腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷專家講座

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床和影像學(xué)診療腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第1頁概念腦靜脈系統(tǒng)包含(靜脈及靜脈竇)血栓形成是腦血管病一個特殊臨床類型，可分為腦靜脈和靜脈竇血栓形成兩種類型。依據(jù)病變性質(zhì)還可將之分為炎性和非炎性血栓形成，炎性者又稱化膿性靜脈血栓形成、或血栓性靜脈炎和靜脈竇炎。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第2頁腦靜脈系統(tǒng)解剖腦靜脈竇主要有6個：上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇和海綿竇上矢狀竇：位于大腦鐮上緣，向后至枕內(nèi)粗隆附近竇匯。普通認(rèn)為，上矢狀竇起始于盲孔者并不多見，僅約9%；絕大部分人(約85%)上矢狀竇前部有長約0.2～4cm閉塞段(約65%)，少數(shù)人此閉塞段長達(dá)4～9cm。上矢狀竇管腔剖面呈倒三角形，主要接收大腦背外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面上部血液，以及經(jīng)過蛛網(wǎng)膜絨毛再吸收腦脊液。上矢狀竇血流方向由前向后，在顱內(nèi)與大腦淺、深靜脈以及其它竇腔相通

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第3頁腦靜脈系統(tǒng)解剖下矢狀竇：位于大腦鐮上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小腦幕前緣處，與大腦大靜脈匯合延續(xù)為直竇。下矢狀竇主要接收大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮及胼胝體部分靜脈血，血流方向也是由前向后。直竇：自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合膨大起始，位于大腦鐮與小腦幕附著處，向后直行，在枕內(nèi)粗隆附近與上矢狀竇匯合。主要接收大腦大靜脈與下矢狀竇靜脈血。腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第4頁腦靜脈系統(tǒng)解剖橫竇：為顱內(nèi)最大成正確靜脈竇，位于小腦幕后緣與外側(cè)緣，枕骨橫溝內(nèi)。橫竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)直下延續(xù)為乙狀竇。橫竇截面積大小，受上矢狀竇血流影響，上矢狀竇血液偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。正常人亦可見一側(cè)橫竇缺如。乙狀竇：是兩側(cè)橫竇延續(xù)，也是顱內(nèi)成正確靜脈竇。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)乙狀溝內(nèi)，上接橫竇，下經(jīng)頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈，接收很多導(dǎo)靜脈和小腦靜脈引流。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第5頁腦靜脈系統(tǒng)解剖海綿竇：位于顱中窩，蝶鞍兩側(cè)，為不規(guī)則形，接收眼上、下靜脈血液。其后部經(jīng)過巖上竇與橫竇交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈交通，經(jīng)過基底叢與椎內(nèi)靜脈叢交通，經(jīng)過基底靜脈、大腦大靜脈與直竇相連，并借大腦中靜脈、Trolard氏靜脈、Labbe氏靜脈與上矢狀竇相連。海綿竇內(nèi)有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動脈經(jīng)過。兩側(cè)海錦竇繞垂體溝形成環(huán)，稱為環(huán)竇。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第6頁腦靜脈系統(tǒng)解剖腦部靜脈分為深靜脈與淺靜脈兩組深靜脈：主要為大腦大靜脈，此靜脈位于胼胝體壓部下方，引流血液進(jìn)入直竇。大腦大靜脈接收兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈血液，大腦內(nèi)靜脈接收透明隔靜脈、前后終靜脈和脈絡(luò)膜靜脈血液。透明隔靜脈搜集尾狀核頭部和胼胝體前部靜脈血，脈絡(luò)膜靜脈為脈絡(luò)叢一部分，搜集側(cè)腦室和第三腦室靜脈血。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第7頁腦靜脈系統(tǒng)解剖淺靜脈：包含大腦上靜脈、大腦中靜脈及大腦下靜脈，主要搜集大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下靜脈回流血。大腦上靜脈流入上矢狀竇，大腦中靜脈不但流入上矢狀竇也流入海綿竇，大腦下靜脈流入橫竇或海綿竇。大腦深靜脈與大腦淺靜脈之間是相通。腦靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)：(1)腦靜脈與靜脈竇內(nèi)無靜脈瓣，所以，靜脈血能夠發(fā)生逆流。(2)顱內(nèi)、外靜脈間有豐富吻合支，比如：上矢狀竇經(jīng)過板障靜脈和導(dǎo)靜脈與頭皮靜脈交通，海綿竇經(jīng)過眼靜脈與面靜脈溝通等。所以，部分腦靜脈堵塞，患者可無臨床癥狀。不過顱外感染也可經(jīng)這些吻合支擴(kuò)散至顱內(nèi)。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第8頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成病因與發(fā)病機(jī)制

腦靜脈血栓形成較少見，其病因有炎性和非炎性兩種，大多數(shù)因靜脈竇血栓蔓延所致。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第9頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成病因與發(fā)病機(jī)制

炎性顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，好發(fā)于海綿竇和乙狀竇

海綿竇血栓形成常見原因以下：顏面部感染，耳部炎癥，付鼻竇尤其是蝶竇或后組篩竇感染灶直接侵及海綿竇。其次還有頸部或扁桃體膿腫、上頜骨髓炎手術(shù)后等。乙狀竇血栓形成主要由化膿性中耳炎、乳突炎侵及乙狀竇骨壁，形成血栓，或先造成通向乙狀竇靜脈發(fā)生血栓，再蔓延至乙狀竇。上矢狀竇血栓形成常由額竇、鼻腔炎癥，腦炎、或腦膿腫引發(fā)。或由橫竇、海綿竇、巖竇、翼叢等諸靜脈血栓擴(kuò)散至上矢狀竇所致。腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第10頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成病因與發(fā)病機(jī)制

非炎性顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，多見于上矢狀竇。其發(fā)病機(jī)制各種多樣，其中凝血障礙為主要原因。常見原因以下：婦女妊娠和分娩期間；口服避孕藥，充血性心力衰竭、脫水，慢性消耗性疾病(比如：小兒腹瀉、痢疾、癌癥、結(jié)核等)，血液濃縮，血流減慢(高熱、一些血液病、腦外傷)。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第11頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成病理

靜脈竇內(nèi)有不一樣時期凝血塊，炎性者可見膿液。受累靜脈竇引流區(qū)內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，并可有紅細(xì)胞滲出，引發(fā)腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。若血栓范圍廣，嚴(yán)重影響循環(huán)時，可出現(xiàn)血管怒張、腦靜脈瘀血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高。患者皮質(zhì)及皮質(zhì)下可見多數(shù)出血點(diǎn)、出血性梗塞或軟化灶，病灶周圍可出現(xiàn)經(jīng)典環(huán)狀出血點(diǎn)。炎性靜脈血栓，感染可向周圍擴(kuò)散，造成不足、彌漫性腦膜炎、腦膿腫甚至全身感染。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第12頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)

全身感染中毒癥狀，多見炎性靜脈竇血栓形成，主要表現(xiàn)為不規(guī)則高熱、寒戰(zhàn)、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、血痰等敗血癥癥狀。周圍血化驗顯示白細(xì)胞增高。假如不能有效地控制感染，可并發(fā)腦膜炎和腦炎，出現(xiàn)意識障礙等癥狀。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第13頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高及腦局灶性癥狀，因為腦靜脈與靜脈之間存在著豐富吻合與側(cè)枝循環(huán)，所以，腦靜脈血栓形成未完全阻塞靜脈腔者，可無臨床癥狀。若血栓將靜脈竇完全堵塞，或擴(kuò)展至皮質(zhì)靜脈時，患者則出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，這是因為腦血管極度擴(kuò)張、腦脊液回流受阻、腦水腫、腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血等原因造成。同時表現(xiàn)出受累回流靜脈腦區(qū)對應(yīng)局灶神經(jīng)功效缺損，源于該區(qū)代謝障礙。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第14頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，因為血栓形成部位不一樣，各部位靜脈竇血栓形成含有不一樣癥狀：海綿竇血栓形成，可見動眼、滑車、外展神經(jīng)麻痹，比如：眼球固定、活動受限等。三叉神經(jīng)第1支受累時，表現(xiàn)為眼球、前額部疼痛，伴感覺減退；三叉神經(jīng)第2支受累者，表現(xiàn)為面頰疼痛和上齦麻木。因為靜脈回流障礙，可引發(fā)眼瞼、結(jié)膜水腫，眼球突出?；颊哌€可出現(xiàn)視力減退、甚至失明。海綿竇血栓形成可引發(fā)腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動脈炎、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺及蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，并出現(xiàn)對應(yīng)臨床表現(xiàn)。個別患者引發(fā)腦垂體感染。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第15頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，因為血栓形成部位不一樣，各部位靜脈竇血栓形成含有不一樣癥狀：上矢狀竇血栓形成多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質(zhì)等原因相關(guān)，多見于幼兒、老年人及產(chǎn)婦。主要臨床表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高，額頂上部皮質(zhì)受損及頭皮靜脈怒張，乙狀竇血栓形成。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第16頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，因為血栓形成部位不一樣，各部位靜脈竇血栓形成含有不一樣癥狀：乙狀竇血栓形成多為單側(cè)，可無顯著臨床癥狀。當(dāng)化膿性中耳炎或乳突炎患者出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)，則應(yīng)考慮有乙狀竇血栓形成可能。其主要癥狀為：顱內(nèi)壓增高、嗜睡、復(fù)視及頭部靜脈怒張，小兒囟門膨脹或顱骨分離；嚴(yán)重者出現(xiàn)精神癥狀和昏迷，病變對側(cè)出現(xiàn)不全偏癱和錐體束征；腰穿壓力高，可為血性或炎性腦脊液?？耸显囼瀴浩然紓?cè)頸靜脈時，壓力無改變，壓迫健側(cè)則壓力快速升高，說明乙狀竇有阻塞。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第17頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)

靜脈竇阻塞癥狀，主要由腦循環(huán)障礙所致，因為血栓形成部位不一樣，各部位靜脈竇血栓形成含有不一樣癥狀：直竇血栓形成極少見，患者出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓急劇升高，肢體強(qiáng)直，驚厥或呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作，手足抽搐或不自主舞蹈動作等癥狀，腦內(nèi)出血可破入腦室而引發(fā)血性腦脊液。病情危重，患者可在短期內(nèi)死亡。因為本病極為少見，臨床上常誤診為腦出血或腦室出血，往往在尸檢時才能明確診療。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第18頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成治療與預(yù)后

糾正全身衰竭及脫水狀態(tài)，改進(jìn)微循環(huán)，調(diào)整水電解質(zhì)平衡。降低顱內(nèi)壓，從而降低皮質(zhì)靜脈受壓。對炎性血栓形成患者，應(yīng)主動治療原發(fā)灶，比如：副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等。聯(lián)合使用足量有效抗生素進(jìn)行抗感染治療。與抗生素聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)類固醇有利于消炎、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。介入治療其它對癥治療。對是否應(yīng)用抗凝治療，尚存在爭議，多數(shù)人認(rèn)為若患者無出血性疾病，應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。本病若治療及時，預(yù)后良好，若誤漏診，可造成死亡。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第19頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成X線平片診療與判別診療

X線平片不能對本病作出診療。若患者長久顱內(nèi)壓增高，頭顱X線平片能顯示對應(yīng)X線征象，包含：顱縫增寬，指壓跡增多，蝶鞍骨質(zhì)疏松等。假如竇內(nèi)血栓形成鈣化，在X線平片上能夠顯示鈣化灶。X線平片能夠發(fā)覺引發(fā)靜脈竇血栓一些病因，比如：副鼻竇炎和乳突炎等。副鼻竇炎患者有竇腔透過分降低，竇壁增厚，粘膜肥厚，竇壁骨質(zhì)含糊等異常改變。乳突炎可見乳突蜂房透過降低，骨質(zhì)破壞，及耳后膿腫陰影。如侵犯乙狀竇壁，可見乙狀竇前壁致密白線變得含糊、中止，有時呈小灶性骨缺損。此時可提供顱內(nèi)感染路徑。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第20頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成CT診療與判別診療

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，可引發(fā)以下CT征象：

(1)彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛腦實質(zhì)低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失；(2)對應(yīng)靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側(cè)對稱性或單側(cè)性腦梗塞，CT表現(xiàn)為低密度灶，有時可見梗塞區(qū)內(nèi)有高密度灶性出血；腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第21頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成CT診療與判別診療

(3)靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，在低密度梗塞區(qū)襯托下呈"帶征"(Cordsign)；(4)增強(qiáng)掃描并采取適當(dāng)窗位能夠顯示靜脈竇內(nèi)血栓呈低密度，靜脈竇周圍強(qiáng)化、密度升高，因為強(qiáng)化區(qū)表現(xiàn)似希臘字母δ，故稱為“δ”征，含有診療意義，但其出現(xiàn)率也僅為35～75%。(5)最近有文件初步匯報CT靜脈血管造影(CTV)用于本病診療，取得很好效果。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第22頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成MRI診療與判別診療

MRI可直接顯示顱內(nèi)靜脈竇及較大靜脈，又可顯示靜脈竇血栓引發(fā)各種病變。靜脈竇與大靜脈中血流速度較快，因流空效應(yīng)而呈黑色低信號。小靜脈內(nèi)血流速度較慢，因為偶數(shù)回波復(fù)相位及流入效應(yīng)而呈高信號。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第23頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成MRI診療與判別診療

MRI對診療腦靜脈竇血栓形成尤其敏感，從影像學(xué)上分為3期：(1)急性期：發(fā)病1周內(nèi)，腦靜脈竇流空效應(yīng)消失，靜脈竇血栓在T1加權(quán)像上為等信號，T2加權(quán)像上呈低信號。逐步T1加權(quán)像血栓轉(zhuǎn)為高信號，T2加權(quán)像呈顯著低信號。(2)亞急性期：發(fā)病1～2周，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上血栓均呈高信號。(3)慢性期：發(fā)病2周以后，靜脈竇血栓再通，重新出現(xiàn)流空效應(yīng)，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上血栓均呈較低信號，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描顯示血栓呈均勻性強(qiáng)化。(4)靜脈竇血栓內(nèi)血紅蛋白演變規(guī)律與腦內(nèi)血腫基本一致，主要差異是2周以后血栓出現(xiàn)再通，竇內(nèi)快速流動血液又重新引發(fā)流空效應(yīng)而呈黑色低信號。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第24頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成MRI診療與判別診療

MRI顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感，對其診療有一定不足。MR血管造影、尤其是MR靜脈造影(MRV)診療腦靜脈竇血栓形成敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均佳，其診療直接征象是腦靜脈竇血流高信號缺失，或靜脈竇邊緣含糊，或靜脈竇形成不規(guī)則(反應(yīng)再通)。而病變以遠(yuǎn)有靜脈側(cè)枝形成，或出現(xiàn)其它路徑引流靜脈異常擴(kuò)張為診療間接征象。MRV顯示靜脈竇血栓形成不受血栓形成時間影響，除顯示大靜脈竇外，對MRI顯示欠佳直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等結(jié)構(gòu)也能清楚顯示，臨床實用價值很大腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第25頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成X線腦血管造影診療與判別診療

X線腦血管造影靜脈期及竇期能夠觀察靜脈竇及腦靜脈情況，靜脈竇血栓形成表現(xiàn)為病變靜脈竇不顯影，與此同時能夠觀察到其它靜脈路徑代償吻合或引流。正常X線腦血管造影時相依次為動脈期→毛細(xì)血管期→腦實質(zhì)期→靜脈早期→靜脈期→竇期。腦靜脈及靜脈竇彼此之間有豐富吻合與側(cè)枝循環(huán)，所以在某一靜脈或靜脈竇堵塞時，對應(yīng)靜脈就會改道，在X線腦血管造影上可見異常引流回路，此征象在進(jìn)行動態(tài)觀察時更顯著。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第26頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成X線腦血管造影診療與判別診療

上矢狀竇血栓形成造成堵塞時，大腦半球大腦上靜脈失去正常向上引流方向，而改道向下，經(jīng)過大腦上、中靜脈與大腦中、下靜脈吻合，向橫竇或海綿竇引流；同時，大腦上靜脈與上矢狀竇連接處可見較顯著斷端。若上矢狀竇血栓蔓延至大腦上靜脈入竇段，可見大腦上靜脈末端不顯影，而大腦上、中、下吻合靜脈可顯著增粗，下矢狀竇及大腦大靜脈等則顯影異常清楚。海綿竇血栓形成時，可見靜脈竇期海綿竇不顯影，而基底靜脈粗大。

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第27頁腦靜脈系統(tǒng)血栓形成X線腦血管造影診療與判別診療

有時靜脈竇血栓形成并未完全堵塞竇腔，此時，在血管造影上可見竇腔不規(guī)則狹窄，并顯示其它靜脈引流通路代償性擴(kuò)張。比如：一側(cè)乙狀竇內(nèi)血栓形成，造成病變側(cè)乙狀竇狹窄或完全堵塞，而對側(cè)乙狀竇擴(kuò)張腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的臨床和影像學(xué)診斷第28頁各種影像學(xué)方法診療腦靜脈系統(tǒng)血栓形成優(yōu)缺點(diǎn)比較

CT通常為診療本病首選影像學(xué)方法，能夠明確顯示靜脈竇血栓伴隨征像，結(jié)合臨床體征可擬診本病，不過通常不能確診靜脈竇血栓形成。X線腦血管造影作為有創(chuàng)檢驗，能夠顯示靜脈竇血栓形成部位、范圍，以及靜脈異?；亓骱痛鷥斞h(huán)情況，含有當(dāng)前CT和MRI甚至MRA所不能替換作用。不過X線腦血管造影不能顯示血栓本身，亦不能顯示靜脈竇血