消化道出血查房專(zhuān)家講座

消化道出血護(hù)理查房

急診科

顏夢(mèng)婭消化道出血查房第1頁(yè)病例介紹

患者，顏昌富，住院號(hào)00583843，男，56歲，已婚，農(nóng)民。因黑便12小時(shí)于年12月6日入住急診綜合病房。既往因胃穿孔行胃大部切除術(shù)，有輸血史，吸煙30余年，平均20支/日，飲酒30余年，平均250ml/天，家族無(wú)遺傳病史可詢(xún)。消化道出血查房第2頁(yè)入院體查：T：36.7℃，HR：106次/分，R：22次/分，BP：194/118次/分。無(wú)貧血貌，皮膚黏膜無(wú)出血，無(wú)黃染。上腹部可見(jiàn)一處10cm手術(shù)疤痕，聽(tīng)診腸鳴音活躍，約12次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫?；?yàn)結(jié)果：WBC:4.65×109，RBC:3.18×1012，HBG：98g/L，ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，左室肥大。消化道出血查房第3頁(yè)入院診療1.上消化道出血：胃癌？消化性潰瘍？2.胃大部切除術(shù)后3.高血壓消化道出血查房第4頁(yè)病情經(jīng)過(guò)12-6入院后給予奧美拉唑40mgivQ12h抑酸護(hù)胃，加強(qiáng)補(bǔ)液。23:06患者要求家眷扶助如廁排便，重復(fù)勸說(shuō)無(wú)效，解出紅色稀便約300ml，給予生長(zhǎng)抑素抑酸止血。消化道出血查房第5頁(yè)12-7

2:00解出暗紅色血便2次，量共約100g，連續(xù)生長(zhǎng)抑素泵入。6:00解出紅色血便約200g，于繼續(xù)觀察；8:27解出鮮紅色便約200g，給予留置胃管，鼻飼去甲腎上腺素止血?；颊呔褫^差，貧血貌，試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：糞常規(guī)：顏色紅，紅細(xì)胞/HP3+、白細(xì)胞/HP4-5，OB：3+，血常規(guī)：紅細(xì)胞1.5，血紅蛋白46.0g/L

，白細(xì)胞/HP4.89x109，示重度貧血。10:25輸注“A”型懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞3u；11:35護(hù)送行胃鏡檢驗(yàn)，結(jié)果示：1.畢Ⅱ胃大切后吻合口炎，2.殘胃炎；12:09禁食18:26輸注“A”型冰凍血漿150ml。消化道出血查房第6頁(yè)12-8試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)：紅細(xì)胞1.55，血紅蛋白47g/L,血小板81x109g/L。血生化：總蛋白37.7g/L；白蛋白16.5g/L。（胃鏡檢驗(yàn)未見(jiàn)胃內(nèi)活動(dòng)性出血，結(jié)合大便形狀，考慮下消化道出血，患者普通情況差，不適合行腸鏡檢驗(yàn)，考慮DSAorCTA，因其生命體征不平穩(wěn)，DSA室提議完善腹部CTA。患者輸血后血紅蛋白仍不升，考慮有活動(dòng)性出血繼續(xù)輸血，13:00輸注白蛋白10g，并Q8H執(zhí)行。13:30患者輸注冰凍血漿250ml。16:00護(hù)送患者行CTA檢驗(yàn)，結(jié)果示未見(jiàn)出血灶。

本日未見(jiàn)出血情況消化道出血查房第7頁(yè)12-93:00患者發(fā)燒，最高體溫38.8，伴有咳嗽咳痰，咳黃色少許膿痰，物理降溫體溫后恢復(fù)正常；胸片示：左側(cè)少許胸腔積液，雙肺炎癥。予哌拉西林鈉舒巴坦鈉3gQ8H靜滴抗感染。12:00停留置胃管。血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：血紅蛋白45g/L，紅細(xì)胞1.4216:10輸注“A”型少白細(xì)胞紅細(xì)胞1.25u。21:00解出黃色稀便300g。消化道出血查房第8頁(yè)12-10血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：血紅蛋白62g/L，RBC2.0患者未出現(xiàn)消化道出血情況。但患者連續(xù)伴有咳嗽咳痰。消化道出血查房第9頁(yè)12-11消化內(nèi)科會(huì)診后行小腸鏡檢驗(yàn)，結(jié)果示：回腸下段潰瘍性潰瘍并出血？回腸下段Ca并出血？患者咳嗽咳痰較前稍好轉(zhuǎn)，但痰液較前粘稠，不易咳出，加入氨茶堿，甲強(qiáng)龍擴(kuò)張支氣管及解痙，并于氧氣霧化吸入。15:15患者輸注“A”型少白細(xì)胞紅細(xì)胞1.5u。本日未出現(xiàn)消化道出血情況消化道出血查房第10頁(yè)12-12患者8:44給予改禁食為流質(zhì)飲食。12-13患者無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)嘔血，無(wú)黑便，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)燒等癥狀。8:50停病重，改流食為半流食飲食。12-149:45患者出院。消化道出血查房第11頁(yè)護(hù)理診療及辦法1.體液不足：與便血引發(fā)體液丟失過(guò)多，液體攝入不足相關(guān)12/6-12/92.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)；12/6-12/73.知識(shí)缺乏：患者缺乏合理飲食，生活知識(shí)12/6-12/144.皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床，低蛋白血癥相關(guān)12/6-12/145.排便異常：與消化道出血相關(guān)12/6-12/96.潛在并發(fā)癥：窒息12/6-12/147.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消化道出血及暫禁食相關(guān)12/6-12/128.有感染危險(xiǎn)：與低蛋白血癥及絕對(duì)臥床相關(guān)12/6-12/99.活動(dòng)無(wú)耐力：與出血量增多，循環(huán)血量降低相關(guān)12/7-12/1010.潛在并發(fā)癥：休克與體液大量丟失相關(guān)12/8-12/1211.體溫過(guò)高：與雙肺感染，左側(cè)胸腔積液相關(guān)12/9-12/1012.清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠不易咳出相關(guān)12/9-12/1313.感染:與低蛋白血癥及絕對(duì)臥床相關(guān)12/9-12/13消化道出血查房第12頁(yè)1.體液不足：與便血引發(fā)體液丟失過(guò)多，液體攝入不足相關(guān)（12-6）診療依據(jù)：患者因黑便入院，且入院后連續(xù)便血預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)便血護(hù)理辦法：1.建立中心靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、擴(kuò)容、輸血、止血、抑酸、護(hù)胃及維持水，電解質(zhì)平衡等2.注意神志、皮溫及末梢溫度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)消化道出血情況及生命體征。3.囑病人絕對(duì)臥床休息，降低活動(dòng)，以免再發(fā)出血評(píng)價(jià)：12-9患者解出黃色稀便，至出院未再出現(xiàn)便血情況消化道出血查房第13頁(yè)2.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)（12-6）診療依據(jù)：知識(shí)缺乏，不聽(tīng)勸導(dǎo)，間斷入睡預(yù)期目標(biāo)：睡眠質(zhì)量改進(jìn)，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理護(hù)理辦法：1、經(jīng)常與病人親切交談，了解病人焦慮主要原因，勉勵(lì)病人表示自己感受。2、提供舒適與安全環(huán)境，使病人感受到心理和生理上舒適。3、介紹救治成功病例，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。評(píng)價(jià)：12-7能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。消化道出血查房第14頁(yè)3.知識(shí)缺乏：患者缺乏合理飲食，生活知識(shí)（12-6）診療依據(jù)：患者吸煙飲酒史30年，入院前5兩酒/天預(yù)期目標(biāo)：意識(shí)吸煙飲酒對(duì)本疾病影響護(hù)理辦法：1、循序漸進(jìn)宣傳教育相關(guān)知識(shí)：吸煙及大量飲酒對(duì)疾病危害。

2、教會(huì)病人進(jìn)行自我評(píng)定,如有疼痛腹脹便血等不適及時(shí)通知護(hù)理人員。評(píng)價(jià)：12-14患者對(duì)吸煙飲酒危害知曉，并提出將調(diào)整飲食習(xí)慣消化道出血查房第15頁(yè)4.皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與絕對(duì)臥床低蛋白血癥相關(guān)（12-6）診療依據(jù)：雙下肢輕度凹陷性水腫白蛋白15.5g/l絕對(duì)臥床預(yù)期目標(biāo)：住院期間未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理辦法：1.輸注白蛋白10gQ8H，補(bǔ)充體內(nèi)白蛋白含量2.保持病床潔凈整齊，每日刷床，整理床單位3.經(jīng)常翻身，按摩受壓部位，雙下肢抬高

4.病情允許情況下可勉勵(lì)患者盡可能進(jìn)行自我活動(dòng)評(píng)價(jià)：12-14患者住院期間未出現(xiàn)壓瘡消化道出血查房第16頁(yè)5.排便異常:與消化道出血相關(guān)（12/6）診療依據(jù)：患者排除紅色稀便預(yù)期目標(biāo)：排便形態(tài)恢復(fù)正常護(hù)理辦法：1.遵醫(yī)囑利用抑酸，護(hù)胃，止血等對(duì)癥支持處理2.絕對(duì)臥床休息，預(yù)防再發(fā)出血3.暫禁食，降低對(duì)胃腸道刺激評(píng)價(jià)：12-9患者解出黃色稀便，至出院未出現(xiàn)便血現(xiàn)象消化道出血查房第17頁(yè)6.潛在并發(fā)癥:有窒息危險(xiǎn)（12/6）診療依據(jù)：患者存在消化道出血情況預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生窒息護(hù)理辦法：做好健康宣傳教育，通知消化道出血可能發(fā)生并發(fā)癥，指導(dǎo)患者發(fā)生嘔血時(shí)采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物誤入氣管，引發(fā)窒息評(píng)價(jià)：12/14患者未發(fā)生窒息消化道出血查房第18頁(yè)7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消化道出血及暫禁食相關(guān)（12/7）診療依據(jù)：白蛋白16.5g/L、HB45g/L

預(yù)期目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改進(jìn)護(hù)理辦法：1、評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)情況。2、遵醫(yī)囑予白蛋白10gQ8H輸注。3、病情允許經(jīng)后可少許進(jìn)食流食，無(wú)不適進(jìn)而改為半流食。4、注意觀察病人進(jìn)食后消化道出血情況，如出現(xiàn)惡心、血便等現(xiàn)象，應(yīng)再次禁食。評(píng)價(jià)：12/10患者血常規(guī)示血紅蛋白62g/L消化道出血查房第19頁(yè)8.有感染危險(xiǎn)；與低蛋白血癥及絕對(duì)臥床相關(guān)（12/6）診療依據(jù)：白蛋白16.5g/L,絕對(duì)臥床休息預(yù)期目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生護(hù)理辦法：1.抬高床頭30-50°，取半臥位或斜坡位，有利于呼吸道分泌物引流。2.每2小時(shí)翻身拍背一次有利于痰液排除,并通知翻身拍背主要性及必要性；3.保持空氣流通及清潔，同時(shí)注意保暖;4.保持口腔清潔，早晚漱口，抑制口腔細(xì)菌生長(zhǎng)；評(píng)價(jià)：12/9出現(xiàn)發(fā)燒，咳嗽，咳痰等感染癥狀消化道出血查房第20頁(yè)9.活動(dòng)無(wú)耐力：與出血量增多，循環(huán)血量降低相關(guān)（12/7）診療依據(jù)：患者HB45g/L，紅細(xì)胞1.5預(yù)期目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增加，HB↑，RBC↑護(hù)理辦法：1.建立靜脈通路，及時(shí)輸血、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量，主動(dòng)利用止血，抑酸護(hù)胃藥品；2.

耐心向病人解釋?zhuān)龘?dān)心、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí)間。

3.確保病人充分休息和睡眠，降低無(wú)須要體力活動(dòng)。4.加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人處理日常生活需要。5.與病人共同商議制訂活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，先讓病人在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。6.外出檢驗(yàn)時(shí)派專(zhuān)員陪同，確保其安全。評(píng)價(jià)：12/10患者血常規(guī)示HB62g/L，RBC2.0，患者精神較前好轉(zhuǎn)消化道出血查房第21頁(yè)10.潛在并發(fā)癥：休克與體液大量丟失相關(guān)12/8-12/12診療依據(jù)：患者HB45g/L，RBC1.5預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)休克護(hù)理辦法：1.建立靜脈通路，及時(shí)輸血、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量，主動(dòng)利用止血，抑酸護(hù)胃藥品；2.注意神志、皮溫及末梢溫度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)消化道出血情況及生命體征。3.囑病人絕對(duì)臥床休息，降低活動(dòng)，以免再發(fā)出血評(píng)價(jià)：12/14患者未出現(xiàn)休克消化道出血查房第22頁(yè)11.體溫過(guò)高：與雙肺感染，左側(cè)胸腔積液相關(guān)(12/9)診療依據(jù)：12/29發(fā)燒，最高體溫38.8預(yù)期目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理辦法：1、測(cè)量體溫，必要時(shí)使用多功效監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫。遵醫(yī)囑行物理降溫（溫水擦浴、適量飲水），注意預(yù)防虛脫發(fā)生。采取降溫辦法后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫，及時(shí)更換滲濕床單位。2、保持室溫在20-22℃，濕度在50-60%，空氣流通。3、依據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。

評(píng)價(jià)：12/10患者體溫恢復(fù)正常，感染得到控制消化道出血查房第23頁(yè)12.清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠不易咳出相關(guān)（12/9）診療依據(jù)：患者咳嗽咳痰，痰液粘稠不易咳出預(yù)期目標(biāo)：痰液能順利咳出護(hù)理辦法：1.抬高床頭30-50°，取半臥位或斜坡位，有利于呼吸道分泌物引流。2.遵醫(yī)囑給予霧化吸入，合并使用化痰解痙平喘藥品；3.每2小時(shí)翻身拍背一次有利于痰液排除,并通知翻身拍背主要性及必要性；4.保持空氣流通及清潔，同時(shí)注意保暖;5.保持口腔清潔，早晚漱口，抑制口腔細(xì)菌生長(zhǎng)；評(píng)價(jià)