重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識

重癥病人評價和認(rèn)識重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第1頁課程目標(biāo)早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預(yù)主要性病情嚴(yán)重性評定與判斷慣用評分方法非特異性病情嚴(yán)重程度評分 特定器官功效障礙評分重癥評分系統(tǒng)評價2重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第2頁第一部分：發(fā)覺重癥病人3重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第3頁病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少許濕羅音。既往冠心病，心功效II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。統(tǒng)計:護(hù)理統(tǒng)計顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿4重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第4頁傳統(tǒng)診治流程病史時間。。。。治療診療檢驗查體耗時漫長，不適合用于重癥病人！5重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第5頁早期識別重癥病人致死性原因伴隨情況基本疾病干預(yù)方法影響利于判斷?掩蓋病情?6重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第6頁不易識別重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重7重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第7頁早期診療及治療時間緊迫，診療與治療常需要同時進(jìn)行明確重點，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)覺危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢驗治療爭取時間8重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第8頁第二部分：重癥病人評價重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第9頁評價步驟病史查體表格統(tǒng)計化驗檢驗治療10重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第10頁一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨即回顧什么是可能病因？主要特點目擊者、家眷、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥品和過敏史家族史系統(tǒng)回顧11重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第11頁二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨即回顧什么是可能病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)12重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第12頁Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流降低或沒有13重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第13頁Breathing呼吸中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑兀?，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發(fā)音等14重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第14頁呼吸急促

包括呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意不論何種程度是反應(yīng)病情惡化最主要、獨立，危險指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第15頁Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥品，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等16重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第16頁三表格統(tǒng)計第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨即回顧什么是可能病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷統(tǒng)計查體統(tǒng)計診療和判別診療病程統(tǒng)計17重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第17頁四化驗檢驗第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨即回顧什么是可能病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢驗18重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第18頁代謝性酸中毒是反應(yīng)危及生命狀態(tài)最主要指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第19頁五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨即回顧什么是可能病因？與上述步驟同時進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充分建立靜脈通道，輸液評價即時復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評價反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功效支持治療選擇最適合場所取得相關(guān)教授提議和幫助20重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第20頁病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少許濕羅音。既往冠心病，心功效II級。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。統(tǒng)計:護(hù)理統(tǒng)計顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強心，利尿21重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第21頁總結(jié)早期識別是預(yù)防病情惡化重點呼吸急促是早期最主要獨立預(yù)測指標(biāo)代謝性酸中毒是反應(yīng)危及生命狀態(tài)最主要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征行動應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行準(zhǔn)確診療之前開始詳細(xì)了解病史非常主要重視指標(biāo)對治療反應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第22頁第三部分：ICU評分系統(tǒng)重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第23頁評分系統(tǒng)意義量化，公平評價疾病嚴(yán)重程度評價不一樣單位之間治療效果評價臨床研究中不一樣組別病情危重程度評價新藥及新治療辦法有效性質(zhì)量控制，資源分配24重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第24頁評分系統(tǒng)模型建立與評價建立方法臨床經(jīng)驗總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值搜集各種可能影響預(yù)后和病情原因，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后親密相關(guān)指標(biāo)評價指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗25重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第25頁ICU慣用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功效障礙評分RansonRamsay26重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第26頁急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，無償，當(dāng)前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。27重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第27頁APACHEⅡ結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年紀(jì)評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功效嚴(yán)重障礙或衰竭慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。28重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第28頁生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.529重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第29頁9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功效嚴(yán)重不足或免疫力低下病人評分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C和A;APS評分B：年紀(jì)評分C：慢性健康情況評分B、年紀(jì)評分年紀(jì)（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥75630重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第30頁Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法了解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)131重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第31頁APACHEⅡ臨床應(yīng)用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療辦法效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評定病情，有利于制訂治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）32重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第32頁多臟器功效障礙病情評分多臟器功效障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確不足：只反應(yīng)6個常見器官功效一個指標(biāo)，不能全方面反應(yīng)其功效狀態(tài)對其它影響預(yù)后原因沒有考慮33重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第33頁MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50034重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)之重癥病人的評價和認(rèn)識第34頁多臟器功效障礙病情評分全身性感染相關(guān)性器官功效衰竭評分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出早期，動態(tài)監(jiān)測6個器官，0-4分每日統(tǒng)計最差值趨向于使用最高評分和評