picc拔管困難原因及對(duì)策

picc拔管困難原因及對(duì)策picc拔管困難原因及對(duì)策第1頁外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)，是指從周圍靜脈導(dǎo)入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈內(nèi)方法，在臨床廣泛應(yīng)用于危重病人搶救、腫瘤化療、靜脈腸外營養(yǎng)、長久輸液等病人。PICC定義introductionpicc拔管困難原因及對(duì)策第2頁introduction穿刺點(diǎn)在外周淺靜脈，直觀下置管，在超聲波下引導(dǎo)下穿刺（也能在X線下）進(jìn)行與鎖骨下靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺或股靜脈穿刺相比：⑴感染率低⑵無氣胸⑶操作較深靜脈穿刺簡單安全，成功率高，創(chuàng)傷小，心理壓力小，并發(fā)癥少，不影響正常生活，輕易接收等優(yōu)點(diǎn)。picc拔管困難原因及對(duì)策第3頁P(yáng)ICC開端--1929年德國醫(yī)生Forssmann在自己身上將一根長65cm導(dǎo)管由肘部靜脈插入右心房，

1975年由Hoshal第一次描述(HoshalVL，

etal.Archsurg1975:110(5):644-646)80年代后期，PICC在臨床廣泛應(yīng)用我國上世紀(jì)90年代開始應(yīng)用，我院1998年應(yīng)用，已經(jīng)有0余例歷史picc拔管困難原因及對(duì)策第4頁P(yáng)ICC并發(fā)癥：靜脈炎導(dǎo)管內(nèi)堵塞，血栓形成感染破裂或折斷空氣栓塞，拔管困難introductionpicc拔管困難原因及對(duì)策第5頁臨床資料（臨床個(gè)別）

共收治拔管失敗患者7例，均為男性，年紀(jì)5-12y；均因患ALL置管化療，未用抗凝劑，經(jīng)頭靜脈置管2例，貴要靜脈置管5例，

5例拔管困難（失敗），1例拔管時(shí)折斷，1例靜脈痙攣全部患者術(shù)前均經(jīng)X線或彩超明確置管路徑，有沒有血栓picc拔管困難原因及對(duì)策第6頁手術(shù)方法：采取小切口分段探查，向近端牽拉感知粘連部位；游離粘連血管內(nèi)壁和導(dǎo)管，完整拔除導(dǎo)管，結(jié)扎近遠(yuǎn)端；臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第7頁例1.A.PICC貴要靜脈處折斷臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第8頁例1.B.折斷處貴要靜脈臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第9頁例2.A.PICCinX-ray臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第10頁例2.B.PICC于貴要靜脈中段粘連處術(shù)前步驟1步驟3步驟2臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第11頁例3.PICC粘連處位于貴要靜脈中段ACB臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第12頁DFE例3.PICC粘連處位于貴要靜脈中段臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第13頁例4.PICC粘連處位于貴要靜脈中上段粘連處臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第14頁結(jié)果：1例靜脈痙攣，全麻后拔出；6例手術(shù)完整拔出；術(shù)后無感染，無出血，無血栓形成等肉眼觀：導(dǎo)管表面灰白色薄層，緊密包饒管，并與血管內(nèi)膜粘連臨床資料picc拔管困難原因及對(duì)策第15頁試驗(yàn)個(gè)別picc拔管困難原因及對(duì)策第16頁introduction內(nèi)皮細(xì)胞是組成血管腔腔面單層扁平上皮一個(gè)細(xì)胞，大多成梭形，核比較突出，排列和血流方向一致。picc拔管困難原因及對(duì)策第17頁血液和組織之間物質(zhì)交換屏障合成和分泌各種生物活性物質(zhì)維持正常心血管功效：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶，使血管擔(dān)心素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管擔(dān)心素Ⅱ，致血管收縮；eNOS（NO），血管舒張內(nèi)皮細(xì)胞脫落及生長快慢，與血流度、毛細(xì)血管通透性、心血管疾病以及癌細(xì)胞生長關(guān)系親密。內(nèi)皮細(xì)胞功效picc拔管困難原因及對(duì)策第18頁P(yáng)ICC后病理生理：內(nèi)皮細(xì)胞損傷（機(jī)械性損傷）2.導(dǎo)管和內(nèi)皮細(xì)胞（在小靜脈腔內(nèi)）親密接觸，局部缺氧。picc拔管困難原因及對(duì)策第19頁3.內(nèi)皮損傷后:內(nèi)皮層通透性增加，白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，觸發(fā)﹑增強(qiáng)血栓形成；炎性細(xì)胞產(chǎn)生組織因子、白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)促使纖維蛋白原沉積,抑制纖溶;抑制血栓調(diào)整素表示，使內(nèi)皮細(xì)胞從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為前凝血狀態(tài)。picc拔管困難原因及對(duì)策第20頁TNF-α作用誘導(dǎo)內(nèi)皮粘附分子（selectins，PCAM-1，ICAM-1）與血小板，白細(xì)胞上配體（Leukocytefunction-associatedantigen-1和Verylateactivatedantigen-4）結(jié)合，增加內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表示誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞MCP-1表示。introductionpicc拔管困難原因及對(duì)策第21頁MCP-1作用：

MCP-1，一個(gè)趨化因子（chemokines）；

MCP-1誘導(dǎo)單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞血管內(nèi)粘附和向內(nèi)皮細(xì)胞趨化移動(dòng)。introductionpicc拔管困難原因及對(duì)策第22頁introductionLMWH作用：激活抗凝血酶III，使凝血酶和因子Ⅹa失活，預(yù)防凝血塊形成和延伸；經(jīng)過路易斯寡糖抗原（SialyLewisantigen）阻斷粘附分子作用；picc拔管困難原因及對(duì)策第23頁方法：內(nèi)皮細(xì)胞﹑單核細(xì)胞培養(yǎng)免疫印跡細(xì)胞粘附試驗(yàn)細(xì)胞遷移試驗(yàn)動(dòng)物試驗(yàn)picc拔管困難原因及對(duì)策第24頁炎癥血管正常血管炎癥血管正常血管TNF-αMCP-1β-actinβ-actin與正常靜脈壁相比，炎性靜脈壁表示高水平TNF-α和MCP-1結(jié)果picc拔管困難原因及對(duì)策第25頁置管+低分子肝素未置管+低分子肝素置管未置管TNF-αMCP-1β-actinβ-actin在體內(nèi)LMWH抑制炎性靜脈壁TNF-α和MCP-1高水平表示結(jié)果picc拔管困難原因及對(duì)策第26頁低分子肝素TNF-αMCP-1β-actin＋－－－＋－＋＋在體外內(nèi)皮細(xì)胞LMWH抑制TNF-α誘導(dǎo)MCP-1表示結(jié)果picc拔管困難原因及對(duì)策第27頁在體外LMWH抑制TNF-α和MCP-1誘導(dǎo)單核細(xì)胞粘附（到內(nèi)皮細(xì)胞）1051015MCP-1LMWHTNF-α＋－－－－－－－＋＋＋－－－－＋＋＋單核細(xì)胞粘附數(shù)/well(x100)結(jié)果picc拔管困難原因及對(duì)策第28頁在體外LMWH抑制TNF-α和MCP-1誘導(dǎo)單核細(xì)胞經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞遷移050100150200250300MCP-1LMWHTNF-α＋－－－－－－－＋＋＋－－－－＋＋＋單核細(xì)胞經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞遷移數(shù)/孔結(jié)果picc拔管困難原因及對(duì)策第29頁討論picc拔管困難原因及對(duì)策第30頁頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈肱靜脈鎖骨下靜脈肩胛上靜脈1.血管解剖：靜脈走向，直徑，瓣膜。討論---原因

picc拔管困難原因及對(duì)策第31頁2.置管后導(dǎo)管表面快速形成一個(gè)蛋白層(纖維蛋白鞘），約100nm厚，主要有纖維蛋白原，伽瑪球蛋白，白蛋白，脂蛋白和凝血因子。討論---原因picc拔管困難原因及對(duì)策第32頁纖維蛋白原強(qiáng)烈吸引血小板聚集使之釋放促血栓形成化學(xué)物質(zhì)；伽瑪球蛋白促進(jìn)白細(xì)胞粘附使之釋放凝血物質(zhì)，炎癥因子和纖維蛋白降解因子；白蛋白經(jīng)過降低血小板和白細(xì)胞粘附反抗上述反應(yīng)；凝血因子Ⅺ，Ⅻ，激肽釋放酶源和激肽源等參加并加重上述反應(yīng)。討論---原因picc拔管困難原因及對(duì)策第33頁3.置管致機(jī)誡性內(nèi)皮細(xì)胞損傷討論---原因picc拔管困難原因及對(duì)策第34頁4.炎性反應(yīng)和血栓導(dǎo)管和內(nèi)皮細(xì)胞（在小靜脈腔內(nèi)）親密接觸，局部缺氧—炎性反應(yīng)導(dǎo)管位置導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí)較少形成血栓，位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈時(shí)易形成血栓導(dǎo)管直徑3F以下導(dǎo)管不易形成血栓，伴隨導(dǎo)管直徑增加，血栓形成幾率顯著升高討論---原因picc拔管困難原因及對(duì)策第35頁5.PICC后誘導(dǎo)TNF-α和MCP-1作用表示，加重炎性反應(yīng)討論---原因picc拔管困難原因及對(duì)策第36頁血液一導(dǎo)管相互作用：血清蛋白粘附血小板粘附內(nèi)源性凝血機(jī)制激活炎癥反應(yīng)血栓形成討論---原因picc拔管困難原因及對(duì)策第37頁低分子肝素：炎性靜脈壁高水平表示TNF-α和MCP-1抑制TNF-α和MCP-1表示；抑制單核細(xì)胞粘附和遷移抑制腫瘤生長。討論---低分子肝素picc拔管困難原因及對(duì)策第38頁導(dǎo)管拔管困難預(yù)防：淺靜脈炎---無菌操作，預(yù)防藥品滲漏；止痛，外用藥；血栓形成---抗凝，溶栓；感染---無菌操作，外用藥，理療，抗生素。討論picc拔管困難原因及對(duì)策第39頁處理：局部熱敷，穩(wěn)定情緒，防止強(qiáng)力拔出，以免折斷；外科手術(shù)治療；介入治療（血管捕捉器，snarecatheter）picc拔管困難原因及對(duì)策第40頁結(jié)論

PICC