內(nèi)科學(xué)心臟驟停與心臟性猝死

心臟驟停與心臟性猝死心臟驟停(cardiacarrest病理生理機(jī)制最常見(jiàn)為。陜速性室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失?；蛐呐K停博，較少見(jiàn)的為無(wú)脈性電活動(dòng)(pulselesselectricalactivity，PEA)。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10出現(xiàn)意識(shí)喪失，經(jīng)及時(shí)救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡，罕見(jiàn)自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。心臟性猝死(suddencardiacdeath141.84/101354.4低心血管病死亡率有重要意義。【病因】絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。西方國(guó)家心臟性猝死80%75%LVEF收縮的存在，亦可預(yù)示心肌梗死存活者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。各種心肌病引起的心5%~15%，是冠心病易患年齡前（<35）如梗阻性肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病。此外還有離子通道病，QTBrugada【病理】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)的病理表現(xiàn)。病理研究顯示在心臟性猝死患者15%~64%，20%右。陳舊性心肌梗死亦是常見(jiàn)的病理表現(xiàn)，心臟性猝死患者也可見(jiàn)左心室肥厚，左心室肥厚可與急性或慢性心肌缺血同時(shí)存在?！静±砩怼啃呐K性猝死主要為致命性快速心律失常所致，它的發(fā)生是冠狀動(dòng)脈血管事件、心肌損傷、心肌代謝異常和（或）終機(jī)制尚無(wú)定論。嚴(yán)重緩慢性心律失常和心臟停搏是心臟性猝死的另一重要原因。其電生理機(jī)制是當(dāng)竇房結(jié)和（或）房室結(jié)功能異常時(shí)，次級(jí)自律細(xì)胞不能承擔(dān)起心臟的起搏功能，常見(jiàn)于病變彌漫累及心內(nèi)膜下普肯耶纖維的嚴(yán)重心臟疾病。無(wú)脈性電活動(dòng)，過(guò)去稱電-機(jī)械分離(electromechanicaldissociation，EMD)是引起心臟性猝死的相對(duì)少見(jiàn)的原因，可見(jiàn)于急性心肌梗死時(shí)心室破裂、大面積肺梗死時(shí)。非心律失常性心臟性猝死所占比例較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導(dǎo)致。【臨床表現(xiàn)】4停與生物學(xué)死亡。不同患者各期表現(xiàn)有明顯差異。前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)，瞬間發(fā)生心臟驟停。終末事件期：是指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)111心臟驟停：心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。心臟驟停剛發(fā)生時(shí)腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。生物學(xué)死亡：從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性4~6低心排血量及心律失常復(fù)發(fā)等。【心臟驟停的處理】心臟驟停的生存率很低，根據(jù)不同的情況，院外猝死生存率<5%。搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。心肺復(fù)蘇又分初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇，可按照以下順序進(jìn)行。（一）識(shí)別心臟驟停首先需要判斷患者的反應(yīng)，快速檢查是否沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（無(wú)呼吸或喘息）并以最短時(shí)間判斷有無(wú)脈搏（10秒內(nèi)完成）。如判斷患者無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即開始初級(jí)心肺復(fù)蘇。（二）呼救在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法（打電話或呼叫他人打電話）通知并啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)，有條件時(shí)尋找并使用自動(dòng)體外除顫儀（automatedextemaldefibrillator，AED）。（三）初級(jí)心肺復(fù)蘇即基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持(basiclifesupport，BLS)，一旦確立心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行。首先應(yīng)使患者仰臥在堅(jiān)固的平面上，在患者的一側(cè)進(jìn)行復(fù)蘇。主要復(fù)蘇措施包括人工胸外按壓(circulation)、開通氣道(airway)和人工呼吸(breathing)。強(qiáng)調(diào)胸外按壓最重要，將心肺復(fù)蘇程序由ABC修改為CAB。胸外按壓和早期除顫胸外按壓是建立人工循環(huán)的主要方法，胸外按壓可為心臟和腦等重要器官提供一定含氧的血流。人工胸外按壓時(shí)，患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面，救助者跪在其旁。若胸外按壓在床上進(jìn)行，應(yīng)在患者背部墊以硬板。胸外按壓的部位是胸骨下半部，雙乳頭之間。用一只手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，保證手掌根部橫軸與胸骨長(zhǎng)軸方向一致，保證手掌用力在胸骨上，避免發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按壓，放松時(shí)雙手不要離開胸壁，按壓和放松的時(shí)間大致相等（3-11-1）。高質(zhì)量的胸外按壓要求以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，按壓1005cm，兒童和嬰兒的按壓5cm，4cm)10內(nèi)。圖3-11-1胸部按壓A.操作者肩部正對(duì)患者胸骨上方，肘部保持不動(dòng)；B.先確定劍突，然后正確擺放手的位置胸外按壓的并發(fā)癥主要包括：肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經(jīng)胸壁到心臟，使心肌性心律。由于室顫是非創(chuàng)傷心臟驟?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的心律失常，CPRAED，CPRAED。由于AED按壓。開通氣道保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步，可采用仰頭抬頦法示、中兩指拾起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)，以通暢氣道。應(yīng)清除患者口中的異物和嘔吐物，若有義齒松動(dòng)應(yīng)取下。人工呼吸21后應(yīng)該立即胸外按壓。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時(shí)間或條件不允許時(shí)，可以采用口對(duì)口、口對(duì)鼻或口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸。首先要確保氣道通暢。術(shù)者用置于患者前額的手拇指與示指捏住患者鼻孔，吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒以上，確保呼吸時(shí)有胸廓起伏(圖3-11-2)。施救者實(shí)施人工呼吸前，正常吸氣即可，無(wú)需深吸氣。無(wú)論是單人還是雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，按壓和通氣的比例為30:2，交替進(jìn)行。上述通氣方式只是臨時(shí)性搶救措施，應(yīng)爭(zhēng)取馬上氣管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸與輸氧，糾正低氧血癥，但同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度通氣。圖3-11-2口對(duì)口呼吸（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇即高級(jí)生命支持(advancedlifesupport，ALS)，是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)。主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測(cè)定等必須持續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還需要進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。通氣與氧供如果患者自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣管插管，充分通氣患者常用呼吸機(jī)，需要根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整。電除顫、復(fù)律與起搏治療心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是室顫。及時(shí)的胸外按壓和人工呼吸雖可部分維持心腦功能，但極少能將室顫轉(zhuǎn)為正常心1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%，故盡早除顫可顯著提高復(fù)蘇成功率。心臟停搏與無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)電除顫均無(wú)益。除顫電極的位置：最常用的電極片位置是指胸骨電極片置于患者右鎖骨下旁線處的下胸壁，或者心尖電極放在標(biāo)準(zhǔn)位置，其他電極片放在左右背部上方。若植入了置人性裝置（如起搏器），應(yīng)避免將電極片直接放在置入裝置上。150~200J，如使用單相波電除顫應(yīng)選擇360JCRP（2）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫（3-11-3）。電除顫雖然列為高級(jí)復(fù)蘇的手段，但如有條件應(yīng)越早進(jìn)行越好，并不拘泥于復(fù)蘇的階段。起搏治療：對(duì)心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對(duì)有癥狀心動(dòng)過(guò)緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，則應(yīng)該立即施行起搏治療。藥物治療心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍股靜脈。如果靜脈穿刺無(wú)法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。CPR予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。復(fù)蘇過(guò)程中產(chǎn)生的代謝性酸中毒通過(guò)改善通氣?？傻玫礁纳?，不應(yīng)過(guò)分積極補(bǔ)充碳酸氫鹽糾正。心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥患者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，但應(yīng)注意防止產(chǎn)生堿中毒。2~3CPR抗心律失常藥（3-11-3）。常用藥物胺碘酮，也可考慮用利多卡因。對(duì)于一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速或室撲（頻率>260）及難治性室顫，可試用靜脈β或心室起搏可能有效終止心動(dòng)過(guò)緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)。當(dāng)室QTTDP緩慢性心律失常、心臟停博的處理不同于室顫（3-11-4）命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。上述治療的同時(shí)應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。圖3-11-4心臟停搏或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的處理經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。【復(fù)蘇后處理】心臟驟停復(fù)蘇后自主循環(huán)的恢復(fù)僅是猝死幸存者復(fù)蘇后治療過(guò)程的開始。因?yàn)榛颊咴诮?jīng)歷全身性缺血性損傷后，將進(jìn)入更加復(fù)雜的缺血再灌注損傷階段。后者是復(fù)蘇后院內(nèi)死亡的主要原因，稱為“心臟驟停后綜合征(post-cardiacarrestsyndrome)”生理狀態(tài)可有效降低患者死亡率，進(jìn)而改善患者預(yù)后。心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，預(yù)防再次心臟驟停，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，其中，重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。（一）原發(fā)致心臟驟停疾患的治療應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評(píng)價(jià)，仔細(xì)尋找引起心臟驟停的原因，尤其是否有急性心肌梗死發(fā)生及電解質(zhì)紊亂存在，并及時(shí)處理。（二）維持有效循環(huán)心臟驟停后常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致低血壓、低心排出量。其原因可能是容量不足、血管調(diào)節(jié)機(jī)能異常和心功能不全。對(duì)危重患者常需放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。（三）維持呼吸自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，一些患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣(PEEP)對(duì)呼吸功能不全合并左心衰竭的患者可能很有幫助，但需注意此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果和（或）無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP和每分通氣量。（四）防治腦缺氧和腦水腫亦稱腦復(fù)蘇。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動(dòng)脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。對(duì)昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動(dòng)脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。主要措施包括：①降溫：低溫治療是保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟功能的最重要治32~34℃，12~24以疏通微循環(huán)，用鈣通道阻滯劑解除腦血管痙攣。（五）防治急性腎衰竭如果心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，則易發(fā)生急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見(jiàn)。心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時(shí)間較腎毒性者長(zhǎng)。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭）。防治急性腎衰竭時(shí)應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。若注射呋塞米后仍然無(wú)尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時(shí)應(yīng)按急性腎衰竭處理，詳見(jiàn)第五篇第十章。（六）其他及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治繼發(fā)感染。對(duì)于腸鳴音消失和機(jī)械通氣伴有意識(shí)障礙患者，應(yīng)該留置胃管，并盡早地應(yīng)用胃腸道營(yíng)養(yǎng)?！拘呐K驟停的預(yù)后】心臟驟停復(fù)蘇成功的患者，及時(shí)地評(píng)估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能減退的患者心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)較差，死亡率較高。急性心肌梗死早期的原發(fā)性室顫為非血流動(dòng)力學(xué)異常引起者，經(jīng)及時(shí)除顫易獲復(fù)律成功。急性下壁心肌梗死并發(fā)的緩慢性心律失?；蛐呐K停搏所致的心臟驟停，預(yù)后良好。相反，急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后往往不良。59%~89%，動(dòng)力學(xué)狀態(tài)?！拘呐K性猝死的預(yù)防】心臟性猝死的預(yù)防，關(guān)鍵是識(shí)別出高危人群。除了年齡、性別、心率、高血壓、糖尿病等一般危險(xiǎn)因素外，病史、體格檢查、信號(hào)平均心電圖、24動(dòng)態(tài)心電圖、心率變異性等方法可提供一定的信息，用于評(píng)估患者發(fā)生心臟驟停的危險(xiǎn)性。鑒于大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在冠心病患者，減輕心肌缺血、預(yù)防心肌梗死或縮小梗死范圍等措施應(yīng)能減少心臟性猝死的發(fā)生率。β受體拮抗劑能明顯減少急性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭患者心臟性猝死的發(fā)