血液學(xué)第四章第一節(jié)

血液學(xué)第四章第一節(jié)第1頁/共128頁血象和骨髓象的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗是血液系統(tǒng)疾病診斷、療效觀察的重要手段之一。本節(jié)介紹瑞氏染色后光學(xué)顯微鏡下正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血象檢驗、骨髓象檢驗和骨髓象分析。第2頁/共128頁一、正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)

（一）粒細(xì)胞系統(tǒng)

1.原粒細(xì)胞（myeloblast）胞體直徑10~20um，圓形或類圓形。胞核較大呈淡紫紅色，圓形或類圓形，居中或略偏位；核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，排列均勻、平坦如一層薄沙，無濃集；核仁2~5個，較小，清楚，呈淡藍(lán)色。胞質(zhì)量少，呈透明的天藍(lán)色或深藍(lán)色，繞于核周，有時在近核某處漿色較淡，顆粒無或少許。根據(jù)顆粒有無等特征將原粒細(xì)胞分為I型和II型：I型為典型的原粒細(xì)胞，胞質(zhì)中無顆粒；II型除具有原粒細(xì)胞的特點外，胞質(zhì)中有少量細(xì)小顆粒。第3頁/共128頁造血干細(xì)胞髓性造血干細(xì)胞淋巴性造血干細(xì)胞

紅細(xì)胞系造血祖細(xì)胞粒細(xì)胞單核細(xì)胞系造血祖細(xì)胞巨噬細(xì)胞系造血祖細(xì)胞原紅細(xì)胞

幼紅細(xì)胞（早中晚）網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞原粒細(xì)胞原單核細(xì)胞早幼粒細(xì)胞BNE幼單核細(xì)胞單核細(xì)胞原巨核細(xì)胞幼巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞血小板

B細(xì)胞

T細(xì)胞第4頁/共128頁2、早幼粒細(xì)胞(promyelocyte)胞體直徑12~25um，較原粒細(xì)胞大，圓形或橢圓形，有時可見瘤狀突起。胞核大，圓形、橢圓形或一側(cè)微凹陷，核常偏一側(cè)或位于中央；核染色質(zhì)開始聚集，較原粒細(xì)胞粗，核仁常清晰可見，有時核仁模糊。胞質(zhì)量多或較多，呈淡藍(lán)、藍(lán)或深藍(lán)色；胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不等、大小不一、形態(tài)不一、紫紅色的非特異性顆粒（又稱為嗜天青顆粒、嗜苯胺藍(lán)顆粒或A顆粒），其顆粒分布不均勻，常近核一側(cè)先出現(xiàn)，也有少許覆蓋在核上。有時在早幼粒細(xì)胞中央近核處常有高爾基體發(fā)育的透亮區(qū)（稱為初漿），呈淡藍(lán)色或無色。第5頁/共128頁3、中幼粒細(xì)胞（myelocyte）(1)

中性中幼粒細(xì)胞(neutrophilicmyelocyte)：胞體直徑10~20um，圓形。胞核橢圓形，一側(cè)開始為扁平或略凹陷，其核凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑之比常小于1/2，核常偏于一側(cè)，呈紫紅色，占胞體的2/3—1/2；核染色質(zhì)聚集呈索塊狀，核仁常無。胞質(zhì)量多，呈淡紅、淡藍(lán)色；內(nèi)含中等量、非常細(xì)小、大小一致、顆粒狀、分布密集、淡紫紅色或淡紅色的中性顆粒，中性顆粒常在近核處先出現(xiàn)，而非特異性顆粒常分布于細(xì)胞邊緣的胞質(zhì)，由于中性顆粒非常細(xì)小，在普通顯微鏡下不易看清各期中性粒細(xì)胞中的中性顆粒大小及形態(tài)，因此在中性中幼粒細(xì)胞中常常只能在近核處看到均勻的淺紅色區(qū)域。第6頁/共128頁（2）嗜酸性中幼粒細(xì)胞（eosinophilicmyelocyte）：胞體直徑15~20um，較中性中幼粒細(xì)胞略大，圓形。胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)內(nèi)常布滿粗大、大小一致、圓形、排列緊密、橘紅色、有立體感及折光性的嗜酸性顆粒如剝開的石榴，有時嗜酸性顆粒呈暗黃色或褐色，有的胞質(zhì)中除嗜酸性顆粒外，還可見紫黑色顆粒，似嗜堿性顆粒，這種嗜酸性粒細(xì)胞稱為雙染色性嗜酸性粒細(xì)胞，常出現(xiàn)在中幼粒細(xì)胞階段，隨著細(xì)胞的成熟變?yōu)榈湫偷氖人嵝粤＜?xì)胞。第7頁/共128頁粒細(xì)胞胞質(zhì)中四種顆粒的鑒別第8頁/共128頁（3）嗜堿性中幼粒細(xì)胞（basophilicmyelocyte）：胞體直徑10-15um，較中性中幼粒略小，圓形，輪廓不清楚，核染色質(zhì)較模糊。胞質(zhì)內(nèi)及核上含有數(shù)量不多、粗大、大小不等、形態(tài)不一、排列凌亂、深紫色或深紅紫色的嗜堿性顆粒，胞質(zhì)中幾種顆粒的鑒別見表4-2。(27頁)第9頁/共128頁4．晚幼粒細(xì)胞（metamyelocyte）

(1)中性晚幼粒細(xì)胞(neutrophilicmetamyelocyte)：胞體直徑10-16um，圓形。胞核明顯凹陷呈腎形、馬蹄形、半月形，但其核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比小于1/2，或核凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑之比為1/2-3/4，胞核常偏一側(cè)，核染色質(zhì)粗糙呈小塊，出現(xiàn)副染色質(zhì)（即塊狀染色質(zhì)之間的空隙），核仁消失。胞質(zhì)量多，淺紅色，充滿中性顆粒，A顆粒少或無。第10頁/共128頁（2）嗜酸性晚幼粒細(xì)胞（eosinophilicmetamyelocyte）：胞體直徑10-16um，圓形。胞質(zhì)中充滿嗜酸性顆粒，有時可見深褐色顆粒，A顆粒常無。其他方面基本同中性晚幼粒細(xì)胞。（3）嗜堿性晚幼粒細(xì)胞（basophilicgranulocyte）：胞體直徑10-14um，圓形。胞核呈腎形，輪廓不清楚。胞質(zhì)內(nèi)及核上有少量嗜堿性顆粒，胞質(zhì)呈紅色。第11頁/共128頁5．桿狀核粒細(xì)胞（stabgranulocyte）(1)中性桿狀核粒細(xì)胞（neutrophilicstabgranulocyte）胞體直徑10-15um，圓形。胞核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比大于1/2，或核凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑之比大于3/4，形態(tài)彎曲呈粗細(xì)均勻的帶狀，也可見核呈S形、U形或E形，核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，副染色質(zhì)明顯、透亮，核兩端鈍圓呈深紫紅色。胞質(zhì)充滿中性顆粒而無A顆粒(胞質(zhì)內(nèi)數(shù)量不等、大小形態(tài)不一、紫紅色的非特異顆粒)。第12頁/共128頁（2）嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞 （eosinophilicstab-granulocyte）胞體直徑11-16um，圓形，胞核與中性桿狀核粒細(xì)胞相似，胞質(zhì)中充滿嗜酸性顆粒。（3）嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞（basophilicstab-granulocyte）：胞體直徑10-12um，胞核呈模糊桿狀，胞質(zhì)內(nèi)及核上有少許嗜堿性顆粒。第13頁/共128頁6．分葉核粒細(xì)胞（segmentedgranulocyte））(1)中性分葉核粒細(xì)胞（neutrophilicsegmentedgranulocyte）：胞體直徑10-14um，圓形。胞核分葉狀，常分2-5葉，葉與葉之間有細(xì)絲相連或完全斷開，有時核雖分葉但疊在一起，致使連接的核絲被隱蔽，這時核常有粗而明顯的切痕；核染色質(zhì)呈較多小塊，深紫紅色，副染色質(zhì)（塊狀染色質(zhì)之間的空隙）明顯。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，漿內(nèi)充滿中性顆粒。分葉核粒細(xì)胞和桿狀核粒細(xì)胞的另一種劃分標(biāo)準(zhǔn)是核橋（即核最窄處小于最寬處的1/3）。第14頁/共128頁（二）紅細(xì)胞系統(tǒng)

1．原紅細(xì)胞（pronormoblast）胞體直徑15-25um，圓形或橢圓形，邊緣常有瘤狀突起。胞核圓形、居中或稍偏于一側(cè)，核染色質(zhì)呈紫紅色顆粒狀，核仁1-3個，大小不一，染淺藍(lán)色，邊界不清楚。胞質(zhì)少，深藍(lán)色且不透明，有油畫藍(lán)感，在核周圍常形成淡染區(qū)（即核周胞質(zhì)色淺甚至無色）；胞質(zhì)中無顆粒，但因核糖核酸豐富、自行聚集而常使胞質(zhì)呈藍(lán)色假顆粒狀。第15頁/共128頁2．早幼紅細(xì)胞（earlynormoblast）胞體直徑10-18um，圓形或橢圓形。胞核圓形，居中或稍偏位，核染色質(zhì)濃集呈粗顆粒狀甚至小塊狀，核仁模糊或消失。3.中幼紅細(xì)胞(polychromaticnomoblast)胞體直徑8-15um,圓形。胞核圓形、居中，占細(xì)胞的1/2；核染色質(zhì)凝聚呈深紫紅色索條狀或塊狀，其副染色質(zhì)明顯、較透亮，宛如打碎墨硯感；核仁完全消失。胞質(zhì)量多，無顆粒，由于血紅蛋白形成逐漸增多而嗜堿性物質(zhì)逐漸減少，胞質(zhì)呈不同程度的嗜多色性（藍(lán)灰色、灰紅色）。第16頁/共128頁4.晚幼紅細(xì)胞（orthochromaticnomoblast）胞體直徑7-10um，圓形。胞核

圓形，居中或偏位，占細(xì)胞1/2以下；核染色質(zhì)聚集呈數(shù)個大塊紫黑色團塊狀（稱為碳核），副染色質(zhì)可見或消失，有時胞核碎裂或正處在脫核狀態(tài)。胞質(zhì)量多，淡紅色或灰紅色，無顆粒。5.紅細(xì)胞（erythrocyte）胞體直徑平均7.2um，兩面呈微凹盤狀，無核，胞質(zhì)淡紅色，中央部分淡染。第17頁/共128頁（三）單核細(xì)胞系統(tǒng)單核細(xì)胞系統(tǒng)包括原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞、單核細(xì)胞。單核細(xì)胞系統(tǒng)與其他細(xì)胞相比，常具有胞體、胞核較大而不規(guī)則，核染色質(zhì)疏松，胞質(zhì)量較多呈灰藍(lán)色，有空泡等特點。1．原單核細(xì)胞（monoblast）胞體直徑14-25um,圓形或不規(guī)則，有扭曲、折疊，有時可有偽足。胞核圓形、稍凹陷或不規(guī)則，可有折疊、扭曲；核染色質(zhì)纖細(xì)、疏松呈細(xì)絲網(wǎng)狀，為淡紫紅色；核仁1-3個（多數(shù)為1個）、大而清楚。胞質(zhì)較其他原始細(xì)胞多，呈灰藍(lán)色或淡藍(lán)色，不透明、毛玻璃樣，可有空泡，顆粒無或有少許。原單核細(xì)胞分為I型(胞質(zhì)中無顆粒)和II型(胞質(zhì)中有少量細(xì)小顆粒)，分型方法似原粒。第18頁/共128頁2，幼單核細(xì)胞（premonocyte）胞體直徑15-25um，圓形或不規(guī)則，有時可有偽足。胞核常不規(guī)則，呈扭曲、折疊狀，或有凹陷或切跡；核染色質(zhì)開始聚集呈絲網(wǎng)狀；核仁有或消失。胞質(zhì)增多，呈灰藍(lán)色，不透明，可見空泡和細(xì)小紫紅色的嗜天青顆粒。3.單核細(xì)胞（monocyte）胞體直徑12-20um,圓形或不規(guī)則，常可見偽足。胞核不規(guī)則，常呈腎形、大腸狀、馬蹄形、S形、分葉形、筆架形等；核染色質(zhì)疏松，可呈條索狀、小塊狀。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色或灰紅色、半透明如毛玻璃樣；胞質(zhì)內(nèi)見細(xì)小、分布均勻的灰塵樣紫紅色顆粒，常有空泡。單核細(xì)胞需要和中性中幼粒細(xì)胞加以鑒別（表4-3，29頁）。第19頁/共128頁(四)淋巴細(xì)胞系統(tǒng)1.

原淋巴細(xì)胞(lymphoblast)胞體直徑10-18um,圓形或類圓形.胞核圓形或類圓形,核膜濃厚;核染色質(zhì)細(xì)致呈顆粒狀;核仁1~2個,清楚,染呈淡藍(lán)色。胞質(zhì)很少，淡藍(lán)色、透明，無顆粒，近核處可有一透明區(qū)。原淋巴細(xì)胞分為I型（胞質(zhì)中無顆粒）和II型（胞質(zhì)中少量細(xì)小顆粒），分型方法似原粒。第20頁/共128頁2、

幼淋巴細(xì)胞（prelymphocyte）胞體直徑10~16um，圓形或類圓形。胞核圓形或類圓形，有時有凹陷，核仁模糊或消失，核染色質(zhì)較原淋巴細(xì)胞粗。胞質(zhì)少，淡藍(lán)色、透明，偶有少許深染的紫紅色嗜天青顆粒。第21頁/共128頁3、

淋巴細(xì)胞（lymphocyte）(1)

大淋巴細(xì)胞：胞體直徑12~15um，圓形或類圓形。胞核橢圓形，常偏一側(cè)；核染色質(zhì)緊密而均勻，染呈深紫紅色；核仁消失、有時隱約可見假核仁。胞質(zhì)較多，呈清澈的淡藍(lán)色，常有少許嗜天青顆粒。(2)

小淋巴細(xì)胞：胞體直徑6~9um,圓形、類圓形或蝌蚪形等。胞核類圓形或有小切跡；核染色質(zhì)緊密呈大塊狀，副染色質(zhì)不明顯（結(jié)塊的邊界不清楚），染呈深紫紅色；核仁消失、有時隱約可見假核仁。胞質(zhì)極少（頗似裸核），呈淡藍(lán)色，常無顆粒，有時可見胞質(zhì)突起。第22頁/共128頁（五）漿細(xì)胞系統(tǒng)漿細(xì)胞系統(tǒng)與其他系列細(xì)胞相比，常具有胞質(zhì)量多、深藍(lán)色、泡沫感、有核旁淡染區(qū)、核圓、偏位等特點。1．

原漿細(xì)胞（plasmablast）胞體直徑15~25，圓形或橢圓形。胞核圓形，占胞體的2/3以上，偏位或居中；核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，染呈紫紅色；核仁2~5個。胞質(zhì)量多，呈深藍(lán)色、不透明，有核旁淡染區(qū)，無顆粒，可有空泡。第23頁/共128頁1、幼漿細(xì)胞（proplasmacyte）胞體直徑12-16um，常呈橢圓形。胞核圓形，常偏位；核染色質(zhì)較原漿細(xì)胞粗，染呈深紫紅色；核仁模糊或無。胞質(zhì)豐富，深藍(lán)色，不透明，常有空泡及核旁半月形淡染區(qū)，偶有少許嗜天青顆粒。2、漿細(xì)胞(plasmacyte)胞體大小不一，直徑8-15um（小者與淋巴細(xì)胞相仿），常呈橢圓形。胞核圓形、較小，占胞體1/3以下，有時可見雙核，核常偏位；核染色質(zhì)聚集呈塊狀，副染色質(zhì)為淡紅色，形似龜背狀，少數(shù)呈車輪狀，核仁無（有時可見假核仁）。胞質(zhì)豐富，深藍(lán)色，不透明，有泡沫感，有時胞質(zhì)均呈紅色或胞質(zhì)邊緣呈紅色（分泌粘蛋白所致），核旁常有明顯的半月形淡染區(qū)，偶見少許嗜天青顆粒。注意漿細(xì)胞與其他細(xì)胞的鑒別（表4-4，30頁）。第24頁/共128頁（六）巨核細(xì)胞系統(tǒng)1、原巨核細(xì)胞(megakarylblast)胞體直徑15-30um，圓形或不規(guī)則。胞核較大、圓形或不規(guī)則，常凹陷、折疊，胞核常1-2個；核染色質(zhì)粗（比其他原始細(xì)胞粗）、排列緊密，分布不均勻，染呈紫紅色；核仁2-3個，常不清晰，呈淡藍(lán)色，周邊深濃，無顆粒，?？梢娭笭畎|(zhì)突起，細(xì)胞周邊常有少許血小板附著。各種細(xì)胞較相似，需要加以鑒別（表4-5）2、幼巨核細(xì)胞（promegakaryocyte）胞體直徑30-50um，常不規(guī)則。胞核不規(guī)則、有重疊或扭曲，呈腎形或分葉狀，有時呈雙核甚至多核；核染色質(zhì)粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密；核仁常無。胞質(zhì)較豐富，深藍(lán)色或淡藍(lán)色，近核處出現(xiàn)少許細(xì)小的淡紫紅色顆粒而使胞質(zhì)呈淡紅色，常有偽足狀突起，有時細(xì)胞周邊有少許血小板附著。第25頁/共128頁3.顆粒型巨核細(xì)胞（granularmegakaryocyte）胞體直徑40-70um，有時可達(dá)100um以上，常不規(guī)則，胞膜完整。胞核巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質(zhì)呈粗塊狀或條狀。胞質(zhì)極豐富，充滿大量較細(xì)小的紫紅色顆粒而呈淡紅色或夾雜有藍(lán)色；早期細(xì)胞的邊緣呈狹窄的嗜堿性透明區(qū)，形成外漿，而內(nèi)漿充滿顆粒。在血膜厚的部位，顆粒非常密集而使核、漿很難辨認(rèn)；有時顆粒型巨核細(xì)胞周邊有少許血小板附著，要注意與產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞加以鑒別。4.產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞（thromocytogenicmegakaryocyte）胞體直徑40-70um，有時可達(dá)100um。胞核巨大、不規(guī)則，核分葉后常重疊，核染色質(zhì)呈條狀或塊狀。胞質(zhì)極豐富、淡紅色，顆?？删奂蚀兀ǚQ為雛形血小板），胞膜不清晰，多呈偽足狀，其內(nèi)側(cè)及外側(cè)常有聚集的血小板。第26頁/共128頁5.裸核型巨核細(xì)胞（nakedmegakaryocyte）胞核同產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞，胞質(zhì)無或有少許胞質(zhì)。裸核型巨核細(xì)胞有時是由于涂片制作時，將胞質(zhì)推散所致。計算全片裸核細(xì)胞數(shù)，可估計產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞的多少。6.血小板（platelet）胞體直徑2-4um，星形、圓形、橢圓形、逗點狀或不規(guī)則形，胞核無，胞質(zhì)淡藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小、分布均勻的紫紅色顆粒。有時血小板中央的顆粒非常密集而類似細(xì)胞核，如巨大血小板則易誤認(rèn)為是有核細(xì)胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上的血小板成堆存在。第27頁/共128頁（七）其他細(xì)胞1.組織嗜堿細(xì)胞（tissuebasophiliccell）又稱為肥大細(xì)胞(mastcell)。胞體直徑12-20um，蝌蚪形、梭形、圓形、橢圓形、多角形等。胞核較小、圓形，常被顆粒遮蓋，核染色質(zhì)模糊。胞質(zhì)較豐富，充滿粗大、排列緊密、大小一致的深紫藍(lán)色的嗜堿性顆粒，胞質(zhì)的邊緣?？梢娡怀龅念w粒，染色時有時顆粒可被溶解而出現(xiàn)空泡。有的組織嗜堿細(xì)胞胞質(zhì)中的顆粒排列非常致密且覆蓋核上，使細(xì)胞核質(zhì)難以辨認(rèn)，染呈一黑色塊狀物，易誤認(rèn)為異物而被忽略。2.內(nèi)皮細(xì)胞（endothelialcell）胞體直徑25-30um，極不規(guī)則，多呈長尾形、梭形。胞核圓形、橢圓形或不規(guī)則，核染色質(zhì)呈網(wǎng)狀，多無核仁。胞質(zhì)較少，分布于細(xì)胞的一端或兩端，呈淡藍(lán)色或淡紅色，可有細(xì)小的紫紅色顆粒。第28頁/共128頁3.纖維細(xì)胞(fibrocyte)為骨髓中最大的多核細(xì)胞之一。此種細(xì)胞非常粘稠，涂片時常常被拉成一長條狀。其胞體大，常不規(guī)則，多為長尾形，長軸直徑可達(dá)200um以上。常有多個至數(shù)十個、大小形態(tài)相同的圓形或橢圓形胞核；核染色質(zhì)細(xì)或粗網(wǎng)狀核仁1-2個。胞質(zhì)極豐富，呈淡藍(lán)色，多分布于細(xì)胞兩端；胞質(zhì)內(nèi)含纖維網(wǎng)狀物、淺紅色顆粒及少許嗜天青顆粒。成熟者為單個核的纖維細(xì)胞，長軸直徑可達(dá)30-60um以上，周邊不整齊，呈撕扯狀。胞質(zhì)極豐富呈極淡藍(lán)色，內(nèi)含粉紅色絲狀物和細(xì)小顆粒。染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁無或模糊。4.成骨細(xì)胞（osteoblast）胞體較大，直徑20-40um，常為長橢圓形或不規(guī)則形，常多個成簇分布，有時單個存在，胞體邊緣清楚或呈模糊的云霧狀。胞核橢圓形或圓形，常偏于一側(cè)，呈粗網(wǎng)狀，有1-3個較清晰的藍(lán)色核仁。胞質(zhì)豐富，深藍(lán)色或淡藍(lán)色，常有空泡，離核較遠(yuǎn)處常有橢圓形淡染區(qū)，偶見少許嗜天青顆粒。成骨細(xì)胞又稱為造骨細(xì)胞，需要與漿細(xì)胞加以鑒別（表4-6，32頁）。第29頁/共128頁5.破骨細(xì)胞（osteoclast）為骨髓中最大的多核細(xì)胞之一。其胞體巨大，直徑60-100um,形態(tài)不規(guī)則，邊緣清楚或不整如撕紙狀。胞核數(shù)常較多，1-100個，圓形或橢圓形，彼此孤立，無核絲相連；核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，有1-2個較清晰的藍(lán)色核仁。胞質(zhì)極豐富，呈淡藍(lán)色、淡紅色或紅藍(lán)相間；胞質(zhì)中有大量較細(xì)小或粗大的紫紅色顆粒。破骨細(xì)胞需要與巨核細(xì)胞加以鑒別（表4-7，33頁）6.脂肪細(xì)胞(fattycell)是網(wǎng)狀細(xì)胞或組織細(xì)胞攝取脂肪滴形成的.其胞體直徑30-50um,圓形或橢圓形,胞膜極易破裂,邊緣不整齊.胞核較小,形狀不規(guī)則,常被擠在一邊,核染色質(zhì)致密,無核仁.胞質(zhì)充滿大量大小不一的脂肪空泡.起初為小脂肪空泡,以后逐漸變大,最后融合成大脂肪空泡,中間有網(wǎng)狀細(xì)絲,在核旁呈多色性.第30頁/共128頁7.組織細(xì)胞胞體大小不一(通常較大),為長橢圓形或不規(guī)則形,長軸可達(dá)直徑20-50以上,邊多不整齊呈撕紙狀(常與粘性很大的間質(zhì)粘在一起故抽出時常遭破壞).胞核圓形或橢圓形,核染色質(zhì)為粗網(wǎng)狀,常有1-2個較清晰的蘭色核仁.胞質(zhì)較豐富,淡藍(lán)色,有少許嗜天青顆粒,有時含有吞噬的色素顆粒;脂肪滴,血細(xì)胞,細(xì)菌等.目前一般認(rèn)為組織細(xì)胞就是過去的”網(wǎng)狀細(xì)胞”,實際上”網(wǎng)狀細(xì)胞”是一組異質(zhì)性細(xì)胞群體,除組織細(xì)胞外還包括其他細(xì)胞,如作為造血細(xì)胞的支架并參與形成造血微環(huán)境的基質(zhì)細(xì)胞(即血竇外膜細(xì)胞),但光學(xué)顯微鏡難以區(qū)分,必須借助于電鏡,免疫組化等方法,故組織細(xì)胞不能完全替代”網(wǎng)狀細(xì)胞”,有的學(xué)者仍主張使用后一名稱.第31頁/共128頁8.吞噬細(xì)胞不是一種獨立系統(tǒng)的細(xì)胞,而是胞體內(nèi)包含有吞噬物質(zhì)的一組細(xì)胞的總稱.具有吞噬功能的細(xì)胞有單核細(xì)胞,組織細(xì)胞,粒細(xì)胞,血管內(nèi)皮細(xì)胞,纖維細(xì)胞等.吞噬細(xì)胞的形態(tài)極不一致,由吞噬物的類型及吞噬物的多少而定.其胞核圓形,橢圓形,或不規(guī)則形,常一個核,有時為雙核,核常被擠至細(xì)胞的一側(cè),核染色質(zhì)較疏松,核仁有或無.胞質(zhì)多少不一,淡藍(lán)色或淡紅色,常有空泡,并有數(shù)量不等的吞噬物,吞噬物有空泡,色素,顆粒,有核細(xì)胞,紅細(xì)胞,血小板,碳核,細(xì)菌等.有時吞噬細(xì)胞成堆存在.第32頁/共128頁9.退化細(xì)胞多數(shù)是由于推片時人為地造成骨髓細(xì)胞的破壞所致.(1)涂抹細(xì)胞:其大小不一,通常只有一個退化的核而無胞質(zhì),胞核腫脹,核結(jié)構(gòu)常模糊不清,染成均勻淡紫紅色,有時可見核仁.由于推片時核易被拉成掃帚狀,形如竹籃,故又稱為籃細(xì)胞.(2)Ferrata細(xì)胞:為晚期早幼粒或早期中幼粒在推片時人為地被推散所致的退化細(xì)胞.其胞體大,胞膜破裂,邊緣不齊,細(xì)胞扁平而無立體感.胞核較大,卵圓形,核染色質(zhì)粗網(wǎng)狀,著色較淡,?？梢姾巳?-3個,有時核膜不完整.胞質(zhì)淡藍(lán)色,其間散布若干嗜天青顆粒,呈推散狀分布.有人將破壞的嗜酸性粒細(xì)胞稱之為嗜酸性Ferrata細(xì)胞.第33頁/共128頁二血象檢驗

在造血系統(tǒng)等疾病時血象中細(xì)胞的數(shù)量,形態(tài),功能等會發(fā)生變化,因此血象檢驗與骨髓象檢驗兩者密切相關(guān).臨床上初診和復(fù)診的病人作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時,均應(yīng)同時送檢血片.這里介紹血象檢驗中的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗.第34頁/共128頁(一)血片檢查步驟及內(nèi)容1血片染色(略)2.計數(shù)與分類計數(shù),分類一定數(shù)量(至少100個)的有核細(xì)胞同時注意各種細(xì)胞(包括紅細(xì)胞和血小板)的形態(tài),并要全片觀察血片中其他部位的細(xì)胞.血片觀察的內(nèi)容為:(1)粒細(xì)胞系統(tǒng):觀察中性桿狀核粒細(xì)胞,中性分葉核粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)(包括胞體,胞核及胞質(zhì)),注意有無幼稚粒細(xì)胞,原粒細(xì)胞,棒狀小體,粒細(xì)胞毒性改變,粒細(xì)胞分葉過多或過少,雙核,巨幼樣變等.第35頁/共128頁(2)紅細(xì)胞系統(tǒng):觀察成熟紅細(xì)胞的大小,形態(tài),淡染區(qū),色澤,內(nèi)含物,注意有無幼紅細(xì)胞,大紅細(xì)胞,環(huán)形紅細(xì)胞,多色性紅細(xì)胞,嗜堿性點彩紅細(xì)胞,豪-周小體,卡波環(huán)等.(3)淋巴細(xì)胞系統(tǒng):觀察成熟淋巴細(xì)胞數(shù)量及形態(tài),有無原淋巴細(xì)胞,幼稚淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞等.(4)漿細(xì)胞系統(tǒng):觀察成熟漿細(xì)胞數(shù)量及形態(tài),注意有無原漿細(xì)胞,幼漿細(xì)胞等.(5)單核細(xì)胞系統(tǒng):觀察成熟單核細(xì)胞數(shù)量及形態(tài),注意有無原單核細(xì)胞,幼單核細(xì)胞,棒狀小體等.(6)巨核細(xì)胞系統(tǒng):觀察血小板數(shù)量,大小,形狀,顆粒,聚集性,漿色等形態(tài)學(xué)特點,注意有無大血小板,巨大血小板,畸形血小板和巨核細(xì)胞等.第36頁/共128頁(7)其他:有無寄生蟲及其他明顯異常細(xì)胞,例如瘧原蟲,惡性組織細(xì)胞,惡性淋巴瘤細(xì)胞,吞噬細(xì)胞等.3.計算結(jié)果計算出各期細(xì)胞的百分比,并填入骨髓報告單的血片欄中.4.血片特征的描述一般要描述片中有核細(xì)胞數(shù)量,以何種細(xì)胞為主,形態(tài)如何,成熟紅細(xì)胞形態(tài)如何,血小板數(shù)量及形態(tài)如何,有無寄生蟲及其他異常細(xì)胞等.第37頁/共128頁(二)血片檢查的重要性

在不同疾病的情況下,血象或骨髓象存在著不同或相同之處.因此,觀察血片對骨髓細(xì)胞學(xué)檢查中的疾病診斷和鑒別診斷,具有非常重要的意義.兩者的關(guān)系主要有以下五種情況:1、骨髓象相似而血象有區(qū)別

如溶血性貧血,缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近,但血象卻有顯著區(qū)別;某些惡性腫瘤所致的類白血病反應(yīng),其骨髓象與慢性粒細(xì)胞白血病相似,但血象中白細(xì)胞增多不及慢性粒細(xì)胞白血病顯著;神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移時,骨髓象顯示彌散性瘤細(xì)胞增多,與急性粒細(xì)胞白血病相似,但前者血象中中性粒細(xì)胞增多伴左移,后者白細(xì)胞增多伴原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞增多。第38頁/共128頁

2.骨髓象有區(qū)別而血象相似如傳染性淋巴細(xì)胞增多癥(簡稱傳淋)和慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡稱慢淋)的血象中皆有小淋巴細(xì)胞增多,但傳淋骨髓象中淋巴細(xì)胞稍增多,而慢淋骨髓中淋巴細(xì)胞卻明顯增多。3.骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常如傳染性單核細(xì)胞增多癥,其骨髓中的異形淋巴細(xì)胞遠(yuǎn)不及血象中明顯。

第39頁/共128頁4.骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著如多發(fā)性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等的骨髓象分別可見到特異性的骨髓瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞,但血象中甚少見到。5.骨髓象細(xì)胞難辨認(rèn)而血象細(xì)胞較易辨認(rèn)血象中血細(xì)胞來源于骨髓,因此白血病時血象中的白血病細(xì)胞分化程度較骨髓中為好、較易辨認(rèn),故結(jié)合血象可輔助白血病細(xì)胞類型的診斷。第40頁/共128頁三、骨髓象檢驗骨髓細(xì)胞可通過多種手段進(jìn)行檢查,如細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞生物化學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等。而細(xì)胞形態(tài)學(xué)也可有多種方法檢查，如普通顯微鏡檢查、相差顯微鏡檢查、透射電鏡、掃描電鏡、熒光顯微鏡等。而最簡單、最實用的是普通顯微鏡檢查，它是診斷許多疾?。ㄓ绕涫茄合到y(tǒng)疾?。┑闹匾侄沃?，通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可以了解骨髓中各種血細(xì)胞數(shù)量、細(xì)胞形態(tài)、有無異常細(xì)胞等，從而協(xié)助診斷疾病、觀察療效、判斷預(yù)后。骨髓檢驗包括常規(guī)檢驗（細(xì)胞分類）和特殊檢驗(細(xì)胞化學(xué)染色),特殊檢驗在第二節(jié)中講述,下面介紹常規(guī)檢驗。

第41頁/共128頁（一）骨髓象檢驗的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗是診斷血液系統(tǒng)疾病的重要手段。臨床上出現(xiàn)的下列情況時，可作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

（1）外周血細(xì)胞數(shù)量、成分及形態(tài)異常:如一系、二系或三系減少,一系、二系或三系增多,一系增多伴二系減少等,外周血中出現(xiàn)原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞等異常細(xì)胞。（2）不明原因的發(fā)熱、肝腫大、脾胂大、淋巴結(jié)腫大。（3）不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加。（4）惡性血液病化療后的療效觀察。（5）其他:骨髓活檢、骨髓細(xì)胞ＣＤ檢測、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲學(xué)檢查（如傷寒、副傷寒、瘧疾、黑熱病、敗血癥)等。第42頁/共128頁2.禁忌證凝皿因子嚴(yán)重缺陷引起的出血性疾病;穿刺部位有炎癥或有畸形;晚期妊娠的婦女作骨髓穿刺時要慎重。3.臨床作用主要分為兩大類,即輔助診斷疾病和觀察療效。骨髓檢查診斷疾病的性質(zhì)分為定性診斷、支持性診斷(符合性診斷）可疑性診斷、排除性診斷等,詳見骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報告單的填寫。第43頁/共128頁(二)骨髓穿刺1.穿刺部位的選擇穿刺部位一般要從以下幾個方面考慮(1)骨髓腔中紅髓要豐富;(2)穿刺部位應(yīng)淺表,易定位;(3)應(yīng)避開重要臟器.故臨床上成人最為理想的穿刺部位是髂骨上棘(包括髂骨前,髂骨后上棘),還可穿刺胸骨,脛骨等,各穿刺部位的特點為:(1)髂骨后上棘:此部位骨質(zhì)薄,進(jìn)針容易,骨髓液豐富,被血液稀釋的可能性小,故髂后上棘為臨床上首選的穿刺部位.第44頁/共128頁(2)髂骨前上棘:此部位骨質(zhì)硬,骨髓腔小,故易導(dǎo)致穿刺失敗,所以髂前上棘常用于翻身困難,需多部位穿刺等患者.(3)胸骨:1929年德國人Arinkin首先在胸骨進(jìn)行穿刺,建立了骨髓穿刺吸取術(shù).雖然胸骨是人體骨髓造血功能最旺盛的部位,但胸骨后面有重要臟器,故臨床上不常用,當(dāng)骨髓纖維化,骨髓增生低下,白血病等情況下,其他常規(guī)部位穿刺不成功時,可考慮胸骨穿刺,但必須由操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)工作者來作.第45頁/共128頁(4)其他部位:小于3歲的小兒還可選擇脛骨頭內(nèi)側(cè).局部有癥狀者,可直接穿刺有癥狀的部位(即定位穿刺),如局部壓痛處,X線下的可疑病灶等,定位穿刺臨床上常用于骨髓轉(zhuǎn)移癌,多發(fā)性骨髓瘤等.第46頁/共128頁2.穿刺步驟及注意事項見實驗指導(dǎo).3.骨髓取材情況的判斷(1)取材滿意:<1>抽吸骨髓液時,患者感到有瞬間的酸痛感.<2>抽出的骨髓液中有較多的黃色小粒(為骨髓小粒.油滴).<3.>顯微鏡下涂片有骨髓特有的細(xì)胞:幼紅細(xì)胞,幼粒細(xì)胞,巨核細(xì)胞,漿細(xì)胞,造骨細(xì)胞,破骨細(xì)胞,脂肪細(xì)胞,肥大細(xì)胞,網(wǎng)狀細(xì)胞,纖維細(xì)胞等.<4>中性桿狀核粒細(xì)胞與分葉核粒細(xì)胞的比值大于外周血中中性桿狀核粒細(xì)胞與分葉核粒細(xì)胞的比值,有核細(xì)胞數(shù)大于外周血有核細(xì)胞數(shù).第47頁/共128頁(2)取材失敗(即骨髓稀釋):如抽吸骨髓液時混進(jìn)血液,稱為骨髓部分稀釋;如抽出的骨髓液就是血液,稱為骨髓完全稀釋.具體特征如下:<1.>完全稀釋:與血片完全一樣;<2>部分稀釋:骨髓小粒,油滴少或不見,骨髓特有細(xì)胞少,有核細(xì)胞少,成熟細(xì)胞/幼稚細(xì)胞>3/5.第48頁/共128頁(三)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓片染色(見實驗指導(dǎo))后進(jìn)行髓片觀察,選擇染色好,骨髓小粒多,涂片制備良好的骨髓片在顯微鏡下首先進(jìn)行低倍鏡觀察,然后在油鏡下觀察.1.低倍鏡觀察(1)判斷骨髓涂片的質(zhì)量:觀察涂片的厚薄,骨髓小粒多少,油滴,染色等,并可在低倍鏡下選擇滿意的區(qū)域進(jìn)行有核細(xì)胞分類,記數(shù).第49頁/共128頁(2)判斷骨髓增生程度:骨髓中有核細(xì)胞的多少可以反應(yīng)出骨髓增生程度.骨髓增生程度的分級沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有三級,五級,七級,八級等分類方法,但一般采用五級分類法,即分為增生極度活躍,增生明顯活躍,增生活躍,增生減低及增生極度減低.五級分類法所采用的方法有多種（見表4-8.３６頁）骨髓有核細(xì)胞直接記數(shù)方法較精確但操作繁瑣,而其他幾種方法雖不夠精確但使用方便.判斷增生程度時,應(yīng)選擇厚薄合適,多個視野(至少10個)進(jìn)行觀察.增生程度介于兩者之間的應(yīng)往上提,因為骨髓穿刺抽吸的骨髓液,只有稀釋的可能,而無濃縮的可能性.第50頁/共128頁第51頁/共128頁第52頁/共128頁第53頁/共128頁第54頁/共128頁第55頁/共128頁(3)巨核細(xì)胞記數(shù)并分類:由于巨核細(xì)胞大,全片數(shù)量少(巨核細(xì)胞在血膜的兩端及上下邊緣較多),故巨核細(xì)胞的記數(shù)一般在低倍鏡下記數(shù)全片總數(shù).巨核細(xì)胞分類時,需要在低倍鏡下找到巨核細(xì)胞后,移至視野正中,然后轉(zhuǎn)油鏡觀察以確定巨核細(xì)胞的階段.第56頁/共128頁(4)全片觀察有無體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞(尤其要注意觀察血膜尾部上下邊緣及頭部),如骨髓轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞,惡性組織細(xì)胞,惡性淋巴瘤細(xì)胞,戈謝細(xì)胞,尼曼—匹克細(xì)胞,海藍(lán)組織細(xì)胞等.低倍鏡下找到異常細(xì)胞后應(yīng)移到視野正中,然后轉(zhuǎn)油鏡下觀察,判斷.第57頁/共128頁2.油鏡觀察在有核細(xì)胞記數(shù),分類前,應(yīng)先觀察各系的增生程度,形態(tài),大致比例等情況,得出初步的診斷意見,然后進(jìn)行細(xì)胞分類,計數(shù)及形態(tài)的觀察,必要時細(xì)胞分類,計數(shù)應(yīng)在細(xì)胞化學(xué)染色后再進(jìn)行.細(xì)胞分類,計數(shù)時應(yīng)同時主要觀察細(xì)胞的形態(tài).下面分別予以敘述.第58頁/共128頁(1)有核細(xì)胞的計數(shù)及分類:1)計數(shù)部位的選擇:應(yīng)選擇厚薄均勻,細(xì)胞結(jié)構(gòu)清楚,紅細(xì)胞呈淡紅色,背景干凈的部位進(jìn)行計數(shù),一般在體尾交界處.厚的部位細(xì)胞胞體小,結(jié)構(gòu)不清楚,易作出錯誤的判斷;而尾部的細(xì)胞偏大且破碎的細(xì)胞和大的細(xì)胞偏多.第59頁/共128頁2)計數(shù)的秩序:計數(shù)要有一定的秩序,以免出現(xiàn)某些視野重復(fù)計數(shù)的現(xiàn)象.例如可從右到左,從上到下,呈S走勢.3)計數(shù)的細(xì)胞:除巨核細(xì)胞,破碎細(xì)胞.分裂象以外的其他有核細(xì)胞.4)計數(shù)的數(shù)目:至少計數(shù)200個有核細(xì)胞,增生明顯活躍以上者應(yīng)計數(shù)400-500個細(xì)胞甚至1000個細(xì)胞,對于增生極度減低的可計數(shù)100個有核細(xì)胞;對于某些較少異常細(xì)胞者,也可采用單獨快速計數(shù)法(即計數(shù)一定數(shù)量的有核細(xì)胞,但只對異常細(xì)胞進(jìn)行分類,而其他有核細(xì)胞只計數(shù),不分類).第60頁/共128頁由于涂片中巨核細(xì)胞數(shù)較少,一般不列為骨髓細(xì)胞有核細(xì)胞分類的百分比內(nèi),而單獨對巨核細(xì)胞計數(shù)和分類.通常計數(shù)全片中的巨核細(xì)胞數(shù)并分類一定數(shù)量巨核細(xì)胞.巨核細(xì)胞這種計數(shù)方法不夠準(zhǔn)確,但可供臨床參考.觀察各種分裂象細(xì)胞,可反映出各系細(xì)胞的造血狀況.分裂象細(xì)胞的計數(shù)方法有兩種:<1>常規(guī)計數(shù)法:是指油鏡下對有核細(xì)胞計數(shù),分類同時記錄各系分裂象細(xì)胞的數(shù)量,用以表示各系的造血情況;<2>系統(tǒng)計數(shù)法:是指計數(shù)一定數(shù)量某系有核細(xì)胞,計算出該系分裂象細(xì)胞所占的百分比或個數(shù),用以表示該系的造血情況.第61頁/共128頁(2)觀察的內(nèi)容1)粒細(xì)胞系統(tǒng):增生程度,占有核細(xì)胞的百分比,各階段細(xì)胞的比例,各期粒細(xì)胞大小,形態(tài),核染色質(zhì)結(jié)構(gòu),核仁(包括大小,數(shù)量,顏色,清晰度),核形,胞質(zhì)量,漿色,顆粒等,有無分葉過多或過少、雙核,核漿發(fā)育不平衡,中毒顆粒,杜勒小體,空泡和棒狀小體等.第62頁/共128頁2)紅細(xì)胞系統(tǒng):增生程度、占有核細(xì)胞的百分比、各階段細(xì)胞的比例，幼紅細(xì)胞的大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色，有無畸形核、多核、核碎裂、核固縮、核漿發(fā)育不平衡、幼紅細(xì)胞島、豪-周小體和嗜堿性點彩等。同時觀察成熟紅細(xì)胞大小、形態(tài)、顏色、中央淡染區(qū)，有無豪-周小體、Cabot環(huán)、嗜酸性點彩紅細(xì)胞、多色性紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞等其他異常紅細(xì)胞。第63頁/共128頁3）單核細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞百分比、各階段細(xì)胞比例，細(xì)胞大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒，有無原單細(xì)胞、幼單細(xì)胞和棒狀小體等。4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞百分比、各階段細(xì)胞比例，細(xì)胞大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒，有無原淋細(xì)胞、幼淋細(xì)胞、異型淋巴胞等。

第64頁/共128頁5）漿細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞百分比、各階段細(xì)胞比例，細(xì)胞大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞質(zhì)量、漿色、顆粒，有無Russel小體、Mott細(xì)胞、火焰細(xì)胞等。 6）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞數(shù)量、分類一定數(shù)量巨核細(xì)胞各階段細(xì)胞比例，巨核細(xì)胞大小、形態(tài)、核形、染色質(zhì)、核仁、胞質(zhì)量、顆粒等，有無空泡、微小巨核細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞和分葉過度巨核細(xì)胞等。同時觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性、漿中的顆粒等，有無畸形血小板、巨大血小板等。第65頁/共128頁7）其他細(xì)胞：如退化細(xì)胞、肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、分裂細(xì)胞等量的變化。8）骨髓小粒結(jié)構(gòu)：其中有核細(xì)胞量、有核細(xì)胞類型、油滴等。9）有無寄生蟲其他明顯異常細(xì)胞，如瘧原蟲、惡性組織細(xì)胞、惡性淋巴細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞等。 細(xì)胞計數(shù)分類完成后，還要再一次全片進(jìn)行觀察，注意其他部位有無異常細(xì)胞、分裂象細(xì)胞、非造血細(xì)胞等情況，全片細(xì)胞分類情況與分類區(qū)域是否一致，必要時要重新計數(shù)。如果涂片中異常細(xì)胞少的話，應(yīng)觀察所有送檢的骨髓片。第66頁/共128頁3、結(jié)果計算（1）、計算各系細(xì)胞的百分比及各期細(xì)胞百分比：一般情況下，百分比是指有核細(xì)胞的百分比（allnucleatecell，ANC）。在某些白血病中，還要計算出非紅系細(xì)胞百分比（nonerythroidcell，NEC），即指去除幼紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外的有核細(xì)胞百分比。第67頁/共128頁（2）

計算粒紅比值（myeloid/erythroid，M/E）：所謂粒紅比值是指各階段粒細(xì)胞（包括中性、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞）百分率總和與各階段有核細(xì)胞百分率總和之比。（3）計算各期巨核細(xì)胞百分比或各期巨核細(xì)胞的個數(shù)。第68頁/共128頁4填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的報告單（1）

填寫病人姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號、住院號上次及本次髓涂片號骨髓穿刺部位，骨髓穿刺時間，臨床診斷等。（2）

填寫骨髓涂片取材，制備和染色情況：可采用“良好”，“尚可”，“欠佳”三級評價標(biāo)準(zhǔn)?！傲己谩钡臉?biāo)準(zhǔn)為：第69頁/共128頁

1)取材“良好”的指標(biāo):骨髓涂片上常有較多的骨髓小粒、幼粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞,并可有少許非造血細(xì)胞(如漿細(xì)胞、造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、纖維細(xì)胞等）桿狀核與分葉核粒細(xì)胞之比值大于血片中的比值,骨髓中有核細(xì)胞數(shù)大于外周血。2）涂片“良好”的指標(biāo):片膜厚薄適當(dāng)、均勻,有頭、體、尾三部分,尾部呈鋸齒狀,上下邊緣整膜面積約1.5cm×3.0cm,鏡下見各類有核細(xì)胞分布均勻,成熟紅細(xì)胞互不重疊,也不過度分散、不皺縮。3）染色“良好”的指標(biāo):片中無染料沉渣,細(xì)胞染色均勻、深淺適當(dāng)、色澤鮮明、顏色正確,成熟紅細(xì)胞

染淺紅色。細(xì)胞膜完整,胞質(zhì)顆粒清楚。細(xì)胞核形、核染色質(zhì)、核仁清楚。第70頁/共128頁(3)填寫骨髓報告單中各期細(xì)胞百分比、骨髓增生程度、粒紅比值等。(4)文字描述:包括骨髓片`血片及細(xì)胞化學(xué)染色三部分組成,其中骨髓片是報告單中的重要組成部分,如有血片和(或)細(xì)胞化學(xué)染色,也應(yīng)予以描述。第71頁/共128頁1)骨髓片特征:描述時要求簡單扼要、條理清楚、重點突出。一般骨髓片可參考以下方式進(jìn)行描述:①粒細(xì)胞系增生程度,占多少(百分比),各期細(xì)胞比例及各期粒細(xì)胞形態(tài)②紅細(xì)胞系增生程度,占多少(百分比),各期有核紅細(xì)胞比例,各期有核紅細(xì)胞形態(tài),成熟紅細(xì)胞大小、淡染區(qū)、胞體形態(tài)等。③淋巴細(xì)胞系占百分比,各期的比例及形態(tài)。④單核細(xì)胞系占百分比,比例及形態(tài)滬⑤全片巨核細(xì)胞多少個,分類一定數(shù)量巨核細(xì)胞,各期巨核細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài),血小板數(shù)量多少,存在方式及形態(tài)。(⑥描述其他方面的異常⑦是否見到寄生蟲和其他明顯異常細(xì)胞。如某系有明顯異常,應(yīng)置首位并詳細(xì)描述,其他系列細(xì)胞依上述排列。第72頁/共128頁2）血片特征:詳見血象檢驗。3)細(xì)胞化學(xué)染色特征:逐項對每個細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果進(jìn)行描述,每項染色結(jié)果的報告一般包括陽性率、積分或陽性細(xì)胞的分布情況。4)填寫診斷意見及建議:根據(jù)骨髓象、血象和細(xì)胞化學(xué)染色所見,結(jié)合臨床資料盡可能地提出臨床診斷意見或供臨床參考的意見,必要時提出進(jìn)一步作檢查等建議。診斷意見種類分為以下幾種第73頁/共128頁肯定性診斷:骨髓呈特異性變化,臨床表現(xiàn)又典型者,如各種白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、戈謝病、尼曼-匹克病等。支持性診斷:血象、骨髓象有形態(tài)改變,可解釋臨床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等,同時可建議作相應(yīng)的檢查?？梢尚栽\斷:骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞,臨床表現(xiàn)又不典型,可能為某種疾病的早期或前期或不典型病例者,如難治性貧血等,要結(jié)合臨床、作相應(yīng)的檢查,并動態(tài)觀察其變化。排除性診斷:如臨床上懷疑為原發(fā)性血小板減少性紫癜的患者,其骨髓中血小板易見、巨核細(xì)胞無成熟障礙:即可排除原發(fā)性血小板減少性紫癜的可能性。形態(tài)學(xué)描寫:骨髓象有些改變,但提不出上述性質(zhì)診斷意見,可簡述其形態(tài)學(xué)檢查的主要特點，并建議動態(tài)觀察，盡可能提出進(jìn)一步檢查的建議。

第74頁/共128頁對于診斷已明確的疾病,經(jīng)治療后作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查,要與以前骨髓片進(jìn)行比較,得出疾病部分緩解、完全緩解、改善、退步、復(fù)發(fā)等意見。（6)填寫報告日期并簽名。

目前.國內(nèi)骨髓報告單多數(shù)采用專用的軟件系統(tǒng),同時還可打印出一幅或多幅彩色細(xì)胞圖片。骨髓報告單一式兩份,其中一份發(fā)給忠者,另一態(tài)份存檔。骨髓細(xì)胞形學(xué)檢查報告單填寫見表4-9。（４０頁）第75頁/共128頁

5、骨髓象檢查的注意事項

（1）由于細(xì)胞形態(tài)的變化多種多樣,故觀察細(xì)胞時不能抓住某一二個特點就輕易地作出肯定的判斷,而應(yīng)全面觀察細(xì)胞的胞體大小、形態(tài);胞核大小、形態(tài)、位置、核染色質(zhì)、核仁（包括數(shù)量、大小、清晰度）；胞質(zhì)量、漿色、顆粒、空泡等;同時要注意與周圍細(xì)胞進(jìn)行比較。（2)同一病人的骨髓涂片,如涂片制備、染色、觀察部位等不同，其顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)相差較大，如染色偏深,其細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)及顆粒偏粗,漿色偏深;如染液偏酸或偏堿,其涂片上細(xì)胞偏紅或偏藍(lán);如涂片制備偏厚,其細(xì)胞變小、漿量變少、細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清楚。(3)血細(xì)胞的發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程,為了便于識別,通常將各系細(xì)胞人為地劃分為若段.但實際觀察中常會遇到一些細(xì)胞,既具有上一階段的某些特征,又有下一階段的某些特征，由于血細(xì)胞是向成熟方向發(fā)育,故一般將這種細(xì)胞歸入下一階段。第76頁/共128頁（4)對于個別細(xì)胞介亍兩個系統(tǒng)之間細(xì)胞難以判斷時,可采用大數(shù)歸類法(即將此類難以辨認(rèn)的細(xì)胞歸入細(xì)胞多的細(xì)胞系列中)。例如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿細(xì)胞與幼紅細(xì)胞之間的細(xì)胞歸入紅系細(xì)胞;介于原粒細(xì)胞與原淋巴細(xì)胞之間的細(xì)胞,一般情況原粒細(xì)胞較原淋巴細(xì)胞易見一般歸入原粒;如急性淋巴細(xì)胞白血病的病人,應(yīng)歸人原淋細(xì)胞;如急性白血病時,原始細(xì)胞常常有形態(tài)的異常,這給鑒定帶來了很大的困難,此時不能完全根據(jù)細(xì)胞形態(tài)恃點進(jìn)行分類，否則將會出現(xiàn)單一細(xì)胞系列的急性白血病骨髓中分類出多種原始細(xì)胞(如原粒、原淋、原單等)的現(xiàn)象。（5）急性白血病時,各系統(tǒng)原始細(xì)胞雖各有特征,但有時極為相似,很難鑒別,這時應(yīng)注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞,并與其比較,推測原始細(xì)胞的歸屬。并要結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色、血象細(xì)胞形態(tài)等。第77頁/共128頁（6）有時可見到難以識別的細(xì)胞,可參考涂片上其他細(xì)胞,但不宜過多,若有一定數(shù)量,則應(yīng)通過細(xì)胞化學(xué)染色、集體讀片或會診等方法弄清類別。（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人為造成的。如果患者血小板數(shù)量正常的骨髓涂片出現(xiàn)凝固現(xiàn)象,則顯微鏡下呈條索狀,其間夾有一些有核細(xì)胞和大量聚集的血小板,而使其他部位血小板明顯減少或未見:所以涂片中血小板少的患者:要排除標(biāo)本凝固的可能性。（8）作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時,應(yīng)同時作血象細(xì)胞學(xué)檢驗,這有助于疾病的診斷及化療后療效的判斷。第78頁/共128頁（四）大致正常骨髓象由于骨髓標(biāo)本采集的不同、被檢者個體的差異、檢驗人員掌握各種細(xì)胞的程度及細(xì)胞劃分標(biāo)準(zhǔn)的不同，各單位正常骨髓中各種細(xì)胞的參考值變化較大,全國無統(tǒng)一的參考值。如巨核細(xì)胞正常值的計數(shù)方法有兩種:即骨髓液巨核細(xì)胞直接計數(shù)法和一張骨髓涂片上巨核細(xì)胞總數(shù),臨床上常用后者方法,但對于該標(biāo)準(zhǔn)的巨核細(xì)胞上限尚有爭議。雖然各單位的參考值有所不同,但符合下列情況者,可視為大致正常骨髓象。第79頁/共128頁第80頁/共128頁第81頁/共128頁第82頁/共128頁第83頁/共128頁第84頁/共128頁第85頁/共128頁第86頁/共128頁第87頁/共128頁第88頁/共128頁第89頁/共128頁第90頁/共128頁第91頁/共128頁第92頁/共128頁第93頁/共128頁第94頁/共128頁第95頁/共128頁第96頁/共128頁第97頁/共128頁第98頁/共128頁第99頁/共128頁第100頁/共128頁第101頁/共128頁第102頁/共128頁第103頁/共128頁第104頁/共128頁第105頁/共128頁第106頁/共128頁1.骨髓有核細(xì)胞增生程度增生活躍（有核細(xì)胞/成熟細(xì)胞大于1：20）。2粒紅比值2-4：13.粒細(xì)胞系統(tǒng)占40%-60%。其中原粒細(xì)胞<2%,早幼粒細(xì)胞<5%,中性中幼粒細(xì)胞約8%,中性晚幼粒細(xì)胞約10%,中性桿狀核粒細(xì)胞約20%,中性分葉核粒細(xì)胞約12%,嗜酸性中幼粒細(xì)胞約<1%,嗜酸性晚幼粒細(xì)胞<2%,嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞〈3%,嗜酸性分葉核核粒細(xì)胞<5%嗜堿性中幼粒和晚幼粒細(xì)胞罕見,嗜堿性桿狀核和分葉核粒細(xì)胞〈1%。4.紅細(xì)胞系統(tǒng)占20%-25%，原紅細(xì)胞<1%,早幼紅細(xì)胞<5%,以中、晚幼紅細(xì)胞為主,各占10%。5.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)占20%-25%,均為成熟淋巴細(xì)胞,原淋巴細(xì)胞罕見,幼淋巴細(xì)胞偶見。6.單核細(xì)胞系統(tǒng)<4%,均為成熟單核細(xì)胞,原單核細(xì)胞罕見及幼單核細(xì)胞偶見。第107頁/共128頁7.漿細(xì)胞系統(tǒng)<2%,均為成熟漿細(xì)胞,原漿細(xì)胞罕見及幼漿細(xì)胞偶見。8.巨核細(xì)胞系統(tǒng)在1.5cm×3.0cm的片膜上,可見巨核細(xì)胞7-35個，其中原巨核細(xì)胞不見或偶見,幼巨核細(xì)胞占0~5%,顆粒型巨核細(xì)胞占10%~27%,產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞占44%~60%，裸核占8%~30%。血小板較易見,呈堆狀存在。9.其他細(xì)胞組織細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等偶見,分裂象細(xì)胞少見,不見寄生蟲和異常細(xì)胞?！?0成熟紅細(xì)胞、血小板及各種有核細(xì)胞形態(tài)正常。綜合上述特點,正常骨髓象具備四項條件:①有核細(xì)胞增生活躍;②各系、各階段有核細(xì)胞所占百分比基本在正常參考值菹圍內(nèi);③各種血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常;④無寄生蟲和明顯異常細(xì)胞。第108頁/共128頁四、骨髓象分析（一）骨髓有核細(xì)胞增生程度1、增生極度活躍反映骨髓造血功能亢進(jìn)，常見于各種急性白血病、慢粒、淋巴瘤白血病等。2、增生明顯活躍反映骨髓造血功能旺盛，常見于缺鐵性貧血、巨幼貧、溶貧、失血性貧血、原發(fā)性PC減少性紫癜、骨髓增生異常綜合癥、慢淋、慢性中性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞白血病、原發(fā)性血小板增多癥、類白、化療恢復(fù)期等。第109頁/共128頁3、增生活躍反映骨髓造血功能基本正常，常見于正常骨髓象、傳單、不典型再障、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓造血功能較差的貧血等。4、增生減低反映骨髓造血功能減低，常見于再障、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生低下、低增生性白血病、化療及骨髓部分稀釋后等。第110頁/共128頁5、增生季度減低反映骨髓造血功能衰竭，見于再障、化療后等及骨髓稀釋。第111頁/共128頁（二）血細(xì)胞數(shù)量改變1、粒紅比值改變（1）粒紅比值增加：由粒細(xì)胞增多或幼紅細(xì)胞減少所致。常見于各種粒細(xì)胞白血病、類白血病反應(yīng)、純紅細(xì)胞再障等。（2）粒紅比值正常：由粒細(xì)胞和幼紅細(xì)胞比例正常或兩系細(xì)胞同時增加或減少。常見于正常人骨髓、多發(fā)性骨髓瘤、再障、、傳單、原發(fā)性PC減少性紫癜、原發(fā)性PC增多癥、骨髓纖維化等。第112頁/共128頁（3）粒紅比值下降：由粒細(xì)胞減少或幼紅細(xì)胞增多所致。常見于粒細(xì)胞缺乏癥、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、溶貧、紅白血病、急性紅血病、慢性紅血病、真性紅細(xì)胞增多癥、急性失血性貧血等。第113頁/共128頁2.粒系細(xì)胞數(shù)量改變(1)粒細(xì)胞增多1）以原粒細(xì)胞增多為主①急性粒細(xì)胞白血病(原粒細(xì)胞≥30%);②慢性粒細(xì)胞白血病急變期（原粒細(xì)胞〉20%）③急性粒單細(xì)胞白血病2）以早幼粒細(xì)胞增多為主：①急性早幼粒細(xì)胞白血病（顆粒增多的早幼粒細(xì)胞大于等于30%）；②粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期；③早幼粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。3）以中性中幼粒細(xì)胞增多為主：①急性粒細(xì)胞白血病M2b型（以前曾稱亞急性粒細(xì)胞白血病）；②慢性粒細(xì)胞白血??；③粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。第114頁/共128頁4）以中性晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞增多為主：①慢性粒細(xì)胞白血?。虎诹＜?xì)胞型類白血病反應(yīng)；③藥物中毒：如汞中毒；、毛地黃中毒等④嚴(yán)重?zé)齻?、急性失血、大手術(shù)后等。5）嗜酸性粒細(xì)胞增多：①變態(tài)反應(yīng)性疾病即過敏性疾??；②寄生蟲感染;③嗜酸性粒細(xì)胞白血病；④慢性粒細(xì)胞白血?。ò云凇⒓铀倨诤图毙云冢?；⑤惡性淋巴瘤；⑥高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征；⑦家族性粒細(xì)胞增多癥；⑧某些皮膚疾病等。6）嗜堿性粒細(xì)胞增多：①慢性粒細(xì)胞白血病(包括慢性期、加速期和急變期）；②嗜堿性粒細(xì)胞白血?、鄯派渚€照射反應(yīng)等。（2）粒細(xì)胞減少：見于粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、急性造血停滯等。第115頁/共128頁3.紅系細(xì)胞數(shù)量增多（1）紅系細(xì)胞增多1）以原紅細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞增多為主:①急性紅血病;②急性紅白血病。2）以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞增多為主:①溶血性貧血;②缺鐵性貧血;③巨幼細(xì)胞貧血;④急性失血性貧血；⑤原發(fā)性血小板減少性紫癜的急性期;⑥真性紅細(xì)胞增多癥;⑦鉛中毒;⑧紅白血病等。3）巨幼紅細(xì)胞或巨幼樣變幼紅細(xì)胞增多:①巨幼細(xì)胞貧血;②急性紅血病;③急性紅白血??；④骨髓增生異常綜合征;⑤白血病化療后;⑥鐵粒幼細(xì)胞貧血等。4）鐵粒幼紅細(xì)胞增多：①鐵粒幼細(xì)胞貧血;②骨髓增生異常綜合征。（2）紅系細(xì)胞減少:①純紅細(xì)胞再生障礙貧血;②急性粒細(xì)胞白血病未分化型;③急性單核細(xì)胞白血病未分化型;④慢性粒細(xì)胞白血病;⑤化療后等。第116頁/共128頁4巨核系細(xì)胞數(shù)量改變（1）巨核細(xì)胞增多:①骨髓增殖性疾病(包括真性紅