病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)

浙江省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)版解讀病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第1頁(yè)關(guān)于單項(xiàng)否決指標(biāo)設(shè)定單項(xiàng)否決指標(biāo)主要針對(duì)病歷書(shū)寫基本質(zhì)量要求及可能出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤設(shè)置，意在經(jīng)過(guò)強(qiáng)化單項(xiàng)否決指標(biāo)要求，提升病歷書(shū)寫基本質(zhì)量。確定依據(jù)：在原版標(biāo)準(zhǔn)中扣分值在5-10分內(nèi)容基礎(chǔ)上結(jié)合年全省病歷質(zhì)控年會(huì)參會(huì)代表投票結(jié)果（前10位）確定。評(píng)分方法：出現(xiàn)單項(xiàng)否決指標(biāo)即扣10分，出現(xiàn)多個(gè)單項(xiàng)亦扣10分，不累計(jì)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第2頁(yè)病歷首頁(yè)1.醫(yī)院和患者基本信息填寫完整、正確。2.入院路徑、時(shí)間、科別等填寫完整、正確。3.診療正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4.藥品過(guò)敏、血型等信息填寫完整、正確。1.患者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決；其余信息不正確或不完整扣0.5分/處；2.不完整、不正確扣0.5分/處；3.首頁(yè)主診療填寫錯(cuò)誤扣2分，其它診療填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，入院病情未填寫扣0.5分/處；4.藥品過(guò)敏、血型填寫錯(cuò)誤扣1分/處，其余信息錯(cuò)誤扣0.5分；病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第3頁(yè)病歷首頁(yè)5.手術(shù)及操作填寫完整、編碼符合要求。6.離院方式及昏迷時(shí)間填寫完整、正確。7.省五項(xiàng)填寫完整。8.其它：首頁(yè)填寫符合基本要求，其余項(xiàng)目填寫完整。5.主手術(shù)/操作錯(cuò)誤扣2分，手術(shù)或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，其余項(xiàng)目不符合扣0.5分/處；6.不完整、錯(cuò)誤扣0.5分/處；7.不完整、錯(cuò)誤扣1分/處；8.項(xiàng)目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.5～1分。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第4頁(yè)版對(duì)比1、總分值由2分調(diào)整至8分，內(nèi)容主要依據(jù)新版病案首頁(yè)填寫要求及省廳對(duì)“省五項(xiàng)”填報(bào)要求確定。2、突出患者基本信息（單項(xiàng)否決），主診療、主手術(shù)（2分）及編碼（1分）填寫要求，對(duì)于編碼評(píng)分，主要是對(duì)醫(yī)院要求，編碼員編碼錯(cuò)誤不扣在醫(yī)師上。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第5頁(yè)首頁(yè)填寫解析“省五項(xiàng)”內(nèi)容省衛(wèi)生廳關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁(yè)相關(guān)要求通知（浙衛(wèi)辦醫(yī)【】24號(hào)）病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第6頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)入院統(tǒng)計(jì)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第7頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)普通項(xiàng)目書(shū)寫規(guī)范，要求10項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。

主訴簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診療；標(biāo)準(zhǔn)不用診療名稱（病理確診、再入院除外）有缺項(xiàng)或不準(zhǔn)確，扣0.5分/項(xiàng)。

在病史中發(fā)覺(jué)有主要癥狀未寫或不能導(dǎo)出第一診療，扣1分；連續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分，無(wú)近況描述扣0.5分。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第8頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)1.發(fā)病情況。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況，有判別診療意義資料和伴隨癥狀。3.發(fā)病以來(lái)診治詳細(xì)經(jīng)過(guò)及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等?，F(xiàn)病史1.發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急，可能原因不清楚，扣0.5分/次。2.按發(fā)生先后次序描述主要癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分/處。3.統(tǒng)計(jì)入院前，接收檢驗(yàn)、治療詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第9頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)4.發(fā)病以來(lái)普通情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.統(tǒng)計(jì)與此次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、仍需治療其它疾病情況?，F(xiàn)病史4.普通情況，缺扣0.5分/處5.如有其它需治疾病未統(tǒng)計(jì)扣0.5分/項(xiàng)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第10頁(yè)版對(duì)比現(xiàn)病史分值調(diào)整：由7分調(diào)整為6分?，F(xiàn)病史刪除：現(xiàn)病史與主訴不相符扣2分；完全拷貝首次病程錄內(nèi)容扣5分；患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分?，F(xiàn)病史病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第11頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)1.既往普通健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)主要疾病史；食物、藥品過(guò)敏史。2.手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史。1.主要臟器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、藥品過(guò)敏史，扣2分，與首頁(yè)不一致扣1分。2.其它史缺扣0.5分/項(xiàng)。既往史病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第12頁(yè)版對(duì)比既往史中要求食物、藥品過(guò)敏史需與首頁(yè)一致，不一致扣1分。（說(shuō)明：過(guò)敏史中有描述并可在首頁(yè)中找到對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)視為一致，治療過(guò)程中發(fā)覺(jué)新食物、藥品過(guò)敏情況也應(yīng)在首頁(yè)中統(tǒng)計(jì)）病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第13頁(yè)個(gè)人史個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)久居留地，生活習(xí)慣及癖好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。缺扣1分統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第14頁(yè)婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶及兒女健康情況；女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?；橛坊蛟陆?jīng)史缺扣1分，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第15頁(yè)家族史家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒(méi)有遺傳傾向疾病。缺或未描述父母情況扣1分，不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第16頁(yè)體格檢驗(yàn)1.體檢表項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.統(tǒng)計(jì)?？茩z驗(yàn)情況，包含與需判別診療相關(guān)體檢內(nèi)容。1.統(tǒng)計(jì)體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況不符，扣1分/項(xiàng)，缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)；腫瘤或診療需判別者未統(tǒng)計(jì)相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣1分；體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。2.?？茩z驗(yàn)不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有判別診療體征扣0.5分/處。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第17頁(yè)版對(duì)比調(diào)整分值：腫瘤或診療需判別者未統(tǒng)計(jì)相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分調(diào)整為1分。分值由5分調(diào)整至4分。新增：統(tǒng)計(jì)體檢結(jié)果與患者實(shí)際情況相符，不符扣1分/項(xiàng)。刪除：頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第18頁(yè)輔助檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢驗(yàn)時(shí)間及編號(hào)。未統(tǒng)計(jì)輔助檢驗(yàn)與結(jié)果，扣0.5分/項(xiàng)；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第19頁(yè)輔助檢驗(yàn)中依據(jù)“檢驗(yàn)互認(rèn)”相關(guān)文件要求，明確在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢驗(yàn)時(shí)間及編號(hào)，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第20頁(yè)診療1.診療書(shū)寫準(zhǔn)確，初步診療合理、全方面，主要診療明確。2.修正、補(bǔ)充診療，在病程錄中有對(duì)應(yīng)診療依據(jù)統(tǒng)計(jì)。1.主要診療錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決；其它診療不規(guī)范或排序有缺點(diǎn)扣1分/項(xiàng)；使用不通用漢字與英文簡(jiǎn)稱，扣1分/處。2.修正、補(bǔ)充診療不規(guī)范或病程錄中無(wú)對(duì)應(yīng)依據(jù)統(tǒng)計(jì)，扣1分/項(xiàng)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第21頁(yè)說(shuō)明分值增加到4分。入院統(tǒng)計(jì)中診療單項(xiàng)否決指是診療書(shū)寫錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱），首頁(yè)中指是填寫錯(cuò)誤或選擇錯(cuò)誤。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第22頁(yè)說(shuō)明不應(yīng)該寫再次入院錄寫了再次入院錄。按哪一個(gè)評(píng)分點(diǎn)扣分？答：就此情況，應(yīng)按不合格病歷處理。再次入院錄是指病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院，書(shū)寫再次入院錄。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第23頁(yè)再次入院統(tǒng)計(jì)病人因同一病種6個(gè)月內(nèi)再次入院；書(shū)寫特點(diǎn)及要求：1、主訴統(tǒng)計(jì)此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間；2、現(xiàn)病史中要求先對(duì)此次住院前歷次住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，反應(yīng)主要疾病治療效果，然后再書(shū)寫此次入院現(xiàn)病史；3、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等，如無(wú)新內(nèi)容補(bǔ)充、可注明見(jiàn)上次病歷，但需注明上次住院時(shí)間（如5月4日到5月31日）；4、要在24小時(shí)內(nèi)完成。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第24頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)中輔檢：若患者入院前確未做過(guò)相關(guān)檢驗(yàn)，是否可寫“暫缺”？

答：如患者確未做過(guò)相關(guān)檢驗(yàn)，能夠?qū)憽皶喝薄?。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第25頁(yè)首次病程錄首次病程統(tǒng)計(jì)于患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫。2.病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納寫出本病例特點(diǎn)。3.擬診討論：依據(jù)病例特點(diǎn)，分析診療依據(jù)作出初步診療。如診療不明應(yīng)寫判別診療分析。4.診療計(jì)劃中提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排。1.未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫單項(xiàng)否決。2.病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院統(tǒng)計(jì)現(xiàn)病史內(nèi)容，扣2分。3.需寫判別診療，如缺扣1分，如不全方面扣0.5分。4.診療計(jì)劃不全、檢驗(yàn)或治療辦法不詳細(xì)，扣0.5分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第26頁(yè)版對(duì)比未在8小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，由扣10分改為單項(xiàng)否決指標(biāo)病史未歸納出特點(diǎn)與依據(jù)不充分，各由扣2分調(diào)整為1分；完全拷貝入院統(tǒng)計(jì)現(xiàn)病史內(nèi)容，由扣5分調(diào)整為扣2分；診療計(jì)劃不全、檢驗(yàn)或治療辦法不詳細(xì)，由扣1分調(diào)整為扣0.5分/處.病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第27頁(yè)版對(duì)比調(diào)整分值：腫瘤或診療需判別者未統(tǒng)計(jì)相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分調(diào)整為1分。首次病程統(tǒng)計(jì)中要求如診療不明寫判別診療，依據(jù)詳細(xì)情況而定。刪除：?jiǎn)渭兺猓﹤?、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫判別診療。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第28頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，統(tǒng)計(jì)對(duì)病史、查體有沒(méi)有補(bǔ)充、初步診療、診療計(jì)劃。日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，每七天最少有2次查房統(tǒng)計(jì)。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)未在48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；對(duì)危重、疑難患者、搶救患者查房不及時(shí)扣2分；每七天查房統(tǒng)計(jì)少于2次扣2分/次；查房統(tǒng)計(jì)內(nèi)容太簡(jiǎn)扣1分；上級(jí)醫(yī)師查房未署名扣1分（下同）。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第29頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)每七天最少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房統(tǒng)計(jì)，對(duì)危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應(yīng)統(tǒng)計(jì)病情分析及詳細(xì)診療意見(jiàn)。缺副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決；內(nèi)容不詳細(xì)或不規(guī)范扣1分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第30頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）及時(shí)組織討論，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。疑難病例討論統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣1分無(wú)主持人小結(jié)扣0.5分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第31頁(yè)版對(duì)比1、主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)未在48小時(shí)內(nèi)完成，由扣5分改為單項(xiàng)否決。2、查房頻率要求中“必須有”改“最少有”，如：每七天必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房統(tǒng)計(jì)改為每七天最少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房統(tǒng)計(jì)，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。住院不足一周也必須有1次。3、刪除：危重患者缺上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)或請(qǐng)示、匯報(bào)統(tǒng)計(jì)，扣10分；疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論統(tǒng)計(jì)，扣10分；對(duì)診療未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。4、調(diào)整：上級(jí)醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣5分，代署名，扣0.5分，實(shí)際檢驗(yàn)過(guò)程中界定困難，改為上級(jí)醫(yī)師查房未署名扣1分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第32頁(yè)每七天必須有最少2次主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)和最少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房統(tǒng)計(jì)，這“周”怎樣取，是否從該患者入院開(kāi)始往后推算？

答：“周”計(jì)算，以患者入院開(kāi)始往后推算更為合理。另外，對(duì)于查房頻率要求為病歷質(zhì)控基本要求，各醫(yī)院可依據(jù)本院情況制訂更高標(biāo)準(zhǔn)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第33頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)

1.

診療過(guò)程符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，診療方案調(diào)整及時(shí)、合理。2.患者癥狀、體征、病情改變應(yīng)統(tǒng)計(jì)及分析其原因，有針對(duì)性觀察并統(tǒng)計(jì)所采取處理辦法和效果。1.

嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥標(biāo)準(zhǔn)（包含劑量）單項(xiàng)否決；過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)酌扣2～5分。2.日常查房?jī)?nèi)容不按規(guī)范要求統(tǒng)計(jì)或太簡(jiǎn)單扣1分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第34頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)

3.按要求書(shū)寫病程統(tǒng)計(jì)，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后最少要連記3天，病危隨時(shí)記最少天天1次，病重最少每2天記1次，病情穩(wěn)定最少每3天1次。病情改變及時(shí)統(tǒng)計(jì)。病危（重）應(yīng)及時(shí)通知家眷。4.主要化驗(yàn)、特殊檢驗(yàn)、病理檢驗(yàn)等結(jié)果要有統(tǒng)計(jì)和分析其臨床意義，有處理辦法、效果觀察。3.未按要求常規(guī)統(tǒng)計(jì)病程扣2分/處；病情改變、新陽(yáng)性發(fā)覺(jué)須有處理統(tǒng)計(jì)，如缺扣2分/處；病情危重者統(tǒng)計(jì)不及時(shí)扣3分；醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不一致者扣2分。4.主要輔助檢驗(yàn)匯報(bào)結(jié)果有異常、無(wú)統(tǒng)計(jì)與分析扣1分/項(xiàng)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第35頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)

5.統(tǒng)計(jì)所采取主要診療辦法與主要醫(yī)囑更改理由、注意事項(xiàng)及效果。6.交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)應(yīng)在要求時(shí)間內(nèi)完成。交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。5.采取主要診療辦法、更改主要醫(yī)囑無(wú)統(tǒng)計(jì)分別扣2分/處。用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣1分；無(wú)使用或更改抗生素理由扣2分，應(yīng)用不規(guī)范扣1分；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分。6.缺交接班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)各扣2分/處。接班（科）統(tǒng)計(jì)未在接班（科）24小時(shí)內(nèi)完成1分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第36頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)

7.搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)書(shū)寫統(tǒng)計(jì)時(shí)間、病情改變情況、搶救時(shí)間（詳細(xì)到分）及辦法，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與開(kāi)具搶救醫(yī)囑相一致。8.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院病程統(tǒng)計(jì)。7.搶救統(tǒng)計(jì)未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分/處。8.出院無(wú)上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見(jiàn)扣1分。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第37頁(yè)版對(duì)比1、分值由10分增加至14分。2、嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥標(biāo)準(zhǔn)（包含劑量）單項(xiàng)否決；過(guò)程欠合理，調(diào)整欠及時(shí)酌扣2～5分。3、刪除：統(tǒng)計(jì)住院期間向患者或家眷通知主要事項(xiàng)及其意愿，尤其是危重、疑難患者，必要時(shí)有患方署名。（該點(diǎn)在知情同意內(nèi)容中已包括）病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第38頁(yè)版對(duì)比4、搶救時(shí)間詳細(xì)到分要求，搶救統(tǒng)計(jì)未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決。5、增加：病情危重者統(tǒng)計(jì)不及時(shí)扣3分，醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不一致扣2分。6、采取主要診療辦法、更改主要醫(yī)囑無(wú)統(tǒng)計(jì)分別扣2分/處。用抗生素前有樣必采，送培養(yǎng)，不符，由2分調(diào)整為扣1分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第39頁(yè)版對(duì)比7、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)相關(guān)內(nèi)容與圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)相關(guān)內(nèi)容重復(fù)，刪除。8、明確出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見(jiàn)，扣分值1分。9、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字要求刪除，調(diào)整至“病歷書(shū)寫基本要求”中。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第40頁(yè)解釋1.入院后連記三天和術(shù)后三天、及轉(zhuǎn)科后連記三天等是否包含入院當(dāng)日或手術(shù)當(dāng)日，有爭(zhēng)議，請(qǐng)明確。

答：入院后、術(shù)后、轉(zhuǎn)科后連記三天，均包含當(dāng)日。轉(zhuǎn)接科統(tǒng)計(jì)24小時(shí)內(nèi)完成。2.主治醫(yī)生為直接經(jīng)管醫(yī)生出院是否能夠不需上級(jí)醫(yī)生署名？

答：能夠。3.請(qǐng)明確何時(shí)需要書(shū)寫交接班統(tǒng)計(jì)，是每一個(gè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師變動(dòng)時(shí)還是醫(yī)療組長(zhǎng)還是經(jīng)治醫(yī)師。

答：此處要求交接班統(tǒng)計(jì)是指病人醫(yī)療組長(zhǎng)或責(zé)任醫(yī)師變更時(shí)需要書(shū)寫交接班統(tǒng)計(jì)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第41頁(yè)有創(chuàng)診療/操作1.各種主要有創(chuàng)診療治療辦法應(yīng)有《知情同意書(shū)》。2.操作結(jié)束即刻書(shū)寫統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者普通情況，有沒(méi)有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3.操作后回病房應(yīng)有相關(guān)醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)。1.缺知情同意書(shū)單項(xiàng)否決；重復(fù)做同一操作，應(yīng)在病程中通知統(tǒng)計(jì)（可免填知情同意書(shū)），無(wú)統(tǒng)計(jì)扣1分。2.有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)缺扣2分/處。統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分/處，無(wú)操作醫(yī)師署名扣1分。3.操作后醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)不全扣1分/處。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第42頁(yè)對(duì)比版1、缺知情同意書(shū)扣10分改為單項(xiàng)否決。2、明確：重復(fù)做同一操作，在病程中通知統(tǒng)計(jì)（可免填知情同意書(shū)）。3、分值調(diào)整：統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣由1分/處調(diào)整為0.5分/處。有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)缺扣2分/處。無(wú)操作醫(yī)師署名扣1分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第43頁(yè)說(shuō)明問(wèn)題：同一操作已簽字，且簽字時(shí)已經(jīng)注明以后可能重復(fù)操作是否不用再簽字，在病程錄中統(tǒng)計(jì)通知統(tǒng)計(jì)需要患者簽字嗎?答：同一醫(yī)師重復(fù)同一操作如病人無(wú)因病情等原因增加風(fēng)險(xiǎn)可不再重復(fù)通知簽字。如已在知情同意書(shū)上明確今后可能重復(fù)操作可不用再簽字。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第44頁(yè)圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)

1.術(shù)前需有主刀醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)（急診手術(shù)除外）。2.術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、注明參加討論者姓名及職稱、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)等。3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包含簡(jiǎn)明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、麻醉方式、注意事項(xiàng)等。1.缺主刀醫(yī)師查房扣2分。2.按制度應(yīng)組織術(shù)前討論而無(wú)對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)或需行手術(shù)審批未審批單項(xiàng)否決；討論統(tǒng)計(jì)缺主持人小結(jié)意見(jiàn)扣1分，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分。3.缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決（到急診即手術(shù)除外），統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第45頁(yè)圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)

4.手術(shù)知情同意書(shū)應(yīng)由患方簽署詳細(xì)意見(jiàn)并醫(yī)患雙方簽字；內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇類型。5.麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉統(tǒng)計(jì)、麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)、手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容完整、規(guī)范。手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表內(nèi)容完整，手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對(duì)并簽字。4.缺手術(shù)知情同意書(shū)單項(xiàng)否決，無(wú)患方簽字視作缺失（下同）；缺內(nèi)置物談話扣2分，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分/處。5.缺失其中任一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決；統(tǒng)計(jì)缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣1分/處；手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表內(nèi)容或三方簽字不完整，扣1分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第46頁(yè)圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)

6.手術(shù)統(tǒng)計(jì)由術(shù)者書(shū)寫，第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包含普通項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診療、術(shù)后診療、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)普通情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)覺(jué)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。6.缺手術(shù)統(tǒng)計(jì)、未在24小時(shí)內(nèi)完成、非主刀或一助書(shū)寫單項(xiàng)否決；一助書(shū)寫無(wú)主刀醫(yī)師簽字扣2分（外院醫(yī)師主刀除外），統(tǒng)計(jì)內(nèi)容缺項(xiàng)扣0.5分/處；內(nèi)置物使用未統(tǒng)計(jì)扣2分；術(shù)中用藥（麻醉用藥以外藥品）、輸血未統(tǒng)計(jì)扣1分/處；統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤扣0.5分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第47頁(yè)圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)

7.術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話通知統(tǒng)計(jì)。8.術(shù)后首次病程錄于術(shù)后及時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見(jiàn)、患者生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后談話由患方、主刀或一助醫(yī)師署名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書(shū)寫。7.術(shù)中改變預(yù)定手術(shù)方案未推行知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容評(píng)分同前。8.缺術(shù)后首次病程錄或術(shù)后談話統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決；缺術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、術(shù)后處理和注意事項(xiàng)，扣1分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第48頁(yè)圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)

9.術(shù)后診療辦法合理，并發(fā)癥處理及時(shí)，統(tǒng)計(jì)完善；主刀醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成查房（院外教授主刀可由一助代替）；10.符合圍手術(shù)期抗菌藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)充分，統(tǒng)計(jì)完整，給藥方法及用藥時(shí)間正確。9.術(shù)后診療辦法不合理、并發(fā)癥發(fā)覺(jué)和處理不及時(shí)酌扣1～2分；缺主刀醫(yī)師術(shù)后查房扣2分，統(tǒng)計(jì)不規(guī)范扣0.5分/處。10.圍手術(shù)期抗菌藥品應(yīng)用不合理酌扣0.5～2分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第49頁(yè)版對(duì)比1、分值調(diào)整為10分。2、術(shù)前主刀查房例外情形僅限急診手術(shù)。3、尤其強(qiáng)調(diào)了術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前小結(jié)、知情通知等與醫(yī)療安全親密相關(guān)內(nèi)容，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)，術(shù)前討論、手術(shù)審批不再確定范圍，主要依據(jù)醫(yī)院制度執(zhí)行。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第50頁(yè)版對(duì)比說(shuō)明：關(guān)于急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)問(wèn)題，對(duì)于到急診即行急診手術(shù)病人可無(wú)術(shù)前小結(jié)（很多醫(yī)院在門診病歷上統(tǒng)計(jì)），對(duì)于病人住院期間發(fā)生急診手術(shù)情況，需統(tǒng)計(jì)術(shù)前小結(jié)，書(shū)寫時(shí)限方面可參考搶救統(tǒng)計(jì)要求。4、增加：病情危重者手術(shù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后即刻完成。5、圍手術(shù)期抗菌藥品應(yīng)用與前述手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素相關(guān)內(nèi)容不重復(fù)扣分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第51頁(yè)出院（死亡）統(tǒng)計(jì)于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診療、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)容除上述要求外，應(yīng)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間詳細(xì)到分。出院（死亡）統(tǒng)計(jì)未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決；內(nèi)容不全方面酌扣0.5～1分/項(xiàng)；出院藥品醫(yī)囑不詳細(xì)或注意事項(xiàng)無(wú)針對(duì)性扣1分；死亡統(tǒng)計(jì)中無(wú)死亡原因和時(shí)間，扣2分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第52頁(yè)出院（死亡）統(tǒng)計(jì)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)在患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、統(tǒng)計(jì)者簽字等。死亡病例討論未在1周內(nèi)完成單項(xiàng)否決；統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不規(guī)范扣1分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第53頁(yè)版對(duì)比1、強(qiáng)調(diào)：出院（死亡）統(tǒng)計(jì)24小時(shí)內(nèi)完成、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)1周內(nèi)完成，并納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。2、刪除：出院診療依據(jù)充分、診療明確、全方面。3、病檢檢驗(yàn)結(jié)果未出按原先要求進(jìn)行。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第54頁(yè)輸血/血制品1.輸血或使用血液制品有知情同意書(shū)，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2.輸血必須有輸血前化驗(yàn)檢驗(yàn)（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。輸血或使用血液制品24小時(shí)內(nèi)，病程中應(yīng)有統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含使用指征、血液制品種類及量、有沒(méi)有不良反應(yīng)等。3.輸血或使用血液制品后應(yīng)有效果評(píng)價(jià)。

1.缺知情同意書(shū)單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺點(diǎn)扣0.5分/處。2.無(wú)輸血前化驗(yàn)檢驗(yàn)單項(xiàng)否決；24小時(shí)內(nèi)未統(tǒng)計(jì)輸血情況及不良反應(yīng)情況扣1分，余酌扣0.5～1分。3.缺效果評(píng)價(jià)扣1分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第55頁(yè)版對(duì)比1、當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)輸血及血液制品情況改24小時(shí)內(nèi)統(tǒng)計(jì)。2、新增：使用后效果評(píng)價(jià)要求，如缺，扣1分。3、輸血前檢驗(yàn)化驗(yàn)、知情同意等納入單項(xiàng)否決指標(biāo)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第56頁(yè)說(shuō)明問(wèn)題1.統(tǒng)計(jì)是否應(yīng)包含“血液制品”？

答：包含“血液制品”。問(wèn)題2.無(wú)輸血前化驗(yàn)檢驗(yàn)單項(xiàng)否決（部分缺還是全部缺？）

答：全部缺情況下單項(xiàng)否決，部分缺按缺項(xiàng)扣分。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第57頁(yè)說(shuō)明問(wèn)題3.輸血、血制品使用：重復(fù)屢次輸血應(yīng)詳細(xì)要求，間隔多長(zhǎng)時(shí)間再次輸血需要復(fù)查輸血前全套？輸血制品如白蛋白、丙種球蛋白是否需要書(shū)寫輸注經(jīng)過(guò)，若需要寫，那么治療上需要連續(xù)輸注一周，是天天寫還是最終寫。

答：輸血前全套檢驗(yàn)應(yīng)了解為一次住院應(yīng)最少有一次輸血前檢驗(yàn)。輸血液制品需要在每次輸注完成后在病程中統(tǒng)計(jì)使用情況。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第58頁(yè)說(shuō)明問(wèn)題4.屢次輸血或血制品需每次知情同意簽字，還是簽一次即可，不一樣輸注成份需各自簽，還是能夠在第一次知情同意簽字時(shí)加注類似“此次住院期間若病情需要輸注其它血液成份或血制品不另行通知”字樣即可？

答：屢次輸血或同一或不一樣血液制品有一次知情同意書(shū)即可，提議在同意書(shū)中加注說(shuō)明應(yīng)病情需要住院期間需屢次輸血。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第59頁(yè)知情同意書(shū)

1.非患者本人簽署醫(yī)療文書(shū)，須由患者簽署授權(quán)委托書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字并要注明與患者關(guān)系。2.非手術(shù)患者72h內(nèi)知情通知統(tǒng)計(jì)及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。因?yàn)樵\療未明、基礎(chǔ)疾病等原因入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超出5天，須行知情通知統(tǒng)計(jì)。1.非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書(shū)，缺授權(quán)委托書(shū)單項(xiàng)否決，授權(quán)書(shū)重大缺點(diǎn)而無(wú)效，視為缺失；授權(quán)書(shū)不規(guī)范酌扣0.5～2分。2.缺知情通知統(tǒng)計(jì)單項(xiàng)否決；統(tǒng)計(jì)不規(guī)范或缺點(diǎn)，扣0.5分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第60頁(yè)知情同意書(shū)

3.知情談話包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡性\療辦法風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)等通知書(shū)中要有醫(yī)療替換方案（說(shuō)明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。入院后診療治療與病情有重大改變，應(yīng)有相關(guān)知情通知統(tǒng)計(jì)，病危（重）者要及時(shí)發(fā)病危（重）通知，要有患方簽字及時(shí)間。缺對(duì)應(yīng)知情同意書(shū)、無(wú)病危（重）通知單項(xiàng)否決；特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)等知情同意書(shū)缺醫(yī)療替換方案和說(shuō)明扣2分；未有選擇性說(shuō)明扣1分；上述知情同意內(nèi)容有缺點(diǎn)扣0.5分/處。

病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第61頁(yè)知情同意書(shū)

4.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救辦法應(yīng)有患者或代理人簽署意見(jiàn)并簽字，患方拒絕簽字要說(shuō)明原因。缺知情同意單項(xiàng)否決；內(nèi)容有缺點(diǎn)扣0.5分/處，患方拒絕簽字未說(shuō)明原因扣1分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第62頁(yè)版對(duì)比增加“患方拒接簽字說(shuō)明原因”。說(shuō)明：大于200元耗材使用、珍貴、自費(fèi)藥品使用仍應(yīng)有通知統(tǒng)計(jì)。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第63頁(yè)說(shuō)明重復(fù)同一操作如病人無(wú)因病情等原因增加風(fēng)險(xiǎn)可不再重復(fù)通知簽字。應(yīng)在知情同意書(shū)上明確今后可能重復(fù)操作，無(wú)特殊情況不再另行簽字。未注明在病程統(tǒng)計(jì)中簡(jiǎn)單說(shuō)明，并請(qǐng)患方簽字。知情同意書(shū)患方未簽字或重大缺點(diǎn)造成無(wú)效視同缺失。關(guān)于替換方案：如確實(shí)無(wú)，可注明“無(wú)替換方案”。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第64頁(yè)說(shuō)明問(wèn)題4.自動(dòng)出院或放棄搶救以往是在病程錄中通知簽字，是否一定要另外再填知情通知書(shū)？答：病程統(tǒng)計(jì)中通知簽字符合知情同意要求，無(wú)需另行填寫知情通知書(shū)。普通提議將知情通知書(shū)等文書(shū)與普通病情統(tǒng)計(jì)文書(shū)分開(kāi)，方便病歷打印管理。問(wèn)題5.授權(quán)書(shū)重大缺點(diǎn)可深入補(bǔ)充說(shuō)明情況。答：授權(quán)書(shū)重大缺點(diǎn)即可能造成授權(quán)無(wú)效情形，如：授權(quán)人未簽字、同一字跡等。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第65頁(yè)會(huì)診統(tǒng)計(jì)

1.普通會(huì)診應(yīng)該由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)抵達(dá)。2.申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)明載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字等。1.急會(huì)診1次未按時(shí)扣2分，普通會(huì)診未按時(shí)完成1次扣1分。2.會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第66頁(yè)會(huì)診統(tǒng)計(jì)3.會(huì)診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽字，外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。4.病程統(tǒng)計(jì)中要統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。3.會(huì)診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/處；院外會(huì)診統(tǒng)計(jì)不符合要求扣0.5分/處。4.病程統(tǒng)計(jì)中未統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，扣1分/次。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第67頁(yè)版對(duì)比1、院外會(huì)診應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。2、急會(huì)診1次未按時(shí)由扣10分調(diào)整為扣2分。會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，1分/項(xiàng)（處）調(diào)整為0.5分/處。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第68頁(yè)住院期間

輔助檢驗(yàn)

1.住院48小時(shí)以上，有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；2.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢驗(yàn)（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功效、腎功效、凝血功效、心電圖、胸片、腹部超聲等，微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等可視病情而定）。3.檢驗(yàn)匯報(bào)單、化驗(yàn)單等完整無(wú)遺漏，整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)識(shí)。1.各輔助檢驗(yàn)單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項(xiàng)。2.普通檢驗(yàn)，有醫(yī)囑缺匯報(bào)單且病程錄中無(wú)說(shuō)明，扣1分/次。3.對(duì)診療與治療有主要價(jià)值檢驗(yàn)（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）匯報(bào)缺失單項(xiàng)否決。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第69頁(yè)版對(duì)比分值調(diào)整：增加到3分“對(duì)診療與治療有主要價(jià)值檢驗(yàn)匯報(bào)單”，缺失納入單項(xiàng)否決。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第70頁(yè)說(shuō)明問(wèn)題1.手術(shù)切除標(biāo)本病理未歸檔，怎樣扣分？答：按單項(xiàng)否決處理。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第71頁(yè)醫(yī)囑單1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。2.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確開(kāi)具或停頓時(shí)間，并有醫(yī)師署名。（使用工號(hào)密碼管理醫(yī)囑系統(tǒng)無(wú)需手工署名。）1.書(shū)寫不清不能辨明內(nèi)容，或出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容扣1分。2.醫(yī)囑單統(tǒng)計(jì)不規(guī)范，扣0.5分/處；補(bǔ)記醫(yī)囑未予說(shuō)明扣1分/次。病歷書(shū)寫規(guī)范總結(jié)第72頁(yè)版對(duì)比明確：醫(yī)囑系統(tǒng)使用工號(hào)密碼管理打印醫(yī)囑單上無(wú)需手工署名。增加：補(bǔ)記醫(yī)囑說(shuō)明，未說(shuō)明，扣1分/次。醫(yī)囑中不能有非醫(yī)囑內(nèi)容，如“陪客躺椅”。開(kāi)具今日出院后要自動(dòng)排斥醫(yī)囑。輔助檢驗(yàn)或醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)間及