實驗診斷學(xué)ppt課件 血栓與止血檢測-費(fèi)鮮明1

第三章血栓與止血檢測Questions：

（1）生理狀態(tài)下,血管中流動的血液為什么不凝固?

（2）損傷出血后為什么能止血?

促凝與抗凝平衡紊亂的兩種類型促凝抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢進(jìn)，抗凝或纖溶減弱凝血低下，抗凝或纖溶增強(qiáng)血栓形成出血傾向正常止血凝血機(jī)能兩個方面五個因素凝血機(jī)制-防止出血不止抗凝機(jī)制-防止血栓形成血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝（anticoagulation）纖溶系統(tǒng)（fibrinolysis）凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)止血與凝血簡要機(jī)理1.血管壁：血管收縮、血流減慢2.血小板:粘附、聚集、釋放、促凝、收縮、血小板栓(白色栓子)3.凝血系統(tǒng)：內(nèi)源和外源激活（紅色栓子）4.抗凝系統(tǒng)：AT抑制內(nèi)外源途徑凝血因子4.纖溶激活：血塊自溶，血管修復(fù)血小板激活一次血栓形成血管収縮凝固因子激活二次血栓形成纖溶系統(tǒng)激活血栓溶解止、凝血過程

內(nèi)因系外因系纖維蛋白凝固系活性化XII因子組織因子內(nèi)皮細(xì)胞血管収縮血管収縮血管損傷(出血)血小板①血小板粘著放出凝集一次血栓②③內(nèi)因系外因系纖維蛋白原線溶系活性化④XII因子ｔ－PA7?

Bodydefenses

?againstThrombosisTFPIZPIATIIIHCoIIPC/PS/TMFibrinolyseBloodactivationmarkersActivationThrombusPltPltPltPltBTG,PF4,TBSP,…TAT,F1-2,…ECECECECTMDD,FDP,fdp,FM,PAP,…PAI-1u-PAPAI-1(active)u-PAPAI-1/u-PAPAI-1/t-PAPAI-1(active)t-PAPlasminogenPlasminCross-LinkedFibrinCross-LinkedFibrinDegradationProductsα2-AntiplasminD-dimerD-dimer-EPAI-1t-PA纖溶系統(tǒng)活化機(jī)制一、血管壁作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減少時，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---PLT粘附和啟動凝血過程（Ⅻ）2.血管內(nèi)皮下層3.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纖維結(jié)合蛋白)TissueFactorTF(組織因子FIII)EndouthelinET(內(nèi)皮素)當(dāng)血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成：前列環(huán)素I2(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt聚集纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶原、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulinTM)

參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用硫酸乙酰肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成

（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

蛋白質(zhì)glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜

②膜下：微管與微絲框架維持形態(tài)、變形活化③胞漿：肌球、肌動蛋白血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能

指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑：

ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb粘附與聚集的結(jié)果血小板大量粘附、聚集于血管破損處形成白色血栓暫時止血3．釋放功能：(releasereaction)

指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)-顆粒·

致密顆粒·

溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動脈粥樣硬化等作用有關(guān)4．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固PL（PF3）提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

血小板止血功能①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性。②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓。③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板二次聚集，增強(qiáng)血管收縮。④促進(jìn)凝血過程。⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓。三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子及血小板等參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)（酶原）。FVII(a)血管損傷TFTF-VIIa-Ca++表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)傳統(tǒng)凝血機(jī)制凝血的三個階段FXIIFXIFIXFXFVIITF凝血酶原纖維蛋白原Ca++,FV,PF3第一階段第二階段第三階段內(nèi)源性外源性凝血酶Ca++,FⅧ,PF3纖維蛋白單體交聯(lián)的纖維蛋白FXⅢAPTTTTPTXIIXIIXVIIIVIIXVIII四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物（二）體液抗凝機(jī)制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

1．抗凝血酶（antithrombin，AT）

AT滅活I(lǐng)Ia、Ⅶa、IXa、

Xa、

XIIa、激肽釋放酶肝素

2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

ⅦaⅩaTFPI滅活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa3.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（PS）血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI，即PAI3)血管內(nèi)皮細(xì)胞PC受體/PE蛋白C蛋白Ca

凝血酶+血栓調(diào)節(jié)素PAI3滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制4、肝素：硫酸粘多糖類物質(zhì)，主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成主要抗凝作用：抗FXa及凝血酶抗凝機(jī)制：與AT密切相關(guān)①肝素與AT結(jié)合→AT構(gòu)型變化（活性中心暴露）→與FXa或凝血酶結(jié)合成復(fù)合物（1:1）→滅活FXa及凝血酶（增強(qiáng)約2000倍）②促進(jìn)內(nèi)皮釋放t-PA，纖溶活性↑·凝血的三個階段

FXIIFXIFIXFXFVIITF凝血酶原纖維蛋白原Ca++,FV,PF3第一階段第二階段第三階段內(nèi)源性外源性凝血酶Ca++,FⅧ,PF3纖維蛋白單體交聯(lián)的纖維蛋白FXⅢAT-Ⅲ

蛋白C系統(tǒng)TFPI與抗凝系統(tǒng)（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng)

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）

主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活

纖溶酶原（PLG）纖溶酶（PL）纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)的纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)t-PA,u-PA激肽釋放酶（內(nèi)源性凝血途徑）（一）纖溶酶原激活的途徑（有三條激活途徑）

（1）．內(nèi)激活途徑

PKKtcu-PA（雙）

PLGPL

此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)

FXIIaHMWKscu-PA（單）纖維蛋白溶解機(jī)制

（2）．外激活途徑

PLGPL

此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。

u-PAt-PAvECnEC血管腎小球PAI1、PAI2（3）．外源激活途徑

外界進(jìn)入體內(nèi)的溶栓藥物如：

SK、UK、rt-PA

PLGPL

此為溶栓治療的理論基礎(chǔ)。SK、UKrt-PA纖維蛋白(原)的降解機(jī)制纖維蛋白原非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶X、Y、D、EBβ1-42A、B、C、HX’、Y’、D、E’Bβ15-42A、B、C、HX’、Y’、D、E’D二聚體DD-E聚合物等凝血酶FXIIIaFPA、FPB止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加血液流變性改變等綜合因素血栓與止血的實驗檢查第一節(jié)血管壁檢查

篩查試驗：出血時間（bleedingtime,BT）【原理】

測定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時間，主要反映血管壁和血小板相互作用?！痉椒ā?/p>

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時間。【參考范圍】

Duke法1-3min>4min為延長

Ivy法2-6min>7min為延長

BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長【臨床意義】1.BT長短主要受血小板因素（數(shù)量和功能）和血管壁（脆性和通透性）因素的影響

2.BT延長①血小板明顯減少：如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜;②血小板功能異常：如血小板無力癥和巨大血小板綜合征

③某些凝血因子嚴(yán)重缺乏：如vWD、DIC；④血管異常（罕見）：如遺傳性血管周圍結(jié)締組織病;⑤藥物干擾：如服用阿司匹林、肝素、rt-PA等。臨床價值有限3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病②DIC高凝期【應(yīng)用評價】BT是篩查血小板與血管相互作用的較敏感指標(biāo)，通常采用出血時間測定器測定。BT操作復(fù)雜，切口大，一般不作為常規(guī)篩查，對有皮膚、黏膜出血，懷疑初期止血缺陷者可檢查BT。檢查前一周應(yīng)停用抗血小板藥物。確診試驗：血管性血友病因子（VWF）vWF是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的促凝物質(zhì)。vWF是血小板粘附和聚集的物質(zhì)基礎(chǔ)。vWF是檢測血管損傷和功能減低的金標(biāo)準(zhǔn)。1.vWF:Ag測定【原理】vWF:Ag+乳膠包被McAb

免疫比濁法濃度與濁度呈正相關(guān)【臨床意義】（1）vWF:Ag減低見于VWD，是診斷vWD及其分型的指標(biāo)（2）增高見于可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的疾病，主要是血栓性疾?。▌印㈧o脈，微靜脈）。2.vWF:A測定

【原理】vWF（含GpIb受體）+乳膠包被抗GpIb

濁度與GpIb受體呈正相關(guān)（即vWF：A與濁度呈正相關(guān)）【臨床意義】

vWF:A主要與vWF:Ag和FVIII:C結(jié)合，用于VWD的分型。（1）均正常，可排除VWD。（2）任一項減低，計算A/Ag，C/Ag比值，若均大于0.7，則為VWD1型（vWF量減少）。（3）若A/Ag<0.7，C/Ag>0.7，VWD2A,B，M三型（結(jié)構(gòu)或功能缺陷）。以多聚體電泳鑒別。（4）若A/Ag>0.7,C/Ag<0.7，則為VWD2N型或血友病A（vWF與FVIII結(jié)合異?；騀VIII減低），以FVIII:Ag鑒別。（5）血栓性疾病，Ag和A均增高，A:Ag>1.0?！緫?yīng)用評價】vWF:Ag是檢測vWF最常用的指標(biāo)，vWF:A主要指vWF的GPIb受體分子數(shù)量，二者比值對VWD分型有價值。第二節(jié)血小板檢測

血小板的止血功能

主要：

粘附、聚集、釋放

其次：

促凝、血塊收縮

篩查試驗：(1)血小板計數(shù)（Plateletcount）(2)血塊收縮試驗(CRT)

血小板計數(shù)

【參考范圍】100-300109/L<100109/L為減少

>400109/L為增加

【臨床意義】血小板減低導(dǎo)致止血功能障礙，見血液一般檢查血液凝固--血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固【原理】2.血塊收縮試驗

（clotretractiontest,CRT）測定血清占血漿的比例【方法】

全血標(biāo)本注入試管中，加入Ca2+和凝血酶，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比。

表示血塊退縮的程度【參考范圍】2h開始退縮

18h-24h完全退縮

血塊收縮率=〔血清(ml)/全血(ml)×(100%-Hct%)〕×100%

參考范圍：48%～64%【臨床意義】1．主要用于血小板功能測定的初篩試驗2．收縮不良見于：

a)血小板功能異常或量（尤其<50109/L）

b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少【應(yīng)用評價】1.CRT是半定量試驗，受血小板數(shù)量與功能、紅細(xì)胞數(shù)量及血漿纖維蛋白原含量影響。確診試驗:(1)血小板粘附/聚集試驗（PAdT/PAgT）

(2)血小板P-選擇素（P-selectin）(1)PAgT：血小板的功能試驗【原理】富血小板血漿（PRP）血小板聚集

儀器監(jiān)測透光度改變濁度減低，透光度增加并繪制聚集曲線

通過公式自動計算最大聚集率（PAR）加誘導(dǎo)劑ADP,AA，EPI，T等PRP為加誘導(dǎo)劑之前PRP為加誘導(dǎo)劑之后血小板聚集圖第一相第二相A:血小板無力癥患者血小板對ADP無反應(yīng)

B:正常人血小板對低濃度ADP呈可逆性聚集

C:正常人血小板對中濃度ADP呈雙峰、不可逆性聚集

D:正常人血小板對高濃度ADP呈單峰、不可逆性聚集

E：VWD患者血小板對瑞斯托霉素?zé)o反應(yīng)

F:正常人血小板對瑞斯托霉素有反應(yīng)

【參考范圍】

血小板最大聚集率,5min,光學(xué)比濁法:

30%~60%（5umol/LADP）;

60%~80%(20mg/LAA)。

各實驗室建立自己的參考范圍?！九R床意義】

PAR反映血小板的聚集能力，代表血小板膜GPIIb/IIIa通過纖維蛋白原與另一個血小板結(jié)合的能力。增高（血栓風(fēng)險增高）：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低（出血風(fēng)險增加）：血小板無力癥、低/無纖維蛋白原血癥、抗血小板藥物治療、肝硬化、尿毒癥、白血病等。臨床主要用于抗血小板藥物的療效觀察。【應(yīng)用評價】（1）不同種類和濃度的誘導(dǎo)劑測定的PAR的臨床價值有差異，應(yīng)根據(jù)不同目的選用不同誘導(dǎo)劑的結(jié)果（如ADP或AA）。（2）應(yīng)在多種誘導(dǎo)劑均出現(xiàn)聚集減低或不聚集時才能確定血小板聚集功能缺陷。第三節(jié)凝血因子檢測篩查試驗（1）凝血酶原時間（Prothrombintime,PT）（2）活化部分凝血活酶時間（Activatedpartialthromboplastintime,APTT）（3）凝血時間（Clottingtime,CT）（4）凝血酶時間（Thrombintime,TT）（5）纖維蛋白原（Fibrinogen,Fg）

凝血四項

血漿凝血酶原時間

【原理】

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

血漿測定血漿凝固時間，為外源性途徑的篩選試驗

【參考范圍】1.凝血酶原時間（11～13）s。測定值超過正常對照值3秒以上有臨床意義。不同試劑、不同儀器、參考范圍有較大差異。2.凝血酶原比值(prothrombinratio,PTR)

被檢血漿的凝血酶原時間(S)/正常血漿的凝血酶原時間(S),（0.82～1.15）。3.國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(internationalnormalizedratio,INR)

即PTRISI（0.85～1.15）。

ISI(internationalsensitivityindex)為國際敏感度指數(shù),ISI越小(小于2.0),組織凝血活酶的敏感性越高?！九R床意義】1.PT延長：外源途徑凝血因子缺陷①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏:②后天性凝血因子缺乏,如嚴(yán)重肝病、維生素K

缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。2.PT縮短：見于血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。3.INR是監(jiān)測口服抗凝劑（華法林等）的首選指標(biāo),

INR2.O～2.5為宜☆

活化部分凝血活酶時間

【原理】

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿

【參考范圍】

（20～30）秒

>正常對照值10s，延長

<正常對照值5s，縮短延長：

1.主要檢測內(nèi)源途徑凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)

【臨床意義】

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）凝血時間【原理】

觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

【參考范圍】

（4-12）min（普通試管法）【臨床意義】同APTT

內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗延長：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病

2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸

3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病凝血酶時間【原理】標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶+血漿，測定凝固時間。【參考范圍】（16～18）s,

超過正常對照值3s有意義?！九R床意義】

延長：（1）低Fg或異常Fg血癥。（2）肝素或類肝素抗凝物質(zhì)存在。（3）原發(fā)或繼發(fā)纖溶，F(xiàn)DP升高或Fg減低。縮短：一般無臨床意義。血漿纖維蛋白原定量【原理】凝血酶+稀釋血漿，測定凝固時間，凝固時間與濃度成負(fù)相關(guān)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算Fg濃度。(屬確診試驗)【參考范圍】vonClauss法：（2-4）g/L

<2g/L或>4g/L為異常【臨床意義】

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、應(yīng)急等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期確診試驗（1）外源凝血途徑凝血因子檢測（2）內(nèi)源凝血途徑凝血因子檢測（3）共同途徑凝血因子（Fg）檢測【應(yīng)用評價】（1）各篩查試驗可能受到抗體或抗凝物質(zhì)的干擾而出現(xiàn)延長。（2）各凝血試驗延長，不一定代表有凝血因子量減少，可能是因子結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致活性減低。（3）各試驗結(jié)果異常應(yīng)以超過正常對照值相應(yīng)秒數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。外源途徑凝血因子（1）FII、V、VII、X促凝活性測定【原理】

測定血漿外加不同因子缺乏的血漿，采用PT測定原理，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算各因子促凝活性。（2）FVIII、IX、XI、XII促凝活性測定【原理】

測定血漿外加不同因子缺乏的血漿，采用APTT測定原理，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算各因子促凝活性【參考范圍】

凝血因子促凝活性以相當(dāng)于健康人活性的百分率表示，參考范圍波動大，因?qū)嶒炇叶??！九R床意義】

在篩查試驗異常基礎(chǔ)上，測定凝血因子活性，可明確試驗延長的原因。（1）PT延長：排除抗凝物質(zhì)或者因子抗體，可能FII、V、VII、X活性減低。生成減少：肝病、V缺乏，先天性缺陷消耗增加：DIC（2）PT縮短：因子活性增高,血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。?）APTT延長：可能FVIII、IX、XI、XII和FII、V、X活性減低。生成減少：肝病、血友病、V缺乏，先天性缺陷。消耗增多：DIC（FVIII活性增高）（4）APTT縮短：因子活性增高,血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。?）外科手術(shù)前，大手術(shù)：活性>60%，小手術(shù)：>35%。

基本常識內(nèi)源凝血系統(tǒng)試驗：CT.APTT外源凝血系統(tǒng)試驗：PT共同途徑試驗：TTFⅧ：C減低：血友病A（分型)FⅨ：C減低：血友病BVitK依賴因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ含量最高/分子量最大凝血因子：Fg半衰期最短因子：FVII半衰期最長因子：FXIII不穩(wěn)定因子：FVIII和V第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測病理性抗凝物質(zhì)篩查試驗（1）APTT延長因子缺乏或肝素、因子抗體、抗磷脂抗體，糾正試驗鑒別：正常人血漿與病人血漿等量混合，再測定APTT，仍延長則含因子抗體或抗凝物質(zhì)。（2）凝血酶時間延長

Fg缺陷或者肝素。甲苯胺藍(lán)糾正試驗：血漿加入甲苯胺藍(lán)，中和肝素，延長的TT恢復(fù)正常，則為肝素干擾。（3）臨床中，患者血漿抗凝物質(zhì)多為肝素或者抗磷脂抗體，在APTT和TT均延長而Fg正常時，多為肝素所致，若只有APTT延長，基本是抗磷脂抗體干擾，因此糾正試驗無實用價值，很少做。確診試驗1.病理性抗凝物質(zhì)（1）肝素濃度測定（抗FXa活性）（2）狼瘡抗凝物質(zhì)（LAC）測定2.生理性抗凝物質(zhì)（1）抗凝血酶（AT）測定（2）蛋白C（PC）測定（3）蛋白S（PS）測定（4）組織因子途徑抑制物（TFPI）測定（5）凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）測定【原理】以硅激活FXII，采用APTT測定原理，及硅化凝血時間（SCT），在篩查和確診試劑中分別加入低濃度（干擾凝固）和高濃度（中和LAC）人工合成磷脂，若篩查試驗SCT延長，而確診試驗SCT恢復(fù)，則存在LAC。計算方法：分別計算篩查SCT和確診SCT與正常對照SCT比值，得到篩查比值（SR）和確診比值（CR）,再計算SR/CR值即為標(biāo)準(zhǔn)化LAC比值（NLR），根據(jù)比值大小判斷有無LAC。狼瘡抗凝物測定【參考范圍】SR<1.2,NLR<1.2,血漿LAC陰性?！九R床意義】LAC可以干擾體外以來磷脂的試驗，如APTT，SCT等。LAC陽性可見于：自身免疫疾病、病毒感染、骨髓增值腫瘤、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。【應(yīng)用評價】臨床上一般根據(jù)APTT延長，排除凝血因子缺陷后可能提示存在LAC，進(jìn)一步做LAC篩查和確診試驗。當(dāng)SR>1.2時，作確診試驗并計算NLR，

NLR1.2~1.5：LAC弱陽性；

1.5~2.0：LAC陽性

>2.0：LAC強(qiáng)陽性抗凝血酶測定【原理】血漿加入過量凝血酶，形成凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，剩余凝血酶作用于發(fā)色底物，使之釋放出顯色基團(tuán)對硝基苯胺（pNA),顏色的深淺與剩余凝血酶含量與活性呈正相關(guān)，與AT呈負(fù)相關(guān)，根據(jù)吸光度可從標(biāo)準(zhǔn)曲線計算AT:A?！緟⒖挤秶?0%-120%（發(fā)色底物法）【臨床意義】AT增高：急性出血性疾病，口服抗凝血藥。AT減低：高凝狀態(tài)可致血栓形成（1）遺傳缺陷：含量或/和活性減低（2）獲得性減低：丟失增加：腎病綜合征合成減少：各種肝病消耗增多：DIC、膿毒血癥等（3）新生兒：肝臟未成熟（4）藥物影響：肝素治療初期，雌激素治療3.AT減低可導(dǎo)致肝素治療效果減低甚至無效。第五節(jié)纖溶活性檢測篩查試驗（1）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定（2）D-二聚體（D-D）測定（3）硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定【原理】

免疫比濁法：血漿中加入乳膠包被的FDPs多克隆抗體，F(xiàn)DPs與相應(yīng)抗體結(jié)合，使樣本濁度增加，濁度強(qiáng)度與FDPs濃度呈正相關(guān)，根據(jù)濁度大小通過標(biāo)準(zhǔn)曲線可計算濃度?！緟⒖挤秶垦獫{<5mg/L【臨床意義】FDPs包括Fg和Fb的降解產(chǎn)物，其濃度反映體內(nèi)總的纖溶活性。（1）增高：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶所致臨床各科可導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成疾?。耗[瘤、白血病、外傷、手術(shù)、感染、肝炎、休克、出血、流產(chǎn)、妊娠以及DIC、DVT、肺梗死、心肌梗死和腦梗死等。（2）FDP為溶栓治療是否有效的監(jiān)測指標(biāo)。

【原理】

免疫比濁法：血漿中加入乳膠包被的D-D單克隆抗體，其余同F(xiàn)DPs

【參考范圍】血漿<500ng/ml。

D-二聚體測定【臨床意義】

D-D是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異分子標(biāo)記物，是繼發(fā)性纖溶的特異指標(biāo)，有很高的敏感度。1.

繼發(fā)性纖溶增高：臨床各科可導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成疾?。耗[瘤、白血病、外傷、手術(shù)、感染、肝炎、休克、出血、流產(chǎn)、妊娠以及

DIC、DVT、肺梗死、心肌梗死和腦梗死等。

2.原發(fā)性纖溶癥：不升高,此是兩者鑒別的重要指標(biāo)。3.排除DVT和PE的指標(biāo)：D-D不升高，可排除。4.觀察溶栓療效：溶栓治療后，D-D先于FDP恢復(fù)正常。血漿魚精蛋白副凝試驗【原理】

纖溶過程中FDP（X片段）↑魚精蛋白十FM游離纖維蛋白單體FDP-FM復(fù)合物FM聚集

（肉眼可見的絲狀絮狀膠凍狀沉淀）【參考值】

正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

test,3P試驗）【臨床意義】陽性：

1．提示血中大片段FDP和FM增多，見于DIC早、中期/纖溶亢進(jìn)

2．繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性鑒別

3．大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期確診試驗（1）組織性纖溶酶原激活劑（t-PA）測定（2）纖溶酶原（PLG）測定（3）纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）測定（4）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）測定

費(fèi)用高，臨床應(yīng)用較少。作為一個臨床醫(yī)生血栓與止血具有明顯的復(fù)雜性，如何正確選擇相關(guān)的實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果

檢測項目的選擇和應(yīng)用血栓與止血的檢測主要用于血小板量與質(zhì)異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評價和預(yù)后判斷，用于抗凝、溶栓、抗血小板治療的監(jiān)測。血栓與止血檢查方法繁多，可先選擇簡單易行的篩選試驗，再逐步做確診試驗。篩查試驗的選擇與應(yīng)用（一）一期止血缺陷檢測的選擇一期止血缺陷指血管壁和血小板異常所致的出血性疾病。

1．篩選試驗

血小板計數(shù)(Plt)和出血時間(BT)2．診斷試驗

血小板減少原因:骨髓穿刺涂片、骨髓活檢、血小板壽命測定、血小板相關(guān)免疫球蛋白測定等。血小板功能異常:血小板粘附試驗、血小板聚集試驗、血塊收縮時間等。

篩選實驗

（1）Plt和BT都正常：多見于血管壁異常所致的出血性疾病，如過敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)胞血管擴(kuò)張癥和其他血管性紫癜。（2）Plt減少，BT延長：多數(shù)為血小板減少性紫癜（3）Plt增多，BT延長：多數(shù)為血小板增多癥（4）Plt正常，BT延長：見于：①血小板功能異常：血小板無力癥等②某些凝血因子嚴(yán)重缺乏：低（無）纖維蛋白原癥、血管性血友病。（二）二期止血缺陷檢測的選擇二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)所致的出血性疾病

1．篩選試驗

APTT和PT

（1）APTT和PT都正常：除正常人外，僅見于先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥。（2）APTT延長，PT正常：多數(shù)見于內(nèi)源性凝血途徑異常（FVIII,IX,XI,XII）,自身免疫疾病。常見于血友病甲，乙。（3）APTT正常，PT延長：多數(shù)見于外源性凝血途徑缺陷。（4）APTT和PT都有延長：共同凝血途徑缺陷（FI,II，V,X），以及肝臟疾病、應(yīng)用肝素等。

2．診斷試驗

凝血因子缺乏可選用糾正試驗、凝血因子活性測定。（三）纖溶亢進(jìn)篩查試驗的選擇指纖維蛋白（原）和凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血。1.篩選實驗：FDP和D-D1）FDP和D-D均正常：表示纖溶活性正常，出血與纖溶無關(guān)2）FDP陽性，D-D陰性：多為原發(fā)性纖溶癥或FDP假陽性如肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期等（不可能DD陰性）：單純原發(fā)纖溶不存在。3）FDP陰性，D-D陽性：多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥或FDP假陰性如DIC、血栓形成和溶栓治療等（不存在）。4）FDP和D-D均陽性：見于繼發(fā)性纖溶，如、血栓性疾病、DIC和溶栓治療。臨床最常見。2．診斷試驗優(yōu)球蛋白溶解時間血漿纖溶酶原活性血漿纖溶酶原激活抑制物-1活性血漿α2-纖溶酶抑制物活性血漿凝血酶時間血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測定出血性疾病項目的選擇血小板質(zhì)和量異常項目選擇獲得性凝血障礙項目選擇血栓性疾病的項目選擇血栓前狀態(tài)【概念】血液有形或無形成分的生物化學(xué)和血液流變性發(fā)生病理改變，有可能發(fā)生血栓或血栓性疾病的狀態(tài)。篩查試驗（1）PT和APTT縮短（2）Fg濃度增高（3）PAR增高（4）血液黏度增高優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便、快速、經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：

敏感性相對較低。常用試驗主要檢測各系統(tǒng)特定成分和分子標(biāo)志物。（1）vWF:Ag/ET-1/TM增高：內(nèi)皮損傷（2）P-選擇素/β-TG增高：PLT活化（3）TF增多：組織損傷釋放TF，啟動外源途徑（3）sFM/F1+2/FPA增高：凝血酶增多（4）TAT增高/AT：A減低：結(jié)合凝血酶致消耗增加（5）FDP和D-D/PLG正常：纖溶活性減低易栓癥診斷的項目選擇動/靜脈血栓診斷項目選擇動脈血栓:ACS、腦梗死、PE

診斷項目選擇原則：血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物（vWF、ET、P-selectin、PAR等），凝血與纖溶有一定改變，APTT和PT多無變化。2.靜脈血栓：DVT、PE、淺靜脈血栓診斷項目選擇原則：凝血因子和纖溶活性（凝血活化標(biāo)志、AT、D-D等）。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）DIC（disseminatedintravascularcoagulation）DIC是一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血－血栓的綜合征。發(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為栓塞、微循環(huán)障礙、溶血及出血等。診斷根據(jù)病人的臨床資料和實驗室檢查綜合判斷。

彌散性血管內(nèi)凝血特點(diǎn)：

血小板聚集纖維蛋白沉積凝血活性減低：血小板和凝血因子消耗

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：內(nèi)激活途徑出血癥狀：止血障礙

微血栓形成DIC臨床診斷1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。2）有下列二項以上臨床表現(xiàn)：⑴嚴(yán)重或多發(fā)性出血；⑵不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；⑶廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；⑷抗凝治療有效。DIC臨床分期：臨床前期----前DIC早期DIC----初發(fā)性高凝期中期DIC----DIC的代償期中后期DIC----消耗性低凝期后期DIC----繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

DIC的實驗室診斷

同時有下列3項以上異常：①、PLT<100×109/L或呈進(jìn)行性下降（肝病、白血病患者血小板小于50×109/L）。②、FIB<1.5g/L或進(jìn)行性下降（白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）。③、3P試驗陽性或D-二聚體升高（陽性）。④、PT延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5s以上）

APTT延長10s以上或縮短5s以上。

⑤、AT-Ⅲ活性小于60%（不適用于肝?。?、血漿因子Ⅷ：C活性小于50%（肝病必備）⑦、DIC相關(guān)分子標(biāo)志物異常：

A.凝血激活分子標(biāo)志物：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，

SFMC。

B.纖溶分子標(biāo)志物：D-D，F(xiàn)DP,PAP。

C.血小板激活分子標(biāo)志物：B-TG，PF4，

TXB2，P-選擇素。

D.TF升高，TFPI水平下降。

積分標(biāo)準(zhǔn)顯性DIC：>5分

1.危險性因素：存在誘發(fā)因素2分

2.實驗室：

PLt

>100*109/L0分；<1001分；<502分

纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（sFMC/FDP）未增高0分；中度增高2分；重度增高3分

PT

<3s0分；3~6s1分；>6s2分

Fg

≥1.0g/L0分，<1.0g/L1分非顯性DIC1.危險性因素：存在誘發(fā)因素2分2.實驗室：

PLt：>100*109/L0分；<1001分；隨后檢測上升-1分，穩(wěn)定0分，進(jìn)行性下降+1分

PT：

<3s0分；>3s1分;

隨后檢測，縮短-1,穩(wěn)定0，進(jìn)行性延長+1

纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（sFMC/FDP）：未增高0分；增高1分；隨后檢測降低-1分，穩(wěn)定0分，進(jìn)行性增高+1分特殊檢測標(biāo)準(zhǔn)：抗凝血酶AT:正常-1分；降低1分蛋白C（PC）：正常-1分；降低1分凝血酶-抗凝血復(fù)合物（ATA）：正常-1分；升高1分其他（F1+2，PAP）:正常-1分；異常1分累計積分判斷病情進(jìn)展在抗栓和溶栓治療監(jiān)測中的應(yīng)用在抗凝治療中的應(yīng)用抗凝藥物肝素（普通肝素和低分子量肝素，急性抗凝，起效快）口服抗凝藥（長期抗凝，起效慢）目的：降低凝血因子活性或阻止凝血因子激活，防止血栓形成，阻止血栓的發(fā)展副作用：出血預(yù)防措施：監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)在抗凝治療中的應(yīng)用抗凝藥物的作用機(jī)制肝素：AT具有抗凝血酶、FXa以及其它含絲氨酸殘基凝血因子（IX、XI、XII、VII）的作用，肝素通過與AT-3結(jié)合，能顯著增強(qiáng)AT的抗凝活性，從而具有抗凝作用普通肝素：抗FIIa:FXa=1：1低分子量肝素：抗FIIa:FXa=1：2.5在抗凝治療中的應(yīng)用口服抗凝劑維生素K拮抗劑（香豆素類和雙香豆素類）作用機(jī)制：FII、FVII、FIX和FX在成熟過程中需要維生素K參與，為依賴維生素K的凝血因子，口服抗凝劑可抑制VK參與前述凝血因子形成有活性的因子，從而發(fā)揮抗凝作用在抗凝治療中的應(yīng)用普通肝素（UFH）副作用血小板減少（0-5%）出血（7%~10%）監(jiān)測指標(biāo)

APTT、血小板計數(shù)

AT:A和ACT在抗凝治療中的應(yīng)用APTT內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩查指標(biāo)簡便、自動化、快速、實用（實驗室常規(guī)測定）監(jiān)測UFH的首選指標(biāo)小劑量UFH（5K~10KU/24h）無須監(jiān)測，中等劑量以上(>10KU/24h)必須監(jiān)測理想APTT值：患者/正常對照(1.5~2.5)

<1.5，UFH無效

>2.5，出血風(fēng)險增加在抗凝治療中的應(yīng)用血小板計數(shù)肝素治療血小板減少HIT（2~14d）血小板計數(shù)簡單、方便、自動化、實用PLT<50X109/L或小于基線50%，停藥PLT<20X109/L，補(bǔ)充血小板HITII型禁用肝素在抗凝治療中的應(yīng)用AT:AUFH抗凝作用依賴ATAT:A正常參考范圍：80%~120%AT:A<70%，UFH效果降低AT:A<50%，UFH失效監(jiān)測AT:A，保證>70%，否則補(bǔ)充血漿或凝血酶制劑自動化、簡單、快速在抗凝治療中的應(yīng)用ACT比APTT敏感、但不實用及時監(jiān)測：主要用于體外循環(huán)和血液透析肝素濃度測定以發(fā)色底物法測定UFH抗FX活性來測定其濃度，不方便，不實用有效劑量：0.2~0.5U/ml在抗凝治療中的應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）出血幾率低，約為UFH的1/3大劑量需監(jiān)測監(jiān)測UFH指標(biāo)不適用于LMWH-與劑量、療效、血栓形成均無明顯相關(guān)性采用抗FXa活性作為監(jiān)測指標(biāo)預(yù)防：0.