尺橈神經(jīng)損傷肘關(guān)節(jié)脫位右上肢皮膚撕裂傷 護理查房

骨傷科護理查房目前一頁\總數(shù)三十頁\編于七點尺橈神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)脫位、右上肢皮膚撕裂傷護理查房時間2015年9月23日地點淮北市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主持人沈豆麗責任護士孟慧主查人李曉軍參加人員骨傷科全體護士及實習人員目前二頁\總數(shù)三十頁\編于七點尺神經(jīng)

(C7~T1)是脊神經(jīng)臂叢的分支，發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，沿肱動脈內(nèi)側(cè)下行，至三角肌止點以下轉(zhuǎn)致臂后面，繼而行至尺神經(jīng)溝內(nèi)，再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間、尺動脈內(nèi)側(cè)繼續(xù)下降到達腕部。在腕部，尺神經(jīng)于腕骨的外側(cè)穿屈肌支持帶的淺面和掌腱膜的深面進入手掌。

目前三頁\總數(shù)三十頁\編于七點

尺神經(jīng)損傷

二、臨床表現(xiàn)

①手的尺側(cè)半面皮膚感覺障礙；②第1背側(cè)骨間肌

和拇收肌萎縮最明顯，其次是小魚際肌群；③手指不能外展與內(nèi)收，手指的夾力減弱或消失，小指常處于外展位，而且不能與環(huán)指并攏；④爪形手畸形，(掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲)；⑤尺神經(jīng)損傷后，大部分手內(nèi)在肌麻痹，因而阻力減弱，持物不穩(wěn)，動作不靈活，對精細動作影響明顯。目前四頁\總數(shù)三十頁\編于七點

橈神經(jīng)

橈神經(jīng)起于頸段5-8髓節(jié)，也常常有胸段；髓節(jié)神經(jīng)根參加，支配橈側(cè)伸腕、伸指諸肌和前臂背側(cè)直至腕關(guān)節(jié)橈側(cè)緣的皮膚。橈神經(jīng)貼近骨質(zhì)，此處肱骨骨折時，橈神經(jīng)易受損傷；骨痂生長過多或橈骨頭脫臼也可壓迫橈神經(jīng)。

目前五頁\總數(shù)三十頁\編于七點

橈神經(jīng)損傷

【臨床表現(xiàn)】

畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌癱瘓手呈“腕下垂”畸形

感覺：損傷后在手背橈側(cè)、上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部感覺減退或消失。

運動：拇指失去外展作用，不能穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)，拇指功能嚴重障礙。

目前六頁\總數(shù)三十頁\編于七點尺橈神經(jīng)損傷圖片目前七頁\總數(shù)三十頁\編于七點病例資料7床，李洪田，男性，59歲?；颊哂?015年9月13日14時左右干活時不慎外傷，當即感右上肢疼痛、麻木、不能活動并伴滲血。至我院診療。X線片示“右肘關(guān)節(jié)脫位”，于9月13日17時收住我科。入院時神志清楚，步入病房，測T36.6℃、P70次/分、R20次/分、BP130/70mmHg。

初步診斷：右尺橈神經(jīng)損傷右肘關(guān)節(jié)脫位右上肢軟組織傷

中醫(yī)診斷：

傷筋

氣滯血瘀型

目前八頁\總數(shù)三十頁\編于七點

查體：患者既往體健，神志清楚，精神差，二便調(diào)，有煙酒嗜好，查體配合，右上肢敷料包扎中有血性液體滲出，右手腫脹明顯，右上肢末梢循環(huán)可，橈動脈搏動正常，右腕右拇指不能背伸，右小指感覺障礙，右肩右肘活動受限。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因外傷后右上肢疼痛麻木流血不能活動3小時余入院。屬醫(yī)學“傷筋”范疇。皮肉損傷，血溢脈外，故見腫脹疼痛。舌暗紅，苔薄白，脈弦，中醫(yī)四診合參，本病當屬筋傷/血瘀氣滯證范疇，病性屬實。

病例資料目前九頁\總數(shù)三十頁\編于七點病例資料

西醫(yī)治則：即完善各項術(shù)前常規(guī)檢查，急診在氣管插管全麻下行橈神經(jīng)探查術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中給予吻合尺神經(jīng)，松解橈神經(jīng)；

中醫(yī)治則：消腫、止痛對癥治療，以活血祛瘀通絡(luò)、行氣止痛。目前十頁\總數(shù)三十頁\編于七點病例資料術(shù)后診斷：右尺神經(jīng)斷裂右橈神經(jīng)損傷肘關(guān)節(jié)脫位右上肢軟組織撕裂傷。術(shù)后醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理清淡飲食右上肢外固定吸氧心電監(jiān)護目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于七點用藥作用左氧氟沙星100mlq12h預(yù)防感染甘露醇注射液125mlq8h消腫七葉皂甙鈉15mgqd消腫頭孢噻肟鈉2gq12h預(yù)防感染地塞米松針5mgivq12h抗炎低分子右旋糖酐注射液500mlqd改善微循環(huán)西咪替丁針0.8g預(yù)防應(yīng)激性潰瘍破傷風抗毒素1500uim預(yù)防感染甲鈷安0.5mg口服tid營養(yǎng)神經(jīng)目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于七點患者于9月15日復(fù)查右肘部X片示：右肘關(guān)節(jié)半脫位。于17時在局麻透視下復(fù)位右肘關(guān)節(jié)，行克氏針內(nèi)固定至肱骨髁，保持屈肘功能位固定?；颊攥F(xiàn)Ⅰ次術(shù)后第十一天，Ⅱ次手術(shù)第八天，仍給予右上肢外固定，抬高制動，患肢Ⅱ度腫脹，末梢血液循環(huán)正常，感覺運動差。病例資料目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于七點目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于七點目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于七點目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于七點

輔助檢查

鈣2.09mmol/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶62u/L↑

谷草轉(zhuǎn)氨酶60u/L↑白細胞16.810-9/L↑中性細胞數(shù)13.410-9/L↑血小板42810-9/L↑目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于七點

護理診斷及相應(yīng)護理措施1、疼痛:與創(chuàng)傷有關(guān)2、腫脹:與關(guān)節(jié)脫位及軟組織撕裂有關(guān)3、焦慮:與擔心疾病的預(yù)后有關(guān)4、知識缺乏:缺乏疾病的相關(guān)知識5、自理能力下降:與創(chuàng)傷和功能障礙有關(guān)6、有潛在感染的可能：與開放性損傷和皮膚組織壞死有關(guān)目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于七點1、疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)（9.13）目標：疼痛的刺激因素被消除或減弱，痛感消失或減輕。措施：1）觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間，發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2）減輕或消除疼痛刺激：a、當傷口外固定過緊時，調(diào)整到能耐受的程度。b、維持良好的姿勢及體位。3）教會病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力，必要時使用鎮(zhèn)痛藥并觀察其療效及不良反應(yīng)。4）給予耳穴壓丸，取穴心、神門、皮質(zhì)下、肘以緩解疼痛。

護理評價：9.18病人誘發(fā)因素消除，應(yīng)用護理措施后疼痛減輕。目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于七點2、腫脹：與關(guān)節(jié)脫位及軟組織撕裂有關(guān)（9.14）目標：消除腫脹或減輕腫脹措施：1）詢問患者患肢的感覺、脹覺及運動時感覺。2）給予消炎、消腫的藥物治療及時消除患肢周圍組織的水腫。3）安排合適的體位，抬高患肢，有利于靜脈回流。4）加強功能鍛煉，給予有效的主動或被動訓練。護理評價：9.23病人患肢仍然腫脹明顯目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于七點9.21目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于七點肢體腫脹評估表單位（厘米）目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于七點3、焦慮：與擔心疾病的預(yù)后有關(guān)（9.13）目標：病人焦慮有所減輕或消失。措施：1）耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人的感受，與病人一起分析產(chǎn)生焦慮的原因，盡可能消除引起的原因。2）對病人提出的問題給予明確、有效和積極的信息，建立良好的護患關(guān)系，使其積極配合治療。3）向病人婉言說明焦慮對身心健康可能產(chǎn)生的不良影響，鼓勵家庭成員參與共同解決病人焦慮心里。為病人創(chuàng)造安全、無刺激的環(huán)境，給予病人身心方面的照顧，增強其安全感，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價：9.14病人安全感增加，焦慮消失，積極配合治療及護理。目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于七點4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識（9.13）目標：患者及家屬能正確疾病的相關(guān)知識及注意事項措施：1）評估患者及家屬的知識水平，接受能力，制定教育計劃。2）講解疾病的相關(guān)知識及注意事項，指導(dǎo)患者了解自己的病情。3)向患者及家屬講解進行早期的功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握功能鍛煉的方法。護理評價：9.18患者及其家屬部分掌握功能鍛煉的方法并能主動進行康復(fù)訓練。目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于七點

5、自理能力缺陷：與創(chuàng)傷和功能障礙有關(guān)（9.13）目標：能恢復(fù)或部分回復(fù)原來的自理能力，病人能達到病情允許下的最佳自理水平。措施：1）常用物品置病人床旁易取到的地方。及時提供便器，協(xié)助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。2）協(xié)助洗漱、更衣、洗頭等。指導(dǎo)病人及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃。3）及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分及全部自理活動。

護理評價：9.20病人的生活需要得到滿足，自理能力逐步恢復(fù)。（生活自理能力評分從術(shù)后50分提高到85分）目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于七點6、有潛在感染的可能（9.13）與開放性損傷和皮膚組織壞死有關(guān)1）保護傷口及其周圍組織：保持傷口局部的密閉性，放置保護性支架。2）指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥。3）指導(dǎo)患者合理膳食，增加營養(yǎng)，增強皮膚抵抗力，提高自身免疫力；4）認真執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。給患者換藥時應(yīng)戴口罩、無菌手套。5）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后認真洗手或使用速干手消毒劑消毒。6）保持傷口外觀敷料干燥，如果發(fā)生潮濕或脫落，及時通知醫(yī)生并給予更換。

護理評價：9.23病人未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。

目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于七點健康指導(dǎo)1、飲食注意多食清淡易消化的高營養(yǎng)、高維生素的食物及活血化瘀之品，如，蛋類、豆類、適量的瘦肉、芹菜、黑木耳、金針菇，奶制品等，以補充鈣質(zhì)、促進組織愈合保持大便通暢。禁食辛辣、煎炸油膩食物，限制鈉鹽和水分的攝入，盡量避免食用含納高的食物及飲料如香腸、罐頭等等，待腫脹消退后，再逐漸增加營養(yǎng)攝入。2、保持情緒穩(wěn)定，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、防止關(guān)節(jié)再度脫位，避免創(chuàng)傷。4、患肢注意保暖，避免磕碰。5、囑其積極戒煙酒。目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于七點

常見食物的鈉含量目前二十八頁\總數(shù)三十頁\編于七點

功能鍛煉的主要內(nèi)容1）早期（術(shù)后2周內(nèi)）：術(shù)后肢體功能位妥善固定，減少神經(jīng)吻合處張力，避免牽拉并抬高肢體促進血液回流，減少腫脹；術(shù)后24小時開始向心性按摩切口以下水平肌肉，每日數(shù)次，并適當被動活動關(guān)節(jié)。2）中期（術(shù)后2-4周）（1）被動運動訓練：為了保護關(guān)節(jié)的活動范圍，防止關(guān)節(jié)僵硬、攣縮，要指導(dǎo)病人在外固定保護下作對未固定的關(guān)節(jié)進行被動的伸、屈運動，3次/天，3min/次，關(guān)節(jié)運動的同時也牽伸肌肉的運動，被動訓練要求病人健手助力，隨時隨地進行，直至神經(jīng)再生恢復(fù)和肌肉出現(xiàn)主動收縮。（2）按摩：為了改善血液循環(huán)，防止組織粘連，延緩肌肉萎縮可采取按摩、揉捏的手法，在訓練前和訓練后實施3）后期（4周后）：主動運動訓練：當