皮膚及軟組織感染診斷和治療識

皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(討論稿)中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會皮膚及軟組織感染(skinandsofttissueinfection,SSTI)臨床上常見而復(fù)雜，涉及眾多學(xué)科，治療策略和方法尚待規(guī)范。為此，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會于2023年6月8日在北京針對SSTI診斷及治療進(jìn)行專題研討，并就有關(guān)問題達(dá)成共識(參加的專家：朱學(xué)駿、鄭志忠、王寶璽、李恒進(jìn)、孫秋寧、馬琳、項蕾紅、溫海、姚志榮、曾凡欽、郝飛、高天文、方方、李航、冉玉平、王輝等)。一、定義和范疇SSTI是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病〔1〕。SSTI臨床十分常見，涉及范圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深部組織壞死性感染，甚至肢殘、危及生命。除化膿性細(xì)菌外，其他病原微生物如分支桿菌、真菌等也可引起SSTI，但不屬于本共識討論的范疇。二、發(fā)病誘因及病原菌(一)發(fā)病誘因：1.生理性皮膚屏障障礙：小兒皮膚薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外觀正常皮膚引起感染。老年人皮脂腺功能減退，局部皮膚干燥，加之皮膚合成抗菌物質(zhì)能力下降，也是易發(fā)生SSTI的原因。2.疾病導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、大皰性皮膚病、足癬等，均因皮膚炎癥或疾病本身破壞皮膚屏障，繼發(fā)細(xì)菌感染。3.創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：擦傷、刀割傷、手術(shù)切口、靜脈注射或肌肉注射部位細(xì)微的創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚屏障受損，可成為細(xì)菌侵入的門戶。某些物理療法如冷凍、激光、電離子治療、放射治療等，或外科療法包括化學(xué)剝脫術(shù)、封包療法、皮膚磨削術(shù)、刮除術(shù)、切割術(shù)、皮膚移植、毛發(fā)移植等均可誘發(fā)SSTI。特殊情況如動物或人咬傷也可以發(fā)生SSTI。4.機體抵抗力下降：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因機體抵抗力下降，易并發(fā)SSTI。(二)常見感染來源及與病原菌關(guān)系：常見引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、不動桿菌及大腸桿菌等。按照院內(nèi)外感染來源，可以分為社區(qū)獲得性SSTI(communityacquired-SSTI,CA-SSTI)和院內(nèi)SSTI(hospitalacquired–SSTI,HA-SSTI)兩大類，在HA-SSTI中，主要是金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例較高。常見淺表局限性SSTI，其病原菌相對簡單且明確，主要是金葡菌和化膿性鏈球菌。在特殊來源感染或條件致病的情況下，如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、手術(shù)后傷口感染、艾滋病患者以及動物和人咬傷的情況下，其SSTI相關(guān)的致病菌就十分復(fù)雜，條件性或少見的致病菌常常成為感染的主要病原菌，甚至存在多種細(xì)菌混合感染的可能〔2~4〕。三、診斷(一)一般診斷詢問病史，尤其是發(fā)病誘因和危險因素對SSTI的診斷和分析可能的病原菌十分重要。仔細(xì)體格檢查，除注意局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)外，應(yīng)注意皮損性質(zhì)、潰瘍形成狀況以及壞死程度，及早判斷是無并發(fā)癥SSTI，掃還是復(fù)雜S很STI，是拐否需要外科攜及時處理。疏同時要注意覽全身狀況如死發(fā)熱、乏力駕、揪精神春萎然靡店等，有無感料染性休克賣等礦征象。阿(二)分級口、詳分類診斷徑分類診商斷是幫助制偷定SSTI塑處理程序的猾基礎(chǔ)。通常作按病倡情嚴(yán)重程度喉將SSTI補分為4級，窮即西1圓級：遭無發(fā)熱，一凡般情況良好肌，但除外蜂參窩織炎渠；2級：桃有發(fā)熱，一備般情況稍差闖，但無不穩(wěn)行定并發(fā)癥協(xié)；川3地級：獵中毒癥狀重白，或至少有瘦1個并發(fā)癥榨，或肢殘危襲險濃；職4掘級：幫膿毒癥或感喜染危及生命田。類按SSTI贈復(fù)雜程度分六為淺單純燒SSTI和約復(fù)雜SST柿I(cSS畏TI)劣，后者指存夢在明顯的基暫礎(chǔ)疾病，或獵有明確的創(chuàng)英傷（包括咬朵傷）等并發(fā)檢的SSTI繩〔章3磚〕案?？?三)細(xì)菌覆鑒定緊脈應(yīng)重視SS槽TI，伍尤其是絞c語SSTI應(yīng)致病租菌榴培養(yǎng)駝鑒定。可瘋?cè)唩碜詽兓蛞袆?chuàng)面踩的留分泌物麥、活檢組織皮、穿刺組織您、血液等標(biāo)從本葛。培標(biāo)本獲得以診確保分離鑒漠定的細(xì)菌是時真正的致病廟菌賀為原則曾。填單純左SSTI可味以不襖作駁常規(guī)細(xì)菌鑒艇定，但對病秀程遷延、反開復(fù)發(fā)作或抗窮菌藥物奮治療無效時頁，應(yīng)振盡量允作細(xì)菌學(xué)檢疾查。刻c利SSTI應(yīng)耀力爭早期獲聲得病原菌結(jié)倉果，根據(jù)病欺情可同時取芹創(chuàng)面和血派等鍛標(biāo)本糧，并泄同時掀做藥物敏感武試驗?zāi)小＞匾暭?xì)菌沃分離、培養(yǎng)捐和鑒定外，要應(yīng)正確分析垮臨床微生物出檢測結(jié)果及悲其意義。如灶取材時是否離發(fā)打生來自皮膚宵正常菌群的成污染；其分豐離的細(xì)菌是緣污染、定植弓或SSTI獻(xiàn)的致病菌；移分離的細(xì)菌靠與皮膚感染處發(fā)生發(fā)展是壁否存在必然海的聯(lián)系；細(xì)均菌藥敏試驗底提供的敏感掉抗填菌藥物覺能否在感染獻(xiàn)局部發(fā)揮作侄用等。四、治療蝶(一)總體杯原則應(yīng)津分級分類治愁療，外用凈藥物驕和系統(tǒng)櫻給藥味治療哲結(jié)合，藥幕物陶治療和手術(shù)悶相結(jié)合梢。盛總體的處理周流程見圖究1辰。龍(二)外用賣抗菌治療會外用抗生宣素在防治S品STI中占包有較重要地序位，這是因隱為：丟①絞直接作用于哈皮膚靶部位葬，對表皮或釘真皮淺層感鄭染效果最佳盯；逃②唯根據(jù)不同部椒位和病變深拼淺選擇不同鞭的劑型；礦③壺藥物在局部馬停留時間長但，能較好的患發(fā)揮抗菌作萌用；宗④卻減少抗生素記系統(tǒng)用訊量，減輕病備人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)饑；悼⑤桂外用吸收少違，可避免發(fā)虎生系統(tǒng)濁給藥編的筑不良反應(yīng)以死及菌群失調(diào)甜等；炮⑥誕應(yīng)用方便、漠簡單。有SSTI征象患者有SSTI征象患者病史采集體格檢查、采集標(biāo)本涂片、革蘭染色、培養(yǎng)及藥物敏感試驗分級處理門診治療，口服+外用抗生素觀察病情發(fā)展住院治療靜脈輸注抗生素+外科處理門診治療，靜脈輸注抗生素+外用抗生素感染局限或好轉(zhuǎn)后改口服抗生素+外用抗生素治療褲嗓1級票拿登2級戰(zhàn)危帶裕3級僻冒永仙4級五邪匹萄盤污踢輕者糞倒餐抬毯重司者企圖1治扶療SSTI現(xiàn)分級處理原趣則虎〔1〕昏理想的外用講抗菌藥物應(yīng)朵具備：協(xié)①堅廣譜高效，蘿尤其對常見袋耐藥菌株如疾MRSA亦嘴有很強的抗峽菌作用；交②械不易產(chǎn)生耐揭藥性，尤其辜是具有獨特裕的抗菌機制蝶且無系統(tǒng)制壁劑的抗菌藥控物，可以有矛效避免交叉混耐藥性產(chǎn)生怎，減少院內(nèi)勵感染耐藥菌掙株發(fā)生率；櫻③超局部應(yīng)用可績以保持較高疊的抗菌活性脹，不受局部辜環(huán)境因素的旅影響；嚇④溫抗菌藥物及禽其基質(zhì)不影蠟響創(chuàng)面的愈路合；仆⑤薯廣譜抗菌同腸時，能有效扶維護(hù)皮膚微偶生態(tài)遍。端⑥喪不易發(fā)生過好敏反應(yīng)。賄外用莫匹羅查星病軟膏年符合上述芬6冬條標(biāo)準(zhǔn)，是催理想的外用存抗菌藥物。塘外用夫西地列酸綿乳役膏材也有較強抗師菌作用卷，但該藥物帶有靜脈給藥注劑型絨。傳統(tǒng)的外埋用抗菌制劑紡如紅霉素軟掏膏、新霉素惠軟膏或氧氟回沙星乳膏，沾因滲透性差腐、容易產(chǎn)生甘交叉或多重計耐藥，不宜霧選御擇或不作為餐首選錘。同時，要崗加強對外用盾抗菌藥物耐驗藥發(fā)生情況仔的監(jiān)測。責(zé)(三)系統(tǒng)竄抗菌治療養(yǎng)1.經(jīng)驗性下抗菌治療(腿empir活ical于antib疾acte著ri票alth乎erapy駕)浙緞應(yīng)根據(jù)病史亂、臨床蔥表現(xiàn)，結(jié)合脊分級分類診疫斷，尤其是赤可能的誘因談或危險師因剝素宴,浴選擇針對常樸見朱或可能句致病菌的抗婦菌藥物1～亡2種沉(表1)養(yǎng)?？迚乃佬許S冊TI拴如疑為市梭狀芽孢桿謎菌感染，首浸選青霉素，萌其他可考慮嗓選擇第３代噸頭孢類藥物遍，并注意兼押顧抗厭氧菌縣藥物的選擇糟如甲硝唑等無。伍表褲1敏失常見(非壞倍死性)SS那TI抗生素睬經(jīng)驗療法貓〔5〕遣疾病方固友雜治療莊都撥和江據(jù)災(zāi)鞭青霉素過敏氏膿皰增瘡跑豪雙氯西林過250-地500mg你耕每日4次如貨陡蠻胖克林霉素冤150-掌300mg針俘每日４次羨或：威頭孢氨芐血250-5季00mg悉吳每日４次艘架皂或：紅霉素倍250-量500mg賠機每日４次荷或：局部外震用莫匹羅星券倘克兼橡或：局測部外用莫匹律羅星戚丹毒豆靜脈私給藥：何乙氧萘青霉賀素滾鞏2g勞聯(lián)每4～6劑連勸靜脈給藥：孟克林霉素猛600-輝900mg椒牢每8小時一騰次摔屋小時一次句?；颍阂骂^孢唑啉雀咳1g名貓每8小時一孔次佳?；颍褐f古霉素棟15mg棚/kg陜每12小時糞一次捉顆蹲兔口服：菊雙氯西林膨50啊0mg野每日４次杠昏嘴口服：罰克林霉素充300mg惱裝每哄6愧小時一次俊建或：零頭孢氨芐嫌經(jīng)500mg晶前每日４次園臁瘡?fù)暧蘧G雙氯西林誕500mg屠旅每日４次虎廳掀致梳克林霉素隨150-像300mg梳展每日４次伸躍斥或：哈頭孢氨芐窯IV枯袍500m授g躁每日４次咳層燕對綠膿桿菌慮引起的壞疽蟻性臁瘡：謊起贈冶冶倉杜哌拉西林顛3熔-4g茅別靜脈滴注球每4～6小誦時一次最＋況慶大霉素猜證環(huán)丙沙星謙400m竹g靜脈滴勾注或相或患妥布霉素板1.5m贏g/kg諸每8小時一淺次騾抄逮關(guān)750mg墻口服每橡12小時一倆次奪或歡：馳頭孢他啶捏1飄-2g挖悠靜脈滴注崇革每8小時一優(yōu)次向＋/－緊慶大霉話素纖或繁妥布霉素抖蜂窩織炎割靜脈柏給藥：憂乙氧萘胺青末霉素愈1滾-2g賽詞每４～6小惑時掘總靜脈給藥估：沒克林霉素萍600-技900mg趴扣每誤8小怨一次竊或：幕頭孢唑啉美及1g提月每8距小時一次淘穩(wěn)蘋游時一次茂或：親萬古霉素聞15mg葛/kg企每浮12小時祝葡憐朗盼病畫兆衛(wèi)地一次錘口服：踢雙氯西林眠500m插g每日吩４次晝搭詞口服：淘克林霉素榨150-3膽00mg書每日４次燃或：椒頭孢氨芐茄500mg蝴勤每日４次懷皮膚膿腫院靜脈給藥讓：幕乙氧萘胺青妙霉素濁1環(huán)-2g六釋每４～6小茄靜脈給葛藥：帝克林霉素車600-的900mg膀爛每8小時一旋次巾時一次壞或：延頭孢唑啉呆柔1g慧付每8小時一迎次歪土或：慣萬古霉素僵15mg普/kg襯每12小時鄰一次償兩鏟口服：畏雙氯西林澤250-邪500mg瞧互每日４次眾騙口服：籌克林霉素僚150-3選00mg搖每日４次基或：撈頭孢氨芐擇250-5緞00mg粒耐每日４次宰癤付拋恥如果沒有合譜并蜂窩織炎閃，通常不需皆要抗微前蹈克林霉素刃150-3題00mg榴每日４次答絹勁裕生物治療：麗雙氯西林扛250-睜500mg志腐每日４次卻或：完頭孢氨芐系250-5陡00mg萌織每日４次筒癰抵靜弊脈給藥：沿乙氧萘胺青儀霉素扒1斧-2g易察每４～6小顯時一次濱靜脈給白藥：差克林霉素套600-榜900mg唯紅每8小艙時盈刺散或壩：揀頭孢唑啉節(jié)旨1g獅每8小時側(cè)一次規(guī)神時一次麗崖或戰(zhàn)：身萬古霉素哪15mg茶/kg每挪12小時一般次航短浙仆膀睛早宏口服兄：府雙氯西林贈500m將g訴每日４次詢厘芬揪云口服蟲：文克林霉素頂300mg碑鐮每日４次扣或：克頭孢氨芐丈病500mg鉛丙每日４次帆毛囊炎泥通少常不需要期系統(tǒng)帝抗微生物治劃療陸注：績推薦劑量適傅合于腎功能綱正常者；役喹諾酮犁類藥物禁用娃于18歲以渠下患者；坐2.金葡菌霜感染訂的抗菌治療織(牲Staph尋yloco陳ccus繳A款infec當(dāng)tion嗎antib塔acter悼ial糟ther拉apy)獲分為甲氧襪西林敏感葡吩萄球菌和M桐RSA兩種碗情況。偷敏感菌可選帥擇半合成的鳴青霉素如驟新青霉素佳Ⅱ灑、雙氯西林閉等，或漁頭孢氨芐綿ＩＶ、克林板霉素等。M夾RSA感染鐵可選擇萬古噸霉素、籮利奈唑胺鋸、孤達(dá)托霉素凝等，也可選賣擇米諾環(huán)素巨或復(fù)方新諾撐明等焦,尤其是H男A-SST堅I科〔樹4努〕夜。埋3.蹲特殊情況S柱STI抗菌罵療法冰如糖尿韻病足感染、包手術(shù)切口感凈染或動物咬驗傷后感染，棒其致病菌比幟較復(fù)雜，應(yīng)橡根據(jù)煉分離的致病華菌種類存，結(jié)合藥物臨敏感試驗選歉擇抗生素，賴并注意使用吉中耐藥性的弓監(jiān)測方〔嘴5,6芝〕寫。忍儲精(四)外慢科治療什包括切開引糟流、手術(shù)切撓除病灶朝等。五、預(yù)防關(guān)1.恢復(fù)并若維護(hù)正常的乓皮膚屏障功四能攔燕SSTI發(fā)鞠生與皮膚屏蔥障功能障礙浙關(guān)系十分密牢切支。對生理性輩皮膚屏障功睡能障礙瞧，悅?cè)缧簯?yīng)注催意狐養(yǎng)成良好的頌衛(wèi)生習(xí)慣，虎避免婚創(chuàng)傷洽。躁對老年患者魯，要教育正厭確的生活方撿式，特別是卵洗滌券用品百的使用，防煩止蠻因剖過度洗滌加偵重皮膚屏障簽功能障礙，悟并應(yīng)在洗滌謎后外用保濕崖潤膚劑焰。應(yīng)合理尚治療原發(fā)皮南膚病，減輕哭瘙癢和控制久搔抓，防止堵長期道外簡用超強度雷糖綱皮質(zhì)激素首制劑菊，及時恢復(fù)老皮膚屏障；胃減少或避免驕不必要的對濱皮膚有創(chuàng)的稀檢查和治療佩。撒2.提高機僻體的抵抗力痛加強身嗚體鍛煉，提別高皮膚對外蟲界的適應(yīng)能渴力。對影響予機體抵抗力盜下降的疾病鹿如糖尿病財?shù)人?，?yīng)及早控糠制；對反復(fù)羨發(fā)生皮膚葡廊萄球菌感染作的患者，可毒酌情使用免怎疫增強劑等畝。選3.合理選宗用抗生素庫一般來說找，對無菌手掃術(shù)或侮皮膚屏障功偷能障礙的患毫者，不主張戀常規(guī)應(yīng)用抗集生素預(yù)防S蘇STI,尤宋其是系統(tǒng)用計藥。如手術(shù)倒創(chuàng)面較大，檢或發(fā)生皮膚剝感染的機會丑增多時，可悟以酌情使用垂，以外用藥蔑物為主，以谷減少系統(tǒng)抗私生素使用，筑防止耐藥性科的產(chǎn)生鏡。對容易并鉤發(fā)細(xì)菌定植鞋，或發(fā)生皮駛膚感染患者帆，可定期鼻輸腔色外用莫匹羅非星轉(zhuǎn)噴鼻制劑叢，以減少鼻廚腔金葡菌揭的烏數(shù)量。續(xù)足附蓬富稻壘嘉(執(zhí)筆仗人郝飛劑)王主要參考文撈獻(xiàn)悲1.切Fung典,抵HB，棗Chang煤招JY，街Kucz氣ynsk乳S.惜淘A喇p請racti潔cal鵝g奉uide溉toth道e鳥t鳥reatm查ento饞f睡塔c郊o(jì)mpli壩cated綿凱s巷kina銀nd襯s兩oft固t動issue認(rèn)毛i合nfect布ions斧.鼠Drugs妨2003樹;63析(14):鞠1459愈-1480權(quán)2.背Eron1匯LJ歐,Lip舉sky積BA內(nèi),Low暖DE席,射etal雜.紛濁Manag管ings柿kina黃ndso沿ftti依ssue溪infec祥tions掌:exp饒ertp括anel訂擔(dān)recom春menda祖tions潑onk其eyde談cisio牲npoi統(tǒng)nts相.前J蘆搞Anti否micro孩bial硬Chemo壽thera土py獨,奴2003執(zhí);艦虜52灌(辭搬Suppl同)居.盒,i3–如i17妖3.雪Stev竹ens內(nèi)DL凳,Bis唉no凍AL,額Cham栗bers弓,HF,e睬tal.潤光Pract伴ice直g沃uidel念ines贊fort醉he嘴d塑iagno瘦sisa貨nd棟止