外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝和水電平衡

NutritionalMetabolism&FluidandElectrolyteImbalance

inSurgicalPatients北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科田孝東外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝和水電平衡

目前一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)外科營(yíng)養(yǎng)支持SurgicalNutritionalSupport目前二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域發(fā)展TransplantationTPN(TotalParenteralNutrition)ICUKey-holesurgery目前三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)饑餓時(shí)的代謝變化：（早期） 糖原分解↑血糖↓→內(nèi)分泌變化→ 肌蛋白分解↑

糖異生↑胰島素：↓胰高糖素、兒茶酚胺、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、抗利尿激素：↑（長(zhǎng)期饑餓）脂肪分解↑→糖異生↓→肌蛋白分解↓血糖↓，血清AA↓，BUN↓MetabolicAdaptionsinSurgicalPatients

手術(shù)、創(chuàng)傷、感染后代謝變化： 水鈉潴留應(yīng)激→神經(jīng)內(nèi)分泌變化→高代謝狀態(tài) 蛋白質(zhì)、脂肪分解↑糖異生活躍、血糖↑、血清AA↓

、BUN↑

兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、ADH、醛固酮、胰高血糖素：↑胰島素：－/↓GlucoseProteinBUNLipidStarving↓↓↓↓Stress↑↓↑↓目前四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)NutrientElements供應(yīng)能量的物質(zhì)：碳水化合物和脂肪碳水化合物是熱量的主要來(lái)源脂肪是人體能量的主要儲(chǔ)存方式生命的物質(zhì)基礎(chǔ)—蛋白質(zhì)電解質(zhì)、微量元素、維生素目前五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)碳水化合物

Carbohydrate熱量的主要來(lái)源：葡萄糖C6H12O6+6O2＝6CO2+6H2O1gGlucose:4kcal儲(chǔ)備形式——糖原：肝或肌肉（300~400g）中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞的主要能量來(lái)源目前六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)脂肪(Lipid)1gFat:9kcal長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）：需肉毒堿輔助進(jìn)入線粒體中鏈甘油三酯（MCT）：不會(huì)在血液內(nèi)和肝內(nèi)蓄積不含必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）LCT/MCT1:1的混合液（中長(zhǎng)鏈脂乳）目前七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)蛋白質(zhì)（Protein）構(gòu)成機(jī)體的主要成分，生命存在的方式維持細(xì)胞、組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)；參與多種重要的生理活動(dòng)；氧化供能：1gProtein：4kcal20種Aminoacids

Essentialaminoacids(EAA)：賴色苯丙蛋蘇亮異亮纈Semi-essentialaminoacids：精氨酸、組氨酸NEAASpecialaminoacids：BCAA，腎衰AA目前八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝基礎(chǔ)能量消耗（BasalEnergyExpenditure，BEE）HarrisBenedict公式計(jì)算：（W體重，H身高，A年齡） 男性（kcal）：66.5+13.7×W+5.0×H+6.8×A 女性（kcal）：655.1+9.56×W+1.85×H+4.68×A靜息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）約25~30kcal/(kg·d)，1800~2000kcal/d蛋白質(zhì)及氨基酸需要量：1~1.5g/(kg·d)機(jī)體能量來(lái)源比例： 15%來(lái)自氨基酸，85%來(lái)自碳水化合物及脂肪。 非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）比值：100~150:1病理因素實(shí)際能量增加體溫升高（>37℃，每1℃）+12%嚴(yán)重感染+10%~30%大手術(shù)+10%~30%ARDS+20%目前九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)NutritionalAssessment

1、病史：

進(jìn)食情況，體重下降程度，食欲，腹瀉，嘔吐2、體格檢查：

體重、三頭肌皮皺厚度、上臂中部周徑3、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白（2）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5×109/L（3）24小時(shí)氮平衡測(cè)定：氮攝入-氮喪失量（4）尿3-甲基組氨酸的測(cè)定（5）人體組成分析目前十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

PracticalApproachto

ArtificialNutrition

EnteralNutrition,EN TotalEnteralNutrition,TENParenteralNutrition,PN

TotalparenteralNutrition,TPN目前十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)EnteralNutrition臨床制劑：勻漿飲食、要素飲食途徑：口服、胃造口、鼻胃管、空腸造口等目前十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：符合生理，肝解毒，預(yù)防腸粘膜萎縮，腸粘膜屏障，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥：腹脹、腹瀉，誤吸（濃度、速度、溫度）EnteralNutrition目前十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)TotalParenteralNutrition

（TPN）適應(yīng)證：上消化道瘺、重癥胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸病等PN制劑：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素目前十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPN的輸入途徑周圍靜脈中心靜脈目前十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPN的臨床應(yīng)用1、能源的選擇：靜息能量需要25~30kcal/kg/d葡萄糖：50~60%脂肪乳劑：40~50%胰島素：RI：GLU=1U：8~10g2、氮源的選擇：復(fù)方氨基酸溶液：必須含8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，BCAA、腎衰AA需氮量：熱氮比（150~200)kcal:1g0.16~0.24g/Kg/d(AA:1~1.5g/Kg/d)目前十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPN的臨床應(yīng)用3、電解質(zhì):Na+、K+、Ca2+、P、Mg2+4、維生素：水溶性、脂溶性5、微量元素6、Allinone 全營(yíng)養(yǎng)混合液，三升袋目前十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPN的并發(fā)癥1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥： 血?dú)庑?、空氣栓塞、?dǎo)管折斷、神經(jīng)損傷、血栓形成等。2、感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥3、代謝性并發(fā)癥： 高血糖高滲性非酮癥昏迷、低血糖、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害、腸屏障功能減退。目前二十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPN應(yīng)用實(shí)例（60Kg.Male）能量需求（30kcal/kg）1800KcalGlucose（50%）900Kcal＝225g10%Glucose1000ml50%Glucose250mlR-Insulin（1：8）28ULipid（50%）900Kcal＝100g20%MCT/LCT500mlAminoAcid（~1g/Kg=60g）8.5%復(fù)方氨基酸750ml（含10g氮）目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)氯化鈉（4~6g/d）10%氯化鈉60ml氯化鉀（3~5g/d）15%氯化鉀30ml葡萄糖酸鈣10%葡萄糖酸鈣10ml硫酸鎂25%硫酸鎂10ml磷格列福斯10ml水溶性維生素水樂(lè)維他10ml脂溶性維生素維他利匹特10ml微量元素安達(dá)美10mlTPN應(yīng)用實(shí)例（60Kg.Male）目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)TPN應(yīng)用實(shí)例（60Kg.Male）總熱量1800Kcal總液量2650ml糖脂比1：1AA量63g（10g氮）熱氮比180：1目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇的原則腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。周圍靜脈和中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)

支持途徑：

TEN→EN+PN→TPN三個(gè)要素：

能量供給：熱卡、糖脂比、熱氮比

容量承受：總液體量，輸注速度

SurgicalNutritionalSupport

小結(jié)一個(gè)前提：個(gè)體化

年齡、性別、體重、疾病、營(yíng)養(yǎng)、生命體征二個(gè)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

代謝狀態(tài)評(píng)估

目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)水電解質(zhì)和

酸堿平衡失調(diào)Fluid&ElectrolyteandAcid-basedisturbances目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)外科病人水電及酸堿平衡水與電解質(zhì)問(wèn)題的處理： 外科治療的重要組成部分各種損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等：對(duì)體液與電解質(zhì)平衡產(chǎn)生影響比單純禁食的后果更為嚴(yán)重目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)正常人體體液分布體液＝水分+電解質(zhì)體液含量：成人55%(女)~60%(男)（體重百分比）新生兒80%體液組成：細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液（血漿、組織間液）35%~40%20% 5%15%功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液（透細(xì)胞液）目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)15％體重

40％體重（女35％）細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+Cl-Cl-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)5%體重鈉鉀－ATP酶HCO3-20%體重目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)體液平衡 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。水平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡目前三十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)正常人24小時(shí)水分?jǐn)z入量和排出量攝入量（毫升）排出量（毫升）飲水1000~1500

食物中含水

700食物氧化生水

300尿

1000~1500糞

150皮膚蒸發(fā)

500呼吸

350總計(jì)

2000~2500總計(jì)

2000~2500NaCl：4.5g/d（4~6g/d）KCl：3~5g/d目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)滲透壓

OsmoticPressure

血漿中電解質(zhì)陰陽(yáng)離子與非電解質(zhì)分子數(shù)所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)，以毫滲濃度(mOsm/L)表示。Normal=290~310mOsm/L陽(yáng)離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有機(jī)酸根5蛋白質(zhì)16總計(jì)154總計(jì)154目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)體液調(diào)節(jié)機(jī)制垂體后葉

ADH腎遠(yuǎn)曲小管及集合管下丘腦滲透壓感受器靈敏：細(xì)胞外液滲透壓僅增減1～2％（即6mOsm），即可引起ADH分泌滲透壓調(diào)節(jié)：腎小球旁細(xì)胞心房及大靜脈腎上腺皮質(zhì)醛固酮腎素→血管緊張素容量調(diào)節(jié)：先恢復(fù)和維持體液正常滲透壓（下丘腦─垂體后葉─抗利尿激素）后恢復(fù)維持血容量（腎素─醛固酮系統(tǒng)）血容量銳減時(shí)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)Disordersinfluidbalance容量失調(diào)： 等滲體液的增加或減少，只引起細(xì)胞外液量的變化。

等滲性脫水（isotonicdehydration）濃度失調(diào)： 細(xì)胞外液中水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變。

低滲性脫水（hypotonicdehydration） 高滲性脫水（hypertonicdehydration）

水中毒（waterintoxication）成分失調(diào)： 細(xì)胞外液中除鈉離子以外的其它離子濃度改變，造成成分失調(diào)，產(chǎn)生病理生理影響。

Potassium，Calcium，Magnesium，Phosphonium

目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（一）等滲性脫水（急性、混合性）水和鈉成比例丟失，細(xì)胞外液不足，但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常外科最常見(jiàn)的一種缺水類型。病因：

急性體外丟失（大量嘔吐、腸瘺） 體液的體內(nèi)喪失（腹腔感染、急性腸梗阻）

腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮水鈉重吸收↑→尿量↓→病理生理：血容量下降，容量感受器血壓下降，壓力感受器目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯口渴惡心、乏力、粘膜干燥，皮膚彈性↓，頭昏，尿少，BP↓血清鈉135～150mmol/L失液量大時(shí)常伴休克及代酸（>5%）（一）等滲性脫水（急性、混合性）目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（一）等滲性脫水（急性、混合性）診斷：病史，臨床表現(xiàn)（脫水、容量不足）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮；尿比重↑；Na+、Cl-正常；ABG（酸堿失調(diào)）治療：積極治療原發(fā)病迅速擴(kuò)容：平衡鹽溶液補(bǔ)液量：1/2失液量+日需要量預(yù)防低血鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（>40ml/h）目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（二）低滲性脫水（慢性、繼發(fā)性缺水）缺水<失鈉，血清鈉低于正常，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)病因：體液持續(xù)丟失（反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸吸引、慢性腸梗阻等）大面積慢性滲液（燒傷或術(shù)后）腎排鈉過(guò)多（排鈉利尿劑），未注意補(bǔ)鈉等滲脫水補(bǔ)水過(guò)多（Glucose）病理生理：早期：細(xì)胞外液滲透壓↓→ADH↓→水重吸收↓→尿量↑后期：血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→水鈉重吸收↑→尿少 刺激垂體后葉→ADH↑目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（二）低滲性脫水（慢性、繼發(fā)性缺水）臨床表現(xiàn)：

一般無(wú)口渴輕度缺鈉：血清鈉130～135mmol/L

乏力、頭暈，手足麻木，尿鈉↓，少尿。中度缺鈉：血清鈉120～130mmol/L

惡心、嘔吐，血壓下降，視力模糊，直立性虛脫。重度缺鈉：血清鈉<120mmol/L

神志不清，木僵，昏迷休克。目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（二）低滲性脫水（慢性、繼發(fā)性缺水）診斷：病史、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉↓，尿比重↓，血液濃縮治療：積極治療原發(fā)病補(bǔ)充血容量，糾正低鈉（高滲鹽水）監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，酸堿平衡，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀需補(bǔ)鈉量(mmol)=[正常血鈉值－實(shí)測(cè)血鈉值(mmol/L)]×體重(kg)×0.6（男）

=[正常血鈉值－實(shí)測(cè)血鈉值(mmol/L)]×體重(kg)×0.5（女）當(dāng)日補(bǔ)半量＋日需量（4.5g）目前四十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（三）高滲性脫水（原發(fā)性缺水）

缺水>失鈉，血清鈉高于正常，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)水外移，細(xì)胞脫水病因：攝入水分不足，如吞咽困難，危重病人給水不足水分喪失過(guò)多（高熱出汗、燒傷、氣切、DM）病理生理： 細(xì)胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→水、鈉重吸收↑→尿量↓ 缺水→血容量↓→醛固酮↑目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（三）高滲性脫水（原發(fā)性缺水）臨床表現(xiàn)：輕度缺水（2%~4%）：口渴，脈細(xì)中度缺水（4%~6%）：極度口渴，乏力，尿少、尿比重↑，BP↓，煩躁重度缺水（>6%）：中度缺水表現(xiàn)，譫妄、昏迷診斷：病史、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重↑、血液濃縮、血清鈉↑目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（三）高滲性脫水（原發(fā)性缺水）治療：積極治療原發(fā)病糾正高滲缺水：5%Glucose（或0.45%NaCl）監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，酸堿平衡，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)水后適當(dāng)補(bǔ)鈉（體內(nèi)總鈉量仍↓）補(bǔ)水量可根據(jù)臨床表現(xiàn)按體重估計(jì)（%），或按血鈉值計(jì)算：補(bǔ)水量(ml)=[血鈉值（mmol/L）－正常血鈉值]×體重(kg)×4當(dāng)日補(bǔ)半量＋日需量（2000ml）目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（四）水中毒（稀釋性低鈉血癥）

攝水總量超過(guò)了排出水量，水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。病因：抗利尿激素分泌過(guò)多腎功能不全，排尿能力下降攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多靜脈輸液病理生理：

細(xì)胞外液滲透壓↓ 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相對(duì)↑水移向細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)、外液均↑腦水腫、肺水腫目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)（四）水中毒（稀釋性低鈉血癥）臨床表現(xiàn)：急性水中毒：顱內(nèi)壓增高（頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、譫妄、昏迷）慢性水中毒：軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)診斷：病史、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血液稀釋、血鈉降低治療：立即停止水分?jǐn)z入應(yīng)用利尿劑：滲透性利尿劑或袢利尿劑水中毒的預(yù)防目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)Disordersinfluidbalance口渴血清Na+尿比重血液濃縮Isotonicdehydration一般無(wú)正?！鼭饪sHypotonicdehydration無(wú)↓↓濃縮Hypertonicdehydration有↑↑↑濃縮Waterintoxication無(wú)↓↓稀釋目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——鉀的異常

體內(nèi)鉀總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外鉀很少（3.5~5.5mmol/L），但具有重要的生理功能：參與細(xì)胞代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌的正常功能目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——低鉀血癥

Hypokalemia血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因：攝入不足：進(jìn)食↓，補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過(guò)多：腎性丟失：排鉀利尿劑、腎衰竭多尿期腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：胰島素；堿中毒目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——低鉀血癥

Hypokalemia

病理生理：

代謝性堿中毒，反常性酸性尿一般細(xì)胞：細(xì)胞內(nèi)鉀移出（代償）K+-H+交換→堿中毒遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞：

Na+-K+交換↓→Na+-H+交換↑，H+入尿排出→反常性酸性尿臨床表現(xiàn)：缺鉀三聯(lián)征①神志淡漠，肌肉無(wú)力②腹脹，腸鳴音減弱③心音低沉，T波低平，U波目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——低鉀血癥

Hypokalemia

診斷：病史、臨床表現(xiàn)、血清鉀↓、ECG治療：積極治療原發(fā)病

補(bǔ)鉀：分次補(bǔ)鉀，邊治療邊觀察盡量口服不宜過(guò)濃（<0.3%）不宜過(guò)快（<20mmol/h，即<1.5gKCl/h）不宜過(guò)早（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀:>40ml/h）不宜過(guò)多（3~5g/d；<8g/d，分次補(bǔ)給）目前五十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——高鉀血癥

Hyperkalemia

血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/L病因：攝入過(guò)多：輸入鉀過(guò)多、輸入大量庫(kù)存血排出少：腎衰竭細(xì)胞內(nèi)鉀移出：酸中毒、溶血、擠壓綜合征臨床表現(xiàn)：神志淡漠、感覺(jué)異常、肢體軟弱嚴(yán)重者可有循環(huán)障礙表現(xiàn)心率變慢、心律不齊→心跳驟停ECG異常：T波高尖、QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、PR間期延長(zhǎng)目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——高鉀血癥

Hyperkalemia診斷：病因+臨床表現(xiàn)——警惕高鉀可能血鉀>5.5mmol/L——確診ECG——輔助診斷治療：停止一切含鉀藥物或溶液保護(hù)心臟功能、對(duì)抗心律失常鈣劑：10%葡萄糖酸鈣溶液靜推（20ml）或靜點(diǎn)（40ml）迅速降低血鉀濃度促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：5%NaHCO3，葡萄糖+胰島素（1:5）促進(jìn)鉀的排出：排鉀利尿劑，陽(yáng)離子交換樹(shù)脂（+導(dǎo)瀉藥），透析目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——鈣、鎂、磷的異常鈣：99%存在于骨骼中，血鈣正常值：2.25~2.75mmol/L。其中45%為離子化鈣：維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性。鎂：約半數(shù)存在于骨骼中，其余在細(xì)胞內(nèi)，ECL中僅有1%。血鎂正常值：0.7~1.1mmol/L；生理功能：神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞等。磷：85%存在于骨骼中，其余以有機(jī)磷酸脂形式存在；血磷正常值：0.96~1.62mmol/L。對(duì)機(jī)體代謝有重要作用。目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——鈣的異常低鈣血癥：病因：急性胰腺炎、腸瘺、甲狀旁腺功能不全。臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉興奮性↑，口周指尖麻木，手足搐搦，腱反射亢進(jìn)，Chvostek征（+），Trousseau征（+）。治療：糾正病因，補(bǔ)鈣。高鈣血癥：病因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、背部和四肢痛；全身性脫鈣、病理性骨折。治療：手術(shù)治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，低鈣飲食，促進(jìn)鈣排出目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——鎂的異常低鎂血癥：病因：饑餓、吸收障礙、腸瘺。臨床表現(xiàn)：類似低鈣、低鉀血癥。診斷：糾正低鉀、低鈣后仍有癥狀鎂負(fù)荷試驗(yàn)： 0.25mmol/kg補(bǔ)充硫酸鎂，測(cè)定尿中排鎂量(25%硫酸鎂：每mL含Mg2+

1mmol）治療：

0.25mmol/kg·d補(bǔ)充鎂鹽，癥狀解除后持續(xù)1~3周。高鎂血癥：病因：腎功能不全、嚴(yán)重酸中毒等。臨床表現(xiàn)：乏力、疲倦、腱反射消失、血壓下降ECG異常：PR間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、T波增高晚期呼吸抑制、嗜睡，甚至心跳驟停治療：靜脈補(bǔ)鈣（拮抗作用），糾酸，補(bǔ)液，透析目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)成分失調(diào)——磷的異常低磷血癥：病因： 甲狀旁腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重?zé)齻?，腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期未補(bǔ)充。臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)肌肉癥狀，頭暈、厭食、肌無(wú)力；嚴(yán)重時(shí)可有抽搐、昏迷等。治療：

預(yù)防為主（常規(guī)添加磷10mmol/d），手術(shù)治療甲旁亢。高磷血癥：病因：甲狀旁腺功能不全、急性腎衰竭。臨床表現(xiàn)：低血鈣癥狀；異位鈣化可致腎功能受損治療：病因治療，補(bǔ)鈣，透析目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)酸堿平衡

Acid-BaseBalance正常血液呈弱堿性，PH值7.35～7.451、體液緩沖系統(tǒng)：

HCO3-：H2CO3=20：12、肺的調(diào)節(jié)：CO2的排出（碳酸）3、腎的調(diào)節(jié)：最重要

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+、排酸保堿目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)Acid-BaseDisturbances

酸中毒：PH值<7.35

代謝性，呼吸性堿中毒：PH值>7.45

代謝性，呼吸性混合性酸堿平衡失調(diào)目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)代謝性酸中毒

metabolicacidosis病因：酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多：

有機(jī)酸形成過(guò)多（休克、DM酸中毒）； 使用酸性藥物過(guò)多堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：

消化液丟失（腹瀉、腸瘺）； 腎功能不全（排H+↓，吸收HCO3-↓）； 藥物性（碳酸酐酶抑制劑）病理生理：

呼吸代償：

呼吸深快，排出CO2↑，經(jīng)肺排H+（PaCO2↓）

腎代償：

腎小管上皮細(xì)胞（H++NH3→NH4+）↑，經(jīng)腎排H+目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)代謝性酸中毒

metabolicacidosis

臨床表現(xiàn)：

重癥者呼吸深快，有酮味；可有眩暈、嗜睡、昏迷、休克診斷：病史、臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觯╬H↓，HCO3-↓）治療：

治療原發(fā)病 糾酸：輕度僅需補(bǔ)足血容量重度（HCO3-<10mmol/L）時(shí)立即輸液和給堿性藥（5%NaHCO3） 注意預(yù)防低鉀、低鈣目前六十頁(yè)\總數(shù)六十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)代謝性堿中毒

metabolicalkadosis

病因：

胃液?jiǎn)适н^(guò)多；堿性物質(zhì)攝入過(guò)多；低鉀血癥；利尿劑病理生理：

呼吸代償：呼吸淺慢→CO2排出↓（PaCO2↑） 腎代償：腎小管上皮細(xì)胞（H++NH3→NH4+）↓，排H+↓；HCO3-排出↑臨床表現(xiàn)：

呼吸淺慢，神志精神異常（嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂）診斷：病史、臨床表現(xiàn)