呼吸循環(huán)衰竭專家講座

呼吸循環(huán)衰竭陽泉三院急診科PBL查房呼吸循環(huán)衰竭專家講座第1頁主要內(nèi)容急診病例介紹↓呼吸循環(huán)衰竭相關知識↓討論呼吸循環(huán)衰竭專家講座第2頁了解內(nèi)容※普通資料※體格檢驗※輔助檢驗※病例總結※初步診療呼吸循環(huán)衰竭專家講座第3頁普通資料●患者：楊巧林性別：女年紀：80歲●主訴：呼吸困難●現(xiàn)病史：患者于今晚20:00許無顯著誘因出現(xiàn)連續(xù)性喘息，伴胸憋、心悸，無胸痛、惡心、嘔吐、反酸、無發(fā)燒、咯血、咳嗽、咳痰，無頭痛、頭暈、肢體活動障礙、抽搐癥狀。其后胸憋、喘息加重，出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白，家眷于22:44將其扶入我院急診科搶救。呼吸循環(huán)衰竭專家講座第4頁普通資料●既往史：腦供血不足20余年，癲癇病史20余年，腦梗塞病史3年。否定高血壓、糖尿病、心臟病病史。呼吸循環(huán)衰竭專家講座第5頁體格檢驗T:35.6℃P:58次/分R:23次/分BP:測不到患者意識含糊，雙側瞳孔等大等圓。直徑約4.5mm，對光反射遲鈍?；颊呷砥つw濕冷，面色蒼白，顏面及口唇顯著紫紺，雙肺呼吸音粗，一致，可聞及廣泛干濕性啰音，心率58次/分，心音低鈍，律不齊，未聞及雜音。四肢無畸形，四肢輕度浮腫。呼吸循環(huán)衰竭專家講座第6頁輔助檢驗行心電圖檢驗血常規(guī)：WBC（14.8x10^9/L）RBC(3.64x10^9/L)HGB(108g/L）血生化：▲葡萄糖（34.52mmol/L）肌酐↑

腎小球濾過率↓

CK

↑

CK-MB↑

LDH↑凝血系列：↑呼吸循環(huán)衰竭專家講座第7頁病例總結項目/時間意識.瞳孔（mm）生命體征搶救方法用藥.4.822:44-22:47意識含糊4.5+T:35.6℃P:58次/分R:23次/分

BP：測不到吸氧：3L/分行心電圖檢驗心電監(jiān)護建立靜脈通路請心內(nèi)科會診0.9%氯化鈉500mlivgtt呼吸循環(huán)衰竭專家講座第8頁病例總結項目/時間意識.瞳孔（mm）生命體征搶救方法用藥22:50-23:15深昏迷5-PRBPSpO2均為0胸外心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼吸請神經(jīng)內(nèi)科會診氣管插管，呼吸機輔助呼吸（vcv）股靜脈采血查：血常規(guī)，血生化，心肌酶，BNP，凝血系列1腎上腺素1mgiv（每2-5min1次，共用7支）2多巴胺200mgivgtt（入上述液體）呼吸循環(huán)衰竭專家講座第9頁初步診療1呼吸·循環(huán)衰竭2心臟驟停呼吸循環(huán)衰竭專家講座第10頁什么是心臟驟停？指病人心臟在正?；驘o重大病變情況下，受到嚴重打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功效消失，引發(fā)全身嚴重缺血、缺氧。心臟驟停PBL第一步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第11頁主要診療依據(jù)：1突然意識喪失或抽搐2大動脈（頸，股）搏動消失3心音消失次要診療依據(jù)：4呼吸停頓或嘆息樣呼吸5瞳孔散大6紫紺7手術時創(chuàng)口不出血*其中1、2條標準最為主要，憑此即可確診心臟驟停發(fā)生

*瞳孔散大旦是心臟驟停主要指征診療關鍵點PBL第二步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第12頁輔助診療依據(jù)心電圖

室顫或撲動。若振小于0.5mv為細顫。若振幅大于0.5mv為粗顫心臟停搏心電——機械分離4123PBL第二步本病人呼吸循環(huán)衰竭專家講座第13頁判別診療：中風，單純性暈厥，癲癇，癔病，顱腦外傷，低血糖昏迷，糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，電解質紊亂，肺性腦病，肝性腦病，尿毒癥腦病PBL第二步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第14頁心臟驟停與暈厥判別心臟驟停暈厥意識無普通僅歷時數(shù)分鐘大動脈搏動消失存在瞳孔散大正常呼吸多在30秒內(nèi)停頓存在面色蒼白兼有青紫蒼白，膚無血色體位無關多與體位相關（低血糖除外）性質惡劣大多數(shù)暈厥病例相對良性PBL第二步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第15頁CompanyLogo心臟驟停類型

依據(jù)心電圖表現(xiàn)可分為三種類型：1.心室顫動又稱室顫。心室肌發(fā)生極不規(guī)則快速而又不協(xié)調(diào)顫動；心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)各異顫動波，頻率為200—400次/分。2心臟停博又稱心室靜止。心房、心室肌完全失去電活動能力，心電圖上房室均無激動波課件，呈一直線，或偶見P波。3心電-機械分離心電圖可呈遲緩（20-30次/分）、矮小、寬大畸形心室自主節(jié)律，但無心搏出量，即使采專心臟起搏，也常不能取得效果，為死亡率極高一個心電圖表現(xiàn)，易被誤認為心臟仍在跳動PBL第三步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第16頁PBL第三步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第17頁CompanyLogo心臟驟停原因非心源性疾?。盒菘?、溺水、觸電、急性肺栓塞、嚴重支氣管哮喘、嚴重水電解質酸堿平衡紊亂心源性：冠心病急性心肌梗死急性冠脈綜合癥嚴重心律失常原因否定心臟病病史PBL第四步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第18頁呼吸循環(huán)衰竭治療標準保持呼吸道通暢快速糾正缺氧和二氧化碳潴留糾正電解質酸堿平衡紊亂預防多器官功效受損主動處理原發(fā)病或誘因預防和治療并發(fā)癥PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第19頁保持呼吸道通暢去除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。氣道濕化。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質激素。病情危重者，采取經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，方便吸痰和機械通氣。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第20頁氧療（Fio2=21+4×吸入氧濃度L/min）慣用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機械給氧。缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（>35%）。長久吸入高濃度氧可引發(fā)氧中毒故不超出50%。缺O(jiān)2伴CO2潴留氧療標準為低流量1-3L/min、連續(xù)24小時（最少15小時給）氧。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第21頁機械通氣分類：無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣有創(chuàng)性經(jīng)口插管有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管有創(chuàng)性氣管切開上機指證：1.意識障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物增多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.合并多器官功效損害目標：維持適當通氣量，改進肺氧合功效，減輕呼吸作功，維持心血管功效穩(wěn)定。對于嚴重呼衰病人，機械通氣是搶救生命主要辦法。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第22頁糾正電解質酸堿平衡紊亂低鉀、低氯依據(jù)病情給予補液治療，見尿后酌情補給氯化鉀。低鈉為常見，應及時糾正。慎用堿性藥品。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第23頁主動治療原發(fā)病，預防并發(fā)癥給于抗感染藥品治療，對癥使用抗生素，預防感染。保護腦細胞功效，應用利尿劑預防腦水腫。給于抗休克及預防上消化道出血等并發(fā)癥，如心肺復蘇，腎上腺素、去甲腎上腺素、呼吸興奮劑、胃黏膜保護劑等藥品治療。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第24頁CompanyLogo心臟驟停處理藥品治療等寫C-A-B-D流程院外打“120”10秒內(nèi)完成高級生命支持基礎生命支持呼救判斷意識PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第25頁護理辦法囑患者絕對臥床休息，保持舒適體位，病情允許可取坐位或半坐臥位。保持呼吸道通暢，清醒患者指導有效排痰，及時去除呼吸道分泌物必要時給予吸痰，保持呼吸道通暢。吸氧，給氧過程中觀察氧療效果。若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提醒二氧化碳潴留加重，應及時通知醫(yī)生并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第26頁護理辦法建立靜脈通路，依據(jù)病情調(diào)整輸液速度嚴密觀察病情改變，監(jiān)測生命體征、意識、血氧飽和度及24小時出入量，并準確統(tǒng)計。必要時按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、止喘藥以及超聲霧化，促進痰液排出。觀察用藥后反應。通氣不足者給予人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開，注意呼吸管道固定以及插管后護理。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第27頁護理辦法依據(jù)病情幫助患者進行必要日常生活活動，而且給予飲食指導，即高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。給予心理撫慰。PBL第五步呼吸循環(huán)衰竭專家講座第28頁CompanyLogo慢性呼吸衰竭病人度過危重期后，經(jīng)常呼吸肌疲勞，主要預防和及時控制呼吸道感染等誘因，以降低急性發(fā)作并可能延緩肺功效惡化，使病人能在較長時間內(nèi)保持生活自理能力提升生活質量。病情較輕，無并發(fā)癥。如：急性呼吸衰竭