小腿血管損傷11課件

小腿血管損傷

定義：指小腿的主要?jiǎng)屿o脈如腘動(dòng)靜脈，脛前或脛后動(dòng)靜脈損傷（腓動(dòng)靜脈大隱靜脈）。其中腘動(dòng)脈損傷后，如采用結(jié)扎法治療，其截肢率為40%，足見對其認(rèn)識(shí)和適當(dāng)處理的重要性。常見小腿血管損傷發(fā)生部位有腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈分叉點(diǎn)、脛前或脛后動(dòng)脈三個(gè)水平部位。臨床特點(diǎn)及有關(guān)解剖腘動(dòng)脈，在股動(dòng)脈向下經(jīng)過內(nèi)收肌管孔后，即為腘動(dòng)脈。在腘窩內(nèi)可觸及，上端被半膜肌掩蓋，下端隱在腓腸肌及跖肌的下面，其后外側(cè)有腘靜脈伴行，周圍包以脂肪組織。再下行進(jìn)入腓腸肌與比目魚肌的深面，即分為脛前與脛后動(dòng)脈。脛后動(dòng)脈是腘動(dòng)脈的延續(xù)，走在小腿屈肌淺深兩層肌肉之間，向下在內(nèi)踝與跟腱內(nèi)側(cè)緣之間，通過分裂韌帶的深面。在腘肌下緣，脛后動(dòng)脈分出腓動(dòng)脈，先在脛后肌的淺面斜向下外，再沿腓骨的內(nèi)側(cè)緣下行，位于屈趾長肌的深方，該動(dòng)脈有一分支足底外側(cè)動(dòng)脈，進(jìn)入趾收肌和骨間肌之間與足背動(dòng)脈的足底深支吻合。因此，單純脛前動(dòng)脈損傷，足背動(dòng)脈處仍能捫及搏動(dòng)。脛前動(dòng)脈在脛骨結(jié)節(jié)水平發(fā)自腘動(dòng)脈，穿過小腿骨間膜，沿骨間膜下行，夾在脛前肌與伸趾長肌間，至小腿遠(yuǎn)端淺出，到足背稱足背動(dòng)脈。骨科醫(yī)師對上述血管走行解剖必須有所了解，才能理解小腿血管損傷的好發(fā)部位，并在有損傷時(shí)進(jìn)行探查。腘動(dòng)脈損傷多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位。在脛骨上端1/4骨折時(shí)合并脛前動(dòng)脈損傷的機(jī)會(huì)較多。移位的骨折片、骨間膜的撕裂，軟組織腫脹與血腫，均能對脛前動(dòng)脈產(chǎn)生壓迫、撕裂，血栓形成，甚至由此波及脛后動(dòng)脈和腘動(dòng)脈。在脛骨下段骨折，如果遠(yuǎn)骨折端向后移位，那么脛骨的近骨折端也會(huì)對脛前血管造成壓迫，但多數(shù)情況下骨折復(fù)位后，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)也能恢復(fù)。

脛骨的內(nèi)側(cè)近骨折端也會(huì)對腘動(dòng)脈血管造成壓迫特別需要警惕的是：當(dāng)足部動(dòng)脈可觸及和足部溫暖時(shí)，決不可輕易排除血管損傷。而足趾的感覺消失則是明確的缺血征象。3．Doppler超聲檢測及血管造影。血管造影在急性血管損傷診斷上的應(yīng)用有不同意見，當(dāng)傷肢有缺血癥狀，懷疑有血管損傷，但又不能肯定診斷時(shí)，可做血管造影。猶豫不決，在觀察中喪失治療時(shí)機(jī)，使組織缺血發(fā)生不可逆反應(yīng)，致成傷肢殘廢或甚至喪失肢體的教訓(xùn)已經(jīng)很多，一旦血管造影懷疑有血管損傷，即應(yīng)行手術(shù)探查。

治療小腿血管損傷行手術(shù)探查的指征是：開放性血管損傷，損傷的血管繼續(xù)出血，或損傷處遠(yuǎn)端小腿有缺血現(xiàn)象，應(yīng)立即處理損傷的血管。閉合性損傷，有明顯的動(dòng)脈供血中斷現(xiàn)象時(shí)，如傷腿有缺血性劇痛，小腿及足部的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，膚色蒼白，皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，需及時(shí)行血管探查術(shù)。閉合性損傷出現(xiàn)搏動(dòng)性血腫，或張力血腫影響小腿血運(yùn)者，應(yīng)行探查術(shù)。廣泛擠壓捻挫傷，軟組織腫脹嚴(yán)重，傷肢有血循環(huán)障礙者，應(yīng)行切開減張及探查血管?？傊?，凡對高度懷疑有血管損傷的患者，即使在沒有血管造影或Doppler血流檢測的情況下，也應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查，以免延誤時(shí)機(jī)。手術(shù)方式為三大類：筋膜減張術(shù)、血管修復(fù)術(shù)、小腿或大腿截肢術(shù)。筋膜減張術(shù)。截肢術(shù)適于小腿血管損傷合并廣泛、嚴(yán)重軟組織損傷的病例；血管損傷時(shí)間過長局部有感染；或因缺血時(shí)間過長已造成不可逆損傷者；或有全身臟器嚴(yán)重并發(fā)癥如腎衰竭者。能直接縫合就縫合，無法直接縫合或行靜脈段移植以修復(fù)缺損。因移植血管的兩端有回縮，所以移植靜脈的長度需較缺損距離稍短，否則移植后會(huì)出現(xiàn)紆曲過長。單純一根脛前動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈損傷，僅有0%~5%的肢體壞死率。但治療小腿血管損傷不應(yīng)滿足于肢體的保存，而應(yīng)以能否恢復(fù)充足血