急腹癥臨床診治思路專家講座

急腹癥臨床診治思緒

官店衛(wèi)生院外科急腹癥臨床診治思路第1頁Question1急腹癥臨床診治思路第2頁Meckel’sDiverticulitisWhat?急腹癥臨床診治思路第3頁急腹癥臨床診治思路第4頁Question2急腹癥臨床診治思路第5頁急腹癥臨床診治思路第6頁Question3急腹癥臨床診治思路第7頁急腹癥臨床診治思路第8頁急腹癥臨床診治思路第9頁急腹癥臨床診治思路第10頁急腹癥臨床診治思路第11頁螺旋CT尿路造影（CTU）急腹癥臨床診治思路第12頁Question4急腹癥臨床診治思路第13頁急腹癥臨床診治思路第14頁螺旋CT三維重建動脈造影腹主動脈瘤急腹癥臨床診治思路第15頁Question5急腹癥臨床診治思路第16頁急腹癥臨床診治思路第17頁Question6急腹癥臨床診治思路第18頁糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥肝硬化腹水出血熱腸系膜淋巴結(jié)炎肺炎冠心病心絞痛鉛中毒腹型癲癇……急腹癥臨床診治思路第19頁思索與迷惑？？醫(yī)生最頭痛癥狀學最常見主訴最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜,病情多變,包括學科廣首診醫(yī)生多是低年資醫(yī)生，誤診、漏診時有發(fā)生。急腹癥診療——雙刃劍？？

學好急腹癥是當好一名大夫基本功，更是行醫(yī)安全保障。急腹癥臨床診治思路第20頁慘痛教訓?。?！急性腹痛+右側(cè)陰囊包塊診療為右側(cè)腹股溝嵌頓疝，手術(shù)中發(fā)覺為乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔，右側(cè)陰囊包塊實為鞘膜積液。第一次手術(shù)切口第二次手術(shù)切口右側(cè)陰囊腫塊急腹癥臨床診治思路第21頁病例急性腹痛入院：中年男性，外地人，右上腹痛，無畏寒、發(fā)燒，無皮膚鞏膜黃染，剛開始生命體征穩(wěn)定，逐步出現(xiàn)血壓下降等休克表現(xiàn)前一班處理：診療考慮急性膽囊炎，未做彩超等輔助檢驗，給予抗感染、補液等治療下一班醫(yī)生思索——感染性休克？失血性休克？處理——急診彩超、診療性腹腔穿刺最終診療——肝癌結(jié)節(jié)破裂出血急腹癥臨床診治思路第22頁TwoPrimaryImportantQuestionsDiagnosisDifferentialDiagnosis急腹癥臨床診治思路第23頁臨床診療過程搜集資料（病史、體檢和輔助檢驗臨床思維（綜合、分析、推理）初步診療修正診療進行“去粗取精，去偽存真，由表及里”思索急腹癥臨床診治思路第24頁病史——診療鑰匙系統(tǒng)真實重點突出——以腹痛為中心

在病情尚不明朗，許多化驗檢驗還沒做，尤其是碰到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢驗病人時，怎樣在盡可能短時間內(nèi)，對接診急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診療，或為深入檢驗提供個思緒，是我們面臨首要問題。完整病史是正確診療二分之一

急腹癥臨床診治思路第25頁急性腹痛問診程序及技巧

腹痛是個主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家眷敘述，能夠說問診是接診急性腹痛患者過程中主要診查方式。要想在最短時間內(nèi)問出我們想要、真實東西，必須要有一個合理問診方法。

什么樣問診方法才算合理呢？

急腹癥臨床診治思路第26頁問診程序化也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提前設(shè)計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說“提前”是指平時我們就應(yīng)該有一套設(shè)計好腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”理念適合用于全部臨床學科。

問話不但要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在了解障礙。急腹癥臨床診治思路第27頁問時間？下面有一個問法：

病人：大夫，我肚子疼。

大夫：多長時間了？

這種問法適當嗎？

回答這個問題之前，先讓我們來看一個例子：一個病人，前天早晨腹痛發(fā)作，今天早晨來看病，假如你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有48小時！因為很多情況下病人說是“虛歲”，而我們要是“周歲”。很顯然，“多長時間了？”問法不適當。

急腹癥臨床診治思路第28頁問時間？正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時候開始？

假如這么問我們可能得到三種答案：

1．能說出準確發(fā)病時間。這類病人對腹痛發(fā)生那一刻記憶猶新。甚至有病人能說出幾點幾分。這種情況見于突然發(fā)病而且開始即為猛烈疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引發(fā)。

2．說出大約時間。只能回想起發(fā)病大約時間。對發(fā)病那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕病人。以后疼痛能夠逐步加重。多見于炎癥性疾病。3．說不出發(fā)病時間。這類病人一時記不起大約發(fā)病時間了。往往需要大夫幫助他回想。譬如說，假如他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能回想起發(fā)病大約時間。炎癥疾病居多。

急腹癥臨床診治思路第29頁問時間？至此，我們已經(jīng)問出了一個發(fā)病時間，那我們是不是就能夠確認這個時間了呢？

不見得！

譬如說，一個病人說他腹痛時間大約在昨天下午4點左右。

假如我們繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？

有會說：其實早晨起來就有點痛。只是不顯著，到下午四點就疼得厲害了。那這個病人發(fā)病時間就成了早晨。一下子向前推了8、9個小時。

這是我們臨床上經(jīng)常碰到一個情況：病人開始說發(fā)病時間，其實是他感覺疼痛比較顯著時候！可我們需要知道是其初始時間。這一點必須搞清楚！

急腹癥臨床診治思路第30頁病人：大夫，我肚子痛。

問：從什么時候開始？

答：今天早晨。

問：幾點？

答：9點左右。

問：9點以前疼不疼？

答：昨天晚上就有點疼，不過不顯著。

問：昨天晚上幾點？

答：10點左右。

問：昨天晚上10點以前疼不疼？

答：不疼。

問：確實一點也不疼？

答：一點也不疼！

好。現(xiàn)在我們才能夠確定他發(fā)病時間是昨天晚上10點左右。時間問診小結(jié)時間問診主要是三句話

（1）肚子疼從什么時候開始？

（2）在那以前疼不疼？

（3）確實不疼嗎？

急腹癥臨床診治思路第31頁問腹痛部位

腹痛部位很主要，因為它往往代表著病變部位，而病變部位是我們最想知道。腹痛部位包括以下幾個方面：初始地方、最痛地方、固定在哪、轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什么地方。最先出現(xiàn)腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。最痛地方有時是病位所在。譬如上消化道穿孔彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。急腹癥臨床診治思路第32頁問腹痛部位

固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明病變部位就在這！譬如固定右上腹痛，我們會首先考慮右上腹病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。有病人腹痛開始時是一個部位，以后變成了另外一個部位，這就是我們常說轉(zhuǎn)移性腹痛。一些器官疾病有特定轉(zhuǎn)移痛，經(jīng)過了解腹痛轉(zhuǎn)移特點我們也能夠確定病位所在，譬如，假如是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們能夠考慮急性闌尾炎。

急腹癥臨床診治思路第33頁即使轉(zhuǎn)移性腹痛有很強病位指示性，但也有被其蒙騙時候，譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有是急性闌尾炎，有卻是上消化道穿孔。急性闌尾炎炎癥是由內(nèi)向外逐步發(fā)展，當炎癥局限于漿膜以內(nèi)時，闌尾炎疼痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍周痛，當炎癥侵及漿膜時，就會引發(fā)右下腹壁層腹膜炎癥，從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位準確右下腹痛。能夠看出，它有一個從粘膜－粘膜下層－肌層－漿膜層－壁層腹膜發(fā)展過程，所以急性闌尾炎這種腹痛轉(zhuǎn)移不會很快完成，最少也得2－3小時，長能夠十幾個小時，普通需要6－8小時．胃十二指腸潰瘍穿孔也能夠出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始時突然上腹或右上腹猛烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動造成，速度能夠很快，有在20分鐘之內(nèi)就能夠完成。能夠這么說，假如轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時間內(nèi)完成，絕對不是急性闌尾炎。急腹癥臨床診治思路第34頁一些內(nèi)臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有在病變臟器附近，有在遠離病變臟器區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來分析，有時會準確找到發(fā)病部位。譬如一個右上腹痛病人，假如他伴有右側(cè)肩背疼痛，我們能夠認為他是肝膽疾??；一個側(cè)腹部疼痛病人，假如其疼痛向外陰部放射，我們能夠必定說，他病位在輸尿管。普通來說，臨床上我們就是依據(jù)這些腹痛初始部位、最痛部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到部位、牽涉部位來分析病變部位。問診時要緊緊圍繞這幾各方面問。

問腹痛部位

急腹癥臨床診治思路第35頁腹痛部位詳細問法是：

（1）開始哪痛？

（2）以后呢？

（3）現(xiàn)在哪痛?

（4）（假如有轉(zhuǎn)移時）從這到這大約有多長時間？

（5）哪最痛？

（6）除了肚子外，別地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？

注意：我們在問診腹痛部位時，盡可能讓病人自己用其一指指出腹痛詳細部位。這點很主要。

腹痛部位問診小結(jié)

急腹癥臨床診治思路第36頁連續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內(nèi)容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及脾破裂內(nèi)出血等；炎性痛特點是發(fā)病緩，初起輕，呈連續(xù)性，多逐步加重。經(jīng)典如急性闌尾炎?；瘜W性痛特點是發(fā)病急，初起重，呈連續(xù)性。經(jīng)典如胃十二指腸潰瘍穿孔。問腹痛性質(zhì)

急腹癥臨床診治思路第37頁陣發(fā)性腹痛：絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛猛烈，呈陣發(fā)性，中間有長短不等緩解期。為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等；腸絞痛：腸梗阻引發(fā)，伴有嘔吐、腹脹和排便、排氣停頓，如疼痛轉(zhuǎn)為連續(xù)性，腹部并有壓痛，說明腸壁有血循環(huán)障礙，更要及時去醫(yī)院求診；膽絞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由膽囊炎、膽石癥或膽道蛔蟲癥引發(fā)，若伴有高熱和黃疸，必須及時到醫(yī)院急診；腎絞痛：由腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石引發(fā)，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痙藥。

問腹痛性質(zhì)

急腹癥臨床診治思路第38頁連續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如膽石癥合并膽道感染等。陣發(fā)性絞痛，連續(xù)性加重：假如開始為絞痛，以后轉(zhuǎn)成連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運障礙。從上面敘述我們能夠看出，臨床上依據(jù)疼痛初起時輕重、以后是輕了還是重了、發(fā)病過程中是否含有陣發(fā)性就能夠區(qū)分這幾個疼痛。問腹痛性質(zhì)

急腹癥臨床診治思路第39頁腹痛性質(zhì)問診應(yīng)該是這么：

（1）剛開始時疼厲害嗎？

這種問法比“剛開始時疼輕還是疼重？”更直接，病人更輕易回答。不是疼重，那就是疼輕啦。

（2）以后是輕了還是重了？主要是用其問清楚是連續(xù)性加重，還是沒改變。

（3）是一直疼，還是一陣一陣？看看是不是絞痛。

（4）有不疼時候嗎？主要是想了解疼痛是不是連續(xù)性。

（5）假如有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間時間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長時間？”

腹痛性質(zhì)問診小結(jié)急腹癥臨床診治思路第40頁問其它情況

伴隨癥狀、誘因、既往史、外傷史等，對急性腹痛診療和判別診療也有很強指示性。伴隨癥狀有發(fā)燒、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性月經(jīng)等。發(fā)燒：主要了解有沒有、高低、先后。在臨床上，我們經(jīng)常碰到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)燒，尤其是不知道什么時候開始發(fā)燒。每當這個時候，我們能夠問他發(fā)過冷沒有？假如有，說明從那時起就已經(jīng)發(fā)燒了。

普通來說，先發(fā)燒后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)燒，則為外科病。急腹癥臨床診治思路第41頁不一樣急性腹痛，其發(fā)燒特點不一樣，有時依據(jù)這些特點我們能夠作出判別。譬如，急性胃十二指腸穿孔病人，開始時體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正?；虻陀谡＃约毙愿雇撮_始時即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱多考慮膽道感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。問其它情況

急腹癥臨床診治思路第42頁嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐情況，有利于診療。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現(xiàn)先后、嘔吐頻率、嘔吐物性質(zhì)等。普通情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數(shù)小時后出現(xiàn)嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐頻率對病情分析有提醒作用，假如是闌尾炎出現(xiàn)頻繁嘔吐，說明有狹窄或結(jié)石，要主動手術(shù)，假如是個腸梗阻病人，嘔吐頻繁說明位置高。嘔吐物性質(zhì)也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。問其它情況

急腹癥臨床診治思路第43頁其它情況問診小結(jié)

（1）除了肚子疼，還有別不舒適嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎么樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。

（2）開始肚子疼時候，你在干什么？肚子痛怎么引發(fā)來，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？有否外傷史？

（3）原來鬧過這個病嗎？

（4）日常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。假如有，要問清楚。

至此，急性腹痛普通情況就了解差不多了。能夠依據(jù)這些資料，作出初步考慮。

急腹癥臨床診治思路第44頁急性腹痛問診小結(jié)（1）肚子疼從什么時候開始？

（2）在那以前疼不疼？

（3）確實不疼嗎？

（4）開始哪痛？

（5）以后呢？

（6）現(xiàn)在哪痛?

（7）（假如有轉(zhuǎn)移時）從那到這大約有多長時間？

（8）你以為哪最痛？

（9）除了肚子外，別地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？

(10)剛開始時疼厲害嗎？

急腹癥臨床診治思路第45頁（11）以后是輕了還是重了？

（12）是一直疼，還是一陣一陣？

（13）有不疼時候嗎？

（14）（假如有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”

（15）除了肚子疼，還有別不舒適嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。

（16）開始肚子疼時候，你在干什么？怎么引發(fā)來，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？

（17）原來鬧過這個病嗎？

（18）日常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。

急性腹痛問診小結(jié)急腹癥臨床診治思路第46頁急性腹痛問診小結(jié)這個程序看似平淡無奇，土掉渣，其實很實用，利用好了，能在2－3分鐘內(nèi)問清病史。

這個程序目標是為了預(yù)防在碰到急性腹痛病人時，掛一漏萬，該問沒問，不該問卻問了一大堆。費時費勁效果又不好。

當然了，問清病史不是目標，目標是要確診疾病，這就要求我們對問診資料進行分析。用我們掌握知識，對碰到問題進行合理解釋。結(jié)合體檢和輔助檢驗結(jié)果作出合理診療。

急腹癥臨床診治思路第47頁體格檢驗——望當醫(yī)生在看見病人、問詢病史時，也就開始了體格檢驗。假如看到病人神態(tài)安祥，則疾病可能不嚴重或暫時無生命危險；若表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜擔心，腹痛加??；老年人要考慮有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等；腸型急腹癥臨床診治思路第48頁體格檢驗——聽國內(nèi)教科書多按望、觸、扣、聽次序檢驗腹部，近年來國外認為小腸對按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動降低，故提出按望、聽、觸、扣次序查體；腸鳴音對診療很主要，腸鳴音存在，即使亢進，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引發(fā)腸麻痹等較嚴重情況；急腹癥臨床診治思路第49頁腹部檢驗時，一定要將患者

腹部暴露在腹股溝區(qū)以下腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌擔心即腹膜炎體征可不顯著；必要時要做肛檢；體格檢驗——觸急腹癥臨床診治思路第50頁體格檢驗——叩了解有否移動性濁音、震水音等以利判別診療急腹癥臨床診治思路第51頁后穹窿穿刺肛診急腹癥臨床診治思路第52頁診療性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)

診療準確率較高，90%以上禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈膀胱、腫大肝脾依據(jù)穿刺液性質(zhì)判斷最基本、最可靠輔助診療方法急腹癥臨床診治思路第53頁體格檢驗要注意檢驗生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地搶救。急腹癥臨床診治思路第54頁LabTestsWBC+differentialUrinalysisAmylasePregnancyTest:HCGBloodChemistry急腹癥臨床診治思路第55頁DiagnosticImagingUprightXrayUltrasoundComputedTomography(CT)MesentericAngiography急腹癥臨床診治思路第56頁腸梗阻:腸脹氣，可見多個階梯狀氣液平面。急腹癥臨床診治思路第57頁急腹癥臨床診治思路第58頁急性腹痛診療標準

1.先考慮常見病和多發(fā)病。2.先考慮外科急腹癥，再考慮內(nèi)科急腹癥和功效性疾病。內(nèi)科腹痛普通不致命，而外科腹痛若不及時診治，常有生命危險。尤其是要警覺老年人腹痛、小兒腹痛或妊娠婦女急性腹痛。3.先考慮一個病，再考慮兩種以上疾病。4.腦子里時刻要有根弦：腹痛原因有可能是腹外疾病嗎？5.注意動態(tài)觀察病情改變

急腹癥臨床診治思路第59頁判別診療一、是否是腹腔以外疾患引發(fā)腹痛二、是否是胸腹壁疾患引發(fā)腹痛三、是否是內(nèi)科急腹癥四、是否是婦科急腹癥五、外科急腹癥判別診療急腹癥臨床診治思路第60頁

急腹癥和內(nèi)科急性腹痛判別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀普通無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋固定±反跳痛

＋－肌擔心

＋±腹膜刺激征演變連續(xù)、進展片斷、減輕或消失其它部位體征無常有急腹癥臨床診治思路第61頁定性診療

腹內(nèi)病變致急性腹痛普通由以下五種性質(zhì)病變引發(fā)炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性急腹癥臨床診治思路第62頁定性診療炎癥性腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……腹痛特點：1、由含糊到明確，由輕到重2、連續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最顯著4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后顯著

急腹癥臨床診治思路第63頁定性診療穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器