以顱外疾病性頭痛和全身性疾病頭痛多見(jiàn)。該類(lèi)頭痛起病相對(duì)較緩，頭痛性質(zhì)多變，伴有顱外原發(fā)病的表現(xiàn)，如發(fā)熱、上頜竇壓痛、聽(tīng)、視覺(jué)異常及中毒癥狀等。筆者認(rèn)為，年齡與頭痛病因密切相關(guān)。2021/4/276頭痛的診斷除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，還應(yīng)借助相應(yīng)的輔助檢查，如頭顱CT、顱腦多普勒（TCD）、腦脊液檢查、副鼻竇及頸椎X線檢查等。頭顱CT對(duì)顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X出血、腦梗塞、腦腫瘤的診斷率高，而對(duì)偏頭痛這類(lèi)血管舒縮功能障礙所致頭痛幫助不大。61例中，35例經(jīng)頭顱CT檢查，24例異常，陽(yáng)性率達(dá)68.57%。2021/4/277TCD檢查可簡(jiǎn)單迅速測(cè)定顱內(nèi)各血管血流速度，了解腦部供血情況，故可用于對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)\斷，特別對(duì)偏頭痛的診斷。本組偏頭痛其中5例，頭痛期TCD檢查，3例雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，1例大腦前動(dòng)脈血流速度明顯增加，提示血管痙攣。宋魯平報(bào)道[1]130例偏頭痛經(jīng)TCD測(cè)定，所有病例間歇期顱內(nèi)動(dòng)脈平均流速(MFV)均明顯高于正常對(duì)照組，隨頭痛嚴(yán)重程度的增加，MFV有增加趨勢(shì)。診斷急診頭痛時(shí)，輔助檢查是迅速有效的診斷手段。2021/4/278體檢發(fā)現(xiàn)檢查要突出重點(diǎn)又不遺漏，注意有無(wú)視乳頭水腫、復(fù)視、視物變形、視野缺損、平衡障礙、球麻痹、失認(rèn)、肢體麻木、單癱、偏癱、交叉癱、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)體征；也應(yīng)注意有無(wú)高血壓、頸部淋巴結(jié)腫大、副鼻竇區(qū)壓痛、眼壓增高、心律失常、心臟雜音及臟器腫大等。2021/4/279輔助檢查頭頸CT檢查了解有無(wú)腦內(nèi)占位病變及腦室系統(tǒng)擴(kuò)大；腦電圖檢查了解有無(wú)異常腦電波；腰穿了解顱內(nèi)壓，查腦脊液細(xì)胞學(xué)、生化及寄生蟲(chóng)抗體等；X線副鼻竇攝片了解有無(wú)鼻竇炎，檢查眼壓有無(wú)升高；頸椎平片了解頸椎情況。2021/4/2710治療原則1、積極處理和治療原發(fā)病2、適當(dāng)使用解熱止痛劑如索米痛、米格來(lái)寧，或少量服用可待因、顱痛定等3、對(duì)焦慮煩燥者可酌情加用安定劑或鎮(zhèn)靜劑，對(duì)抑郁表現(xiàn)者加用抗抑郁劑4、針對(duì)發(fā)病機(jī)理進(jìn)行治療，如高顱壓者給予脫水利尿劑，低顱壓者給予靜推低滲液；擴(kuò)張性頭痛給予麥角制劑；松弛收縮的肌肉給予按摩、熱療、痛點(diǎn)奴佛卡因封閉等；表淺神經(jīng)痛可采用封閉治療；更換腦脊液等。2021/4/2711幾種常見(jiàn)頭痛處理一、偏頭痛：發(fā)作時(shí)口服麥角胺咖啡因0.1～0.2(一日總量≤0.6)，肌注麥角新堿0.2～0.5mg,有妊娠、動(dòng)脈硬化、心腦血管疾病者禁用；擴(kuò)張的顳動(dòng)脈周?chē)?.5％奴佛卡因皮下封閉；對(duì)病程長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、藥物治療效果差者可行顳淺動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)。二、叢集性頭痛：發(fā)作時(shí)使用麥角制劑。三、頸性偏頭痛：頸椎牽引，服用擴(kuò)血管藥物尼莫地平20mg3次/d，西比靈每晚5～10mg，卡馬西平(0.1g3次/d)，強(qiáng)的松(20mg1次/d)或封閉星狀神經(jīng)節(jié)，治療并存的頸胸神經(jīng)根炎。四、肌收縮性頭痛：按摩、熱敷及服用安定劑和鎮(zhèn)靜劑，在肌肉壓痛點(diǎn)處用2％利多卡因2～5ml封閉。頸椎增生或損傷者應(yīng)行頸椎牽引。五、神經(jīng)炎頭痛：可在顱表神經(jīng)部位如風(fēng)池穴(枕大神經(jīng)痛)、眶上切跡(眶上神經(jīng)痛)等處用2％利多卡因2～5ml封閉；也可口服卡馬西平(0.1g3次/d)或苯妥英鈉(0.1g3次/d)治療。2021/4/2712臨床策略：急診科急性頭痛病人評(píng)估與處理美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACEP）2021/4/2713本臨床策略是集中闡明評(píng)估與處理急性頭痛的關(guān)鍵問(wèn)題。主要通過(guò)檢索medline的相關(guān)摘要，進(jìn)行系統(tǒng)研究，適當(dāng)閱讀全文及綜述的參考文獻(xiàn)。主要有如下四個(gè)問(wèn)題：①通過(guò)治療反應(yīng)判斷原發(fā)?。虎谔崾撅B內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)；③頭痛病人作神經(jīng)影像學(xué)的指征；④對(duì)CT和腰穿正常的劇烈頭痛病人，繼續(xù)作急診診斷檢查的指征。根據(jù)所收集論文的質(zhì)量，提出3級(jí)推薦意見(jiàn)。A級(jí)推薦意見(jiàn)是具有高度臨床可靠性的處理原則；B級(jí)推薦意見(jiàn)是具有中度臨床可靠性的處理原則；C級(jí)處理意見(jiàn)是根據(jù)初步研究、無(wú)結(jié)論性意見(jiàn)、有矛盾證據(jù)的報(bào)告，或?qū)ｎ}組成員的共識(shí)，所提出的處理意見(jiàn)。本指南僅提供給急診科醫(yī)師參考。2021/4/2714關(guān)鍵問(wèn)題一、治療效果能預(yù)測(cè)急性頭痛的病因嗎？推薦意見(jiàn)A級(jí)：無(wú)B級(jí)：無(wú)C級(jí)：治療反應(yīng)不能作為急性頭痛診斷指征2021/4/2715二、成人急性頭痛病人未作神經(jīng)影像檢查，腰穿安全嗎？推薦意見(jiàn)A級(jí)：無(wú)B級(jí)：無(wú)C級(jí)：急性頭痛病人顯示有顱內(nèi)壓增高，包括視乳頭水腫、眼底檢查無(wú)靜脈搏動(dòng)、意識(shí)改變、局灶性神經(jīng)體征者，做腰穿檢查前，應(yīng)先做CT。無(wú)顱內(nèi)壓增高病人可在未做CT前，先做腰穿（注意：對(duì)所有突然劇烈頭痛病人，腰穿沒(méi)有診斷意義）。2021/4/2716三、哪些病人需要在急診科做神經(jīng)影像學(xué)檢查推薦意見(jiàn)A級(jí)：無(wú)B級(jí)：急診頭痛病人伴有神經(jīng)學(xué)檢查異常（局灶性缺陷、意識(shí)改變、認(rèn)知功能改變）應(yīng)進(jìn)行急診非增強(qiáng)CT檢查。HIV陽(yáng)性病人發(fā)生新類(lèi)型頭痛，應(yīng)考慮做神經(jīng)影像學(xué)檢查。C級(jí)：年齡大于50歲病人出現(xiàn)新型頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，應(yīng)考慮做急診神經(jīng)影像學(xué)檢查。2021/4/2717四、閃電樣頭痛病人，CT和腰穿結(jié)果陰性，需要作血管造影嗎？背景閃電樣頭痛一詞是指突發(fā)性劇烈頭痛，幾秒鐘內(nèi)達(dá)到高峰。此類(lèi)頭痛提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。通常SAH的檢查是不增強(qiáng)CT和腰穿。如兩者均陰性可排除SAH。但如在出現(xiàn)癥狀后12小時(shí)做腰穿，則可能出現(xiàn)假陰性