全國風(fēng)濕病臨床學(xué)習(xí)班上海仁濟(jì)講義資料肺動脈高壓結(jié)締組織病患者生命的絞索張巍

全國風(fēng)濕病臨床學(xué)習(xí)班上海仁濟(jì)講義資料肺動脈高壓結(jié)締組織病患者生命的絞索張巍概念

肺動脈高壓系由各種原因引起的肺血管床結(jié)構(gòu)和/或功能的改變，導(dǎo)致以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的臨床綜合征。它最終致使右心衰竭，直至患者死亡。2021/4/272肺高壓與肺動脈高壓肺（循環(huán)）高壓：PulmonaryHypertension(PH)動脈型肺高壓：pulmonaryarterialhypertension（PAH）2021/4/273呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)PH栓塞性PAH特發(fā)性和相關(guān)性PAHClassI:PAH左心疾病相關(guān)PH2021/4/274PAH定義右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓(mPAP)，靜息狀態(tài)下大于25mmHg。肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤15mmHg，肺血管阻力＞3Wood單位（240達(dá)因.秒.厘米-5）。臨床上常用超聲心動圖來估測。世界衛(wèi)生組織（WHO）:肺動脈收縮壓（sPAP）>40mmHg。2021/4/275

1.動脈型肺動脈高壓（PAH）

?

IPAH

?可遺傳性

BMPR2 ALK1,endoglin

未知

?藥物和毒素誘導(dǎo)的?相關(guān)性PAH

–

–

HIV感染

–

門靜脈高壓

–

左向右分流先心病

–血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血3.肺部疾病或低氧性肺動脈高壓2.左心疾病引起的肺動脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)

2009PH分類COPD

間質(zhì)性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通氣障礙的肺病

睡眠呼吸障礙

慢性高原病

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)

發(fā)育異常收縮性心力衰竭舒張功能障礙心瓣膜病5.病因未明和/或多因素引起的肺動脈高壓血液系統(tǒng)功能失調(diào)

骨髓異常增生;脾切除系統(tǒng)性疾病

肺朗漢氏細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病 代謝性疾病

糖原累積癥、家族性脾性貧血、甲狀腺疾病

先天性心臟病

左向右分流先心病之外先心病其它:腫瘤性阻塞,纖維組織性縱膈炎、透析慢性腎功能不全1’肺靜脈閉塞疾病(PVO)和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)結(jié)締組織病2021/4/276繼發(fā)PAH的結(jié)締組織病1.系統(tǒng)性硬化癥（SSc）2.混合型結(jié)締組織?。∕CTD）3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)2021/4/277流行病學(xué)SSc：4.9%~33%MCTD：23~29%SLE：10%影響因素：入選標(biāo)準(zhǔn)，樣本數(shù)，原發(fā)病診斷的確切性2021/4/278發(fā)病機(jī)制肺循環(huán)阻力相關(guān)2021/4/279時間臨床癥狀前期/代償期癥狀期/失代償期衰退期/失代償期癥狀閾值COPVRPA2021/4/2710引起肺血管循環(huán)阻力增高因素反復(fù)的肺小動脈痙攣收縮；肺小血管病變引起內(nèi)膜增厚致使管腔狹窄和閉塞；肺間質(zhì)病變引起的肺血管床縮減；心臟瓣膜病變和肺小動脈栓塞。2021/4/2711間質(zhì)纖維化，持續(xù)的間質(zhì)炎癥以及一個肺小動脈內(nèi)膜的顯著增生2021/4/2712病理肺動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管的重構(gòu)叢狀血管病變:紊亂排列的血管摻雜了增生活躍的內(nèi)皮細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)灶性分布。

2021/4/2713中層肥厚，內(nèi)膜增生，原位血栓，叢樣病變叢樣病變2021/4/2714相關(guān)的臨床病癥雷諾氏癥肺間質(zhì)病變抗RNP抗體血管炎2021/4/2715硬皮病與PAHPAH是SSc的常見并發(fā)癥又是影響預(yù)后的重要因素。CREST綜合征PAH發(fā)生率在25％-30％，是最常見的死亡原因。CREST綜合征及局限性硬皮病患者更多發(fā)生肺血管性PAH，而彌漫性患者的PAH更多源于肺間質(zhì)纖維化。2021/4/2716內(nèi)皮素在硬皮病中是一個導(dǎo)致組織損傷的重要介質(zhì)血漿內(nèi)皮素(ET)水平升高出現(xiàn)在:硬皮病硬皮病相關(guān)的PAHRaynaud’s現(xiàn)象硬皮病患者支氣管肺泡灌洗液中硬皮病肺部纖維化2021/4/2717PAH對存活率的影響

局限性硬皮病合并PAH或無PAH平均肺動脈壓82/35(50)mmHg平均肺動脈阻力16Wood單位平均心指數(shù)2.1L/min/m2Stupietal:ArthritisRheum1986;29:515Steenetal:ArthritisRheum2003;48:516平均肺動脈收縮壓PASP76mmHgSSc合并獨(dú)立性的肺高壓SSc無肺高壓020406080100累積存活率％12345(n=287)(n=106)(n=106)(n=20)隨訪（年）2021/4/2718%FVC/%DLCO的比值影響SSc的存活率氣體交換（彌散功能）的比例不當(dāng)和/或單一的減少是所有類型的肺部受累的SSc患者存活的顯著決定因子病程(發(fā)病后的年數(shù))存活概率%FVC/%DLCO1.8(n=169)p=0.0071.00.90.80.70.60.502019181716151413121110987654321%FVC/%DLCO<1.8(n=337)SeiboldJRetal.JRheumatol(inpress)2021/4/27196分鐘步行距離測試(6MW)

是評估功能受損和治療反應(yīng)的最好指標(biāo)Miyamoto,Seal.AmJRespCritCareMed20006MW是PAH的預(yù)后指標(biāo)2021/4/2720SLE與PAH部分與疾病的活動有關(guān)，部分患者狼瘡活動指數(shù)不高。主要的發(fā)病機(jī)制：肺小血管炎引起的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，肺小血管栓塞。2021/4/2721預(yù)后不良35例SLE繼發(fā)PAH患者兩年隨訪：死亡率34%，其中初診UCG估測PASP大于90mmHg的三例患者均在診斷后3月內(nèi)死亡。死亡原因：心衰，肺部感染，心源性猝死。2021/4/2722

診斷高?；颊叨ㄆ诔曅膭訄D（UCG）篩查,敏感性約在90%，特異性約在75%。篩查陽性（UCG估測PASP>40mmHg）的患者盡可能行右心導(dǎo)管檢查。早期治療有望逆轉(zhuǎn)病情或延長生存期胸片上出現(xiàn)肺動脈段突出不是早期病變2021/4/2723中心肺動脈擴(kuò)張，外周肺紋理相對纖細(xì)，肺動脈段凸，右房室增大。2021/4/2724篩查對象

所有的SLE，SSc和MCTD患者伴有雷諾氏癥，肺間質(zhì)病變和高滴度抗RNP，抗磷脂抗體陽性和有活動后氣急等心功能不全癥狀的其它結(jié)締組織病患者。2021/4/2725治療基礎(chǔ)治療控制原發(fā)疾病傳統(tǒng)血管活性藥物靶向藥物2021/4/2726SLE-PAH的治療激素加環(huán)磷酰胺對部分SLE患者有效：病程短，狼瘡活動指數(shù)（SLEDAI）高，血管炎表現(xiàn)，未正規(guī)藥物治療。對肺動脈壓高，臨床有右心功能失代償?shù)幕颊撸喜⑹褂梅胃邏喊邢蛩幬镉型纳祁A(yù)后。2021/4/2727

預(yù)后影響因素心功能分級心功能情況—6分鐘步行距離（6MW）肺功能檢查---CO彌散功能有無合并癥---感染患者經(jīng)濟(jì)條件2021/4/2728肺動脈高壓靶向藥物前列腺素制劑：Iloprost（萬他維）ET受體拮抗劑：Bosentan（波生坦）磷酸二脂酶V的抑制劑：sildenafil（萬艾可）2021/4/2729治療體會2021/4/2730萬他維起效快，副作用小，半衰期短2021/4/2731吸入用伊洛前列素（Iloprost，萬他維Ventavis?）穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物,血清半衰期20-25分鐘.霧化(口含器中劑量2.5-5?/次,6-9次/天)吸入用藥:血液動力學(xué)效果持續(xù)30-90分鐘