肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)專家講座

真菌感染迷惑和挑戰(zhàn)

---怎樣對待呼吸道念珠菌定植與感染關(guān)系？南昌大學第二從屬醫(yī)院呼吸科況九龍肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第1頁伴隨廣譜抗生素、免疫抑制劑大量使用，器官移植技術(shù)廣泛開展等，深部真菌感染因其極高病死率成為了影響患者生命主要疾病之一15000019791981198319851987198919911993199519971999500010000150002500075000225000革蘭陰性菌革蘭陽性菌0(年)真菌膿毒血癥患者數(shù)(例)深部真菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢MartinGSetal.NEnglJMed;348:1546-54.肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第2頁大扶康可覆蓋90%致病真菌，主要包含念珠菌及新型隱球菌北京協(xié)和醫(yī)院.年細菌抗微生物藥敏感率統(tǒng)計念珠菌是最主要致病真菌

—年1月-年6月北京協(xié)和醫(yī)院真菌檢出率

56%13%12%肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第3頁年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62.0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=)臨床分離菌株數(shù)占酵母菌百分比(%)年1997-67.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%臨床分離菌株數(shù)占酵母菌百分比(%)白色念珠菌仍是最主要致病真菌全球ARTEMISDisk1997-年研究顯示：白色念珠菌臨床分離率連續(xù)居高不下11997至年，全球134個研究機構(gòu)對205329株酵母菌進行監(jiān)測；同時應(yīng)用CLSI(曾為NCCLS)M44-A擴散法進行藥品敏感性試驗1、PallerMAetal.JClinMicrob.

;45(6):1735-1745.2、Dateonfile.-期間，我國5所醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果一樣顯示：白色念珠菌臨床分離率連續(xù)較高2至年，我國5所醫(yī)院(廣州醫(yī)學院從屬醫(yī)院，杭州浙江醫(yī)學院從屬第一醫(yī)院，上海中山醫(yī)院，上海華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院)對所分離到酵母菌進行監(jiān)測結(jié)果。并按CLSIM44-A紙片擴散法進行氟康唑藥敏試驗肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第4頁侵襲性肺念珠菌病原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染為主，肺實質(zhì)感染極少見繼發(fā)性：血性路徑為主，主要侵犯肺實質(zhì)和/或胸膜，是念珠菌肺炎主體痰血檢出率高，意義不大檢出率低，有意義侵襲性肺念珠菌病肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第5頁深部真菌感染早期診療困難其原因有4方面：早期感染癥狀和體征沒有特異性，往往易被原發(fā)病或已存在細菌、病毒感染所掩蓋。感染部位影像學改變呈多形性，盡管高分辨薄層CT給臨床以提醒，但有一定不足。病原體檢測不敏感，傳統(tǒng)真菌培養(yǎng)陽性率較低，而有時對陽性培養(yǎng)結(jié)果（如標原來自開放部位）難以判斷是污染、定植還是侵襲-----念珠菌肺炎尤其如此。盡管生化和分子技術(shù)為快速診療開拓了遼闊空間，但用于早期臨床診療仍需深入驗證其敏感性和特異性。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第6頁一個健康成年人大約由1013個體細胞組成，而全身定植正常微生物總數(shù)高達1014個。主要分布于皮膚、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。人體內(nèi)正常菌群分布肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第7頁難以區(qū)分污染、定植和感染痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測腹水檢測定植部位念珠菌感染診療：困難較大上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物（痰和BALF）培養(yǎng)陽性不能作為侵襲性感染證據(jù)36例確診肺念珠菌病患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)對照組，痰培養(yǎng)陽性率也高達46%（p=0.08）EORTC/MSG定義：痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽性作為感染微生物學證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽性（不論3次還是更多）只是定植區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第8頁25名非粒細胞缺乏機械通氣(>72h)患者死后馬上進行肺活檢及下呼吸道采樣肺組織活檢念珠菌病 8%（2/25）下呼吸道標本培養(yǎng)念珠菌40%（10/25）elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590VS.下呼吸道分離出念珠菌意義有限肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第9頁ThesignificanceofCandidaalbicansinhumansputum念珠菌在健康人群痰或唾液中陽性率為20%在接收抗生素住院病人中陽性率為55%

BaumGL(1960).NEnglJMed263:70–73肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第10頁AcinetobacterDijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology;5:939-51.Infection

andColonizationCandidaalbicans肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第11頁相關(guān)概念肺真菌病肺真菌感染定義：由真菌引發(fā)肺部疾病由真菌引發(fā)肺部感染機體狀態(tài)：疾病狀態(tài)可為隱匿性感染/發(fā)病病變性質(zhì)：炎癥、過敏（ABPA）等帶菌/同左累及范圍：支氣管、肺部、胸膜、縱膈二者關(guān)系：屬于肺真菌感染一范圍更廣，包含前者部分肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第12頁相關(guān)概念相互關(guān)系肺真菌感染肺真菌病侵襲性肺真菌病過敏或毒素中毒定植/寄生/隱匿性感染肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第13頁概念變遷侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）-侵襲性肺真菌病(InvasivepulmonaryFungalDiseases,IPFD)—：指真菌直接侵犯肺或支氣管引發(fā)急慢性組織病理損害所造成臨床疾病，而不包含寄生、過敏或毒素中毒播散性肺真菌?。褐盖忠u性肺真菌病擴散和累及肺外器官，或發(fā)生真菌血癥。改變?yōu)榉尾空婢腥镜睦Щ蠛吞魬?zhàn)第14頁醫(yī)學真菌分類肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第15頁致病性真菌與條件致病性真菌區(qū)分致病性真菌（傳染性真菌）屬原發(fā)性病原菌，常造成原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功效正常宿主，免疫功效正?；颊咭字氯聿ドⅰ２≡哉婢饕校航M織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足蘚菌和孢子絲菌等。條件致病性真菌（機會性真菌）如念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。多為腐生菌或植物致病菌，對人體病原性弱，但在宿主存在真菌感染易患原因時，可造成深部真菌感染。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第16頁怎樣對待呼吸道分泌物檢出念珠菌？“痰液檢測念珠菌陽性”一定是念珠菌定植么？不一定肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第17頁痰標本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性可能痰標本采集本身就存在很多可能被污染情況標本不合格(即污染)痰標本在運輸或保留或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部不論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認為“痰培養(yǎng)念珠菌陽性”一定是定植菌觀念是不全方面臨床上，這種情況往往易被忽略且不易防止鏡檢直接觀察念珠菌有沒有假菌絲或菌絲能夠為定植還是感染提供一些線索屢次送檢意義肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第18頁怎么樣才算是一份合格痰標本？咳痰標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無菌生理鹽水漱口，去除表面菌群，教育病人深咳，搜集從下呼吸道咳出痰液時間要求清晨痰含菌量最多，是最正確采集時間在抗生素應(yīng)用前采集痰標本標本采集后1～2h內(nèi)必須馬上進行試驗室處理假如無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰不提議24h內(nèi)屢次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格痰標本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野<10個鱗狀上皮細胞，>25個多核白細胞肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第19頁念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無癥狀借居及傳輸中起作用，不引發(fā)癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現(xiàn)臨床癥狀需要注意是，念珠菌中光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲主要意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第20頁屢次送檢陽性：

可作為肺念珠菌病疑似診療依據(jù)中國念珠菌病診療與治療教授共識合格痰或支氣管分泌物標本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診療依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液直接檢驗(細胞學、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診療微生物學標準之一另外，屢次送檢藥敏試驗也可為臨床抗真菌治療藥品選擇提供幫助肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第21頁怎樣了解痰培養(yǎng)價值？痰培養(yǎng)念珠菌陽性價值有限痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床高危原因：定植指數(shù)血清標志物：G試驗痰涂片鏡檢：有沒有出芽、菌絲肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第22頁痰培養(yǎng)陽性臨床意義？——綜合評定假如患者存在顯著高危原因，有肺部感染臨床表現(xiàn)又不能用其它病原菌感染解釋，血清真菌感染標志物（如G試驗）陽性，此時痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為重復培養(yǎng)陽性或為純培養(yǎng)，能夠作為針對念珠菌診療性或經(jīng)驗性治療依據(jù)，最少提醒臨床醫(yī)生應(yīng)提升警覺，尤其是除肺外還有其它部位也分離到念珠菌時。懷疑念珠菌肺炎患者在呼吸道標本檢測同時應(yīng)做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)分離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有利于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血癥診療。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第23頁“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢測念珠菌陽性”

一定是念珠菌感染么？很有可能怎樣對待呼吸道分泌物檢出念珠菌？肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第24頁合格BALF含非病原性菌極少BALF可能會受到上呼吸道分泌物污染采取遠端帶氣囊保護性導管可防止標本采集步驟污染標本不合格(即污染)臨床上，嚴格無菌操作可很大程度上防止這種污染感染BALF能獲取肺泡表面襯液一份合格BALF含非病原性菌極少BAL檢驗在下呼吸道感染檢驗中占有主要地位常見兩種情況肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引發(fā)混合感染：檢出各種菌，肺部細菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較慣用于ICU病房重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改進患者、機械通氣肺部感染患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第25頁怎么樣才算是一份合格BALF標本？支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolarlavage,BAL)按照標準嚴格操作，回收液量，最少應(yīng)回收30-40%以上，BALF方能進行分析第一份回收標本往往混支氣管內(nèi)成份，為預防其干擾，也可將第一份標本與其它標本分開檢驗術(shù)后回收灌洗液處理首先用單層紗布過濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢驗和免疫學測定，沉淀物供細胞檢驗微生物學檢驗標本須嚴格恪守無菌操作；適當BALF應(yīng)要求：到達要求回收百分比，回收率＞40%，活細胞95%以上不混有血液，紅細胞數(shù)小于10%不應(yīng)混有多量上皮細胞(普通小于3%)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第26頁BALF檢測念珠菌陽性

可作為預防性抗真菌治療信號因為肺念珠菌感染臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，所以，對于有以下情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染可能長久應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑患者;接收化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時;原有肺部細菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情連續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢驗肺部出現(xiàn)新病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細菌性、病毒性肺炎解釋者假如此時BALF檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥品進行治療肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第27頁BAL臨床應(yīng)用局限BAL禁忌證以下：①嚴重心、肺功效損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；④活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等操作復雜：要嚴格遵照無菌操作標準在急性感染期甚至有可能造成感染播散肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第28頁ICU念珠菌定植患者進展侵襲性念珠菌病百分比顯著高于非念珠菌定植患者S.S.Magilletal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease55()293–301進展為IC百分比P=0.02P=0.04P=0.01念珠菌定植可進展為侵襲性念珠菌病肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第29頁怎樣對待

念珠菌定植與感染關(guān)系？肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第30頁定植感染未感染真菌患者感染真菌患者個體原因：抗生素使用年紀原發(fā)疾病定植免疫系統(tǒng)合并疾病CID:43定植與感染肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第31頁吸入定植致敏感染DisseminationfromGI

tractSystemicCandidiasisC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataSystemicCandidiasisDisseminationfromGI

tractHepatosplenicCandidiasisIAIC肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第32頁區(qū)分念珠菌定植和感染發(fā)覺危險原因，劃分需主動治療群體定植：

從帶菌部位（包含口咽部，胃，尿液和氣管）檢測到念珠菌，連續(xù)2周陽性單一部位。口咽部和胃部同屬消化部位多重部位感染：念珠菌血培養(yǎng)陽性；非帶菌部位念珠菌培養(yǎng)陽性；組織學證據(jù)；導管相關(guān)念珠菌血癥等肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第33頁真菌定植與感染關(guān)系對于有高度真菌感染危險患者，真菌寄植經(jīng)常預示其即將發(fā)生深部真菌感染在沒有真菌寄植病人中，則極少發(fā)生真菌感染多處同時／屢次同一個定植意義大假如患者免疫功效低下，分離出酵母菌更可能發(fā)展為侵襲性真菌感染肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第34頁可能疑及念珠菌感染臨床跡象對可疑細菌感染抗菌治療無效發(fā)燒或再次發(fā)燒病原菌未能證實長久發(fā)燒粒細胞降低患者發(fā)燒鵝口瘡，食道炎,陰道炎不經(jīng)典肺部浸潤連續(xù)嚴重腹脹伴難以控制發(fā)燒原因不明肝功效衰竭膿毒血癥或菌血癥不經(jīng)典癥狀干咳或哮喘發(fā)燒皮疹肌肉酸痛不能解釋長時間低血壓（收縮壓<80mmHg且>2h）而且對擴容復蘇無反應(yīng)不明原因精神或神志障礙XIIISHAMCongress，March1994，Australia肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第35頁呼吸道分泌物念珠菌分離陽性臨床意義侵襲性念珠菌病危險原因廣譜抗生素使用中心靜脈導管留置接收全胃腸外營養(yǎng)ICU患者接收腎臟替換治療中性粒細胞缺乏使用植入性人工裝置免疫抑制劑治療（激素、化療藥品、免疫調(diào)整劑）肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第36頁

美國西弗吉尼亞大學醫(yī)院深部真菌感染危險原因評分系統(tǒng)（分值越高危險性越大）5分：使用廣譜抗生素＞4d、胃腸道手術(shù)、中心靜脈置管、入住ICU≥4d

、抗生素治療4d后體溫仍＞38℃、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、入院48h內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽性、血中發(fā)覺病原菌、血培養(yǎng)4次中2次以上陽性。3分：低血壓、糖尿病、留置導尿管、應(yīng)用人工呼吸機＞2d、全胃腸外營養(yǎng)、粒細胞降低＜1000/mm3、屢次入住ICU、創(chuàng)傷、實體腫瘤、血培養(yǎng)4次中1~2次陽性、WBC＞10000、入院≥2d血培養(yǎng)屢次陽性。1分：周圍靜脈插管、尿培養(yǎng)陽性、被污染血培養(yǎng)陽性、痰中發(fā)覺真菌寄殖。肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第37頁Candidainfectionriskscore:the“sevillescore”Candidaspeciescolonization≥3differentanatomicalsite+3<3differentanatomicalsite+2Oneheavysite(urine)+1Nocolonisation0Host-dependentfactorDurationofICUstay≥15days+17-15days0<7days-1APACHEII>15+1Parenteralnutrition+1Broad-spectrumantibioticsfor>7days+1Majorabdominalsurgeryorpancreatitis+1Haemodialysis/continutioushaemodiafiltration+1Multipleinstrumentation+1Steroids>500mgduringprevious15days+1Clinical

statusAsymptomatic-1Sepsis+1Severesepsis+4Septicshock+6Clinicalimprovementfollowingcatheterremove-1Highrisk:>12points:treatindividualisedIntermediaterisk:8-12points:individualdecisionLowrisk:8points:notreatment

Ascoreof>2.5willhelpintensivistsselectpatientswhowillbenefitfromearlyantifungaladministrationCritCareMed;34:730–737肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第38頁侵襲性肺念珠菌病早期診療和治療“EPCAN”研究：念珠菌指數(shù)（Candidascore）ICU病人，入住時間＞7d：侵襲性念珠菌感染獨立危險原因為全靜脈營養(yǎng)（TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項危險系數(shù)1分）、嚴重膿毒血癥（危險系數(shù)2分）；將每例患者全部危險系數(shù)相加，就得到該患者念珠菌指數(shù)。當念珠菌指數(shù)≥2.5時，診療侵襲性念珠菌感染敏感性為81%，特異性為74%。Leonetal.CritCareMed;34:730–737肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第39頁念珠菌積分（Candidascore）Leonetal.CritCareMed;34:730–737侵襲性念珠菌病預測因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴重膿毒血癥7.684.14–14.222積分＞2.5患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥品中獲益肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第40頁分析危險原因臨床路徑真菌寄植指數(shù)：寄植陽性部位越多，發(fā)生侵襲性感染風險越高寄植與其它風險原因相結(jié)合：住院是手術(shù)，TPN，和膿毒癥無寄植指數(shù)但有以下情況：住ICU≥4天，CVC，糖尿病，新近血液透析，TPN，和廣譜抗生素應(yīng)用PittetD.AnnSurg.1994;220:751-758.PaphitouNI.MedMycol.;43:235-243肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第41頁ICU病人寄植情況ICU病人寄植發(fā)生率很高（50%to70%ormore），而感染率相對較低，所以寄植預計價值有限然而，但當寄植伴有不明原因發(fā)燒、白細胞降低、和低血壓時可能提醒存在侵襲性念珠菌病Ostrosky-ZeichnerL.CritCareMed.;34:857-863EggimannP.LancetInfectDis.;3:685-702

肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第42頁怎樣處理高風險念珠菌感染病人早期抗真菌治療肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第43頁指南：侵襲性真菌感染分級診療，分層治療宿主原因臨床特征微生物學組織病理學擬診臨床診療確診重癥患者侵襲性真菌感染診療和治療指南()念珠菌病診療與治療教授共識.中國感染與化療雜志.;11(2):81-95高危擬診(possible)：僅符合1項宿主原因、1項臨床標準，但不符合微生物學標準臨床診療(probable):患者需符合1項宿主原因、1項臨床標準和1項微生物學標準確診(proven)：組織病理學檢驗是診療侵襲性念珠菌感染“金標準”預防性治療經(jīng)驗性治療病原治療搶先治療肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第44頁大扶康可有效預防

ICU患者真菌感染發(fā)生一項預防ICU患者真菌感染前瞻性、隨機、雙盲、撫慰劑對照研究，結(jié)果顯示：大扶康?組念珠菌感染發(fā)病率顯著低于撫慰劑組大扶康?組(n=103)撫慰劑