新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)

概述

新生兒機(jī)械通氣可促使有效通氣和氣體交換，充分?jǐn)z入O2和排出CO2，維持血?dú)庠谡７秶Ｌ攸c(diǎn)：是治療新生兒呼吸衰竭主要伎倆新生兒呼吸系統(tǒng)代償能力差，易呼衰，NICU中機(jī)械通氣應(yīng)用頻率高。應(yīng)用不妥，并發(fā)癥多（感染、氣漏、BPD）。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第1頁

主要內(nèi)容呼吸機(jī)撤離

機(jī)械通氣目標(biāo)和使用指征呼吸機(jī)類型和通氣模式呼吸機(jī)參數(shù)作用和調(diào)整呼吸機(jī)并發(fā)癥及防治新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第2頁一、機(jī)械通氣目標(biāo)和適應(yīng)征

（一）機(jī)械通氣目標(biāo)：

1、維持適當(dāng)通氣量，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。

2、改進(jìn)氣體交換功效，維持有效氣體交換。

3、降低呼吸肌做功。

4、糾正病理性呼吸動(dòng)作。

O2CO2新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第3頁（二）機(jī)械通氣適應(yīng)征PaO2<50mmHg（SO2<85%）inFiO20.6PaCO2>70mmHg伴pH值<7.25確診RDS重復(fù)發(fā)作呼吸暫停具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第4頁

主要內(nèi)容呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣目標(biāo)和使用指征

呼吸機(jī)類型和通氣模式呼吸機(jī)參數(shù)作用和調(diào)整呼吸機(jī)并發(fā)癥及防治新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第5頁

呼吸機(jī)類型定壓型：壓力一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力定容型：容量一定VT≠胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力定時(shí)型：送氣時(shí)間一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力多功效：定壓、定容、定時(shí)和高頻組合高頻：60－3000次／分

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第6頁呼吸機(jī)基本呼吸模式按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣方式分為壓力控制通氣：設(shè)定PIP,Ti,RR,PEEP,FiO2，到達(dá)預(yù)調(diào)Ti時(shí)吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。容量控制通氣：設(shè)定Vt,FR,RR,PEEP,FiO2及流速波形，吸氣到達(dá)預(yù)設(shè)Vt即轉(zhuǎn)為呼氣壓力調(diào)整-容量控制通氣高頻多功效：新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第7頁新生兒慣用機(jī)械通氣模式

連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）continuouspositiveairwaypressure

間歇指令通氣（IMV）intermittentmandatoryventilation同時(shí)間歇指令通氣（SIMV）synchronizedIMV

輔助-控制通氣（A/C）assist-controlventilation壓力支持通氣（PSV）pressuresupportventilation新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第8頁定義：在吸氣和呼氣時(shí)給氣道附加相同壓力。作用：吸氣時(shí)---壓力促使氣體進(jìn)入肺內(nèi)，降低呼吸功呼氣時(shí)---阻止氣體呼出，預(yù)防病變肺泡萎陷，增加FRC，改進(jìn)肺泡通氣/血流，升PaO2適應(yīng)癥：輕型RDS

頻發(fā)呼吸暫停上機(jī)或撤機(jī)前過渡通氣方式禁忌征：先天性膈疝，神經(jīng)肌肉疾病呼衰---連續(xù)氣道正壓

CPAP新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第9頁方法：鼻塞CPAP(無創(chuàng))---慣用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP(有創(chuàng))---可增加氣道阻力和呼吸功壓力：普通為3--8cmH2O

(＞8cmH2O，降低靜脈回流及心輸出量,減低潮氣量和升高PCO2。)

注意事項(xiàng)：①不宜使用純氧作氣源。

②當(dāng)FiO2>80%，CPAP>6mmHg，TcO2<85%時(shí)，應(yīng)改為機(jī)械通氣。---連續(xù)氣道正壓

CPAP

（續(xù)）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第10頁---同時(shí)間歇指令通氣SIMV定義：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)呼吸參數(shù)(呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等)給予患者指令通氣,在觸發(fā)窗（一個(gè)呼吸周期后30-50%）內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸時(shí),幫助患者完成自主呼吸；如觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸,則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)給予指令通氣。

優(yōu)點(diǎn)：能降低患兒自主呼吸與呼吸機(jī)反抗，降低撤機(jī)困難。注意：呼吸機(jī)設(shè)定SIMV頻率不能過低或過高，過低--呼吸支持不足、通氣量過低，過高--產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第11頁---同時(shí)間歇指令通氣SIMV（續(xù)）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第12頁---輔助-控制通氣A/C輔助通氣：呼吸機(jī)送氣是強(qiáng)制性，但需要病人自主吸氣觸發(fā)，機(jī)械通氣頻率由自主呼吸頻率和程度決定。需設(shè)吸氣觸發(fā)靈敏度?？刂仆猓汉粑鼨C(jī)按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣,強(qiáng)制性。設(shè)呼吸頻率。

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合通氣模式；設(shè)置觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。自主呼吸強(qiáng)時(shí)，自主吸氣觸發(fā)產(chǎn)生輔助通氣；無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第13頁患兒接收機(jī)械通氣頻率≥預(yù)設(shè)頻率當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，因?yàn)榛純航邮諜C(jī)械通氣頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過分通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）普通觸發(fā)敏感度設(shè)置既要防止過分敏感造成過多觸發(fā)，也要防止觸發(fā)敏感度過低，造成費(fèi)勁觸發(fā)。---輔助-控制通氣A/C（續(xù)）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第14頁---輔助-控制通氣A/C（續(xù)）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第15頁

A/C和SIMV都會(huì)設(shè)定一個(gè)最低呼吸頻率。A/C模式下只有強(qiáng)制通氣，VIMB和PIMB都是MandatoryBreath(病人有自主呼吸，但觸發(fā)后依然得到是強(qiáng)制通氣)。SIMV是強(qiáng)制和自主通氣結(jié)合，強(qiáng)制通氣次數(shù)是設(shè)定好，同時(shí)病人能夠進(jìn)行自主呼吸，機(jī)器可給予一定壓力支持--PSV。呼吸機(jī)有二種開啟方式：VIMB（ventilator-initiatedmandatorybreath）和PIMB（Patient-initiatedmandatorybreath）。A/C和SIMV之間區(qū)分

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第16頁A/C比SIMV對(duì)病人支持程度要強(qiáng)一些假如病人無自主呼吸或是有自主呼吸但很微弱，或病人呼吸肌過分疲勞，這種情況下應(yīng)該采取A/C模式。假如病人自主呼吸漸強(qiáng)，對(duì)強(qiáng)制通氣需要程度降低，或是準(zhǔn)備過渡到脫機(jī)，此時(shí)能夠采取SIMV＋PSV。

假如患者沒有自主呼吸，兩種模式實(shí)際效果是一樣。但假如有自主呼吸，情況則不一樣。

A/C和SIMV之間區(qū)分（續(xù)）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第17頁---壓力支持通氣PSV指呼吸機(jī)經(jīng)過識(shí)別自主吸氣早期氣道壓力或氣體流速改變，觸發(fā)呼吸機(jī)以設(shè)定壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或到達(dá)TI時(shí)吸氣終止。目標(biāo)為克服氣道阻力、增加潮氣量、降低自主呼吸功。需設(shè)壓力水平及觸發(fā)靈敏度。（呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整流速及峰值）多在CPAP和SIMV時(shí)疊加使用，支持壓約10~20cmH2O,當(dāng)減至5~6cmH2O時(shí)可停用。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第18頁A/C模式壓力時(shí)間曲線P53t新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第19頁SIMV模式壓力時(shí)間曲線P53t新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第20頁CPAP壓力時(shí)間曲線P53t新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第21頁

主要內(nèi)容呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣目標(biāo)和使用指征呼吸機(jī)類型和通氣模式

呼吸機(jī)參數(shù)作用和調(diào)整呼吸機(jī)并發(fā)癥及防治新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第22頁潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報(bào)警界限呼吸機(jī)參數(shù)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第23頁呼吸機(jī)主要參數(shù)作用吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）：是吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)嵘齈IP：增加Vt，降低PaCO2

增加MAP，提升PaO2PIP>30cmH2O時(shí)，增加肺氣壓傷新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第24頁呼氣末正壓（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）：是呼氣末壓力，預(yù)防肺泡萎陷，保持功效殘氣量，改進(jìn)肺順應(yīng)性。提升PEEP：降低Vt，PaCO2

增加MAP，PaO2PEEP>10cmH2O時(shí)，降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第25頁呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）:RR在一定范圍內(nèi)改變，可改變肺泡通氣量，影響PaCO2，但不改變MAP，對(duì)PaO2無顯著影響RR改變超出一定范圍，Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高；Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2下降。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第26頁吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）:提升FiO2，升高PaO2欲提升PaO2，先增加FiO2，再增加MAP撤機(jī)時(shí)，先下調(diào)FiO2，再降低MAP新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第27頁吸入氣氧分?jǐn)?shù)設(shè)定:PaO2≥60mmHg（VLBW≥50mmHg時(shí)最低FiO2,FiO2

>50％應(yīng)警覺氧中毒。60%＜24小時(shí)70%＜12小時(shí)80%＜6小時(shí)90%＜4小時(shí)100%＜1小時(shí)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第28頁吸呼比（InspiratoryExperiatoryRatio,I/E）:I/E改變，影響MAP，影響PaO2；但Te和Ti足夠，I/E不影響潮氣量，也不改變PaCO2。I/E作用小于PIP和PEEP。吸氣時(shí)間百分比（33%左右）吸：呼氣比（普通1:1.5~2.0）三個(gè)選一吸氣時(shí)間（普通為0.3~0.5秒）必要時(shí),可用反比通氣1~2:1新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第29頁流速（Flowrate,FR）：決定氣道壓力水平和壓力波形。

新生兒FR為4~10L/分。流速越大，氣道壓力升高越快，形成MAP越高，但過高易造成氣漏。觸發(fā)靈敏度（sensitivity）：

壓力觸發(fā)靈敏度:-0.5~1.5

cmH2O新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第30頁呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)

--CO2排出CO2排出：取決于分鐘通氣量（MV）MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量

VD:死腔量（相對(duì)不變）；RR:呼吸頻率

VT

定容呼吸機(jī)，予設(shè)VT

定壓呼吸機(jī)，取決于（PIP-PEEP），正比RR任何呼吸機(jī)，予設(shè)RR

PaCO2增高：PIP，PEEP，RR

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第31頁

動(dòng)脈氧合：取決于FiO2,MAP。需要FiO2=給予FiO2×理想PaO2/實(shí)測(cè)PaO2MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺平均壓力

MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]

K：正弦波為0.5；方形波為1.0

MAP范圍：5~15cmH2O，提升PIP、PEEP、I/E---MAP呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)

--O2攝取新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第32頁氧飽和度低時(shí)提升FiO2增加PEEP延長Ti/提升I:E增加VT或PIP降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜)增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第33頁二氧化碳儲(chǔ)留時(shí)增加VT（RR)或PIP延長Te/降低I:E降低PEEP新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第34頁注意事項(xiàng)PaO2降低可提升MAP即提升PIP或PEEP或延長TiPIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時(shí)，再提升PEEP，PaO2升高不顯著過高M(jìn)AP造成肺過分膨脹，靜脈回流及心搏量降低新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第35頁呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整幅度PIP1~2cmH2OPEEP1~2cmH2O

RR5bpmTi0.05~0.2sFiO20.05每次調(diào)整1或2個(gè)參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)是使用最低參數(shù)確保通換氣功效

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第36頁機(jī)械通氣效果觀察初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清楚口唇、皮膚無發(fā)紺及TcSO2

>90%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定金標(biāo)準(zhǔn)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第37頁呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)

初調(diào)或參數(shù)改變后15~30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)馬上調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馀R床：動(dòng)脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第38頁新生兒適宜動(dòng)脈血?dú)庵?/p>

（中華兒科雜志，,42,356-357）PaO2(mmHg)

SaO2(%)

PaCO2(mmHg)

pH值普通疾病PPHN早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.55新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第39頁

新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)（中華兒科雜志，,42,356-357）8~128~128~128~1215~208~12FLOW(L/min)0.5~0.750.4~0.60.5~0.75<0.5<0.50.5~0.750.5~0.7515~2020~6020~4020~4050~12035~4525~1002~44~62~4

2~42~46~8<210~1220~3020~2520~2520~3020~25<20呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN肺出血膈疝（Ti）（sec）

RR(bpm)PEEP(cmH2O)

PIP(cmH2O)

項(xiàng)目注：適于連續(xù)氣流、限壓、時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速為8~10L/分新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第40頁呼吸機(jī)與自主呼吸反抗調(diào)整影響：增加自主呼吸作功，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)不能確保潮氣量，引發(fā)氣道壓力報(bào)警原因：自主呼吸強(qiáng)，調(diào)整不妥，無同時(shí)，氣道堵塞，PaO2下降，PaCO2上升。處理：排除原因，呼吸抑制劑，肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第41頁

主要內(nèi)容呼吸機(jī)撤離機(jī)械通氣目標(biāo)和使用指征呼吸機(jī)類型和通氣模式呼吸機(jī)參數(shù)作用和調(diào)整

呼吸機(jī)并發(fā)癥及防治新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第42頁插管損傷導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出皮下、縱隔氣腫通氣過分或呼吸性堿中毒氣壓傷:氣胸、肺泡萎陷低血壓、休克、心輸出量降低肺不張、肺實(shí)變、肺透明膜肺部感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）支氣管肺發(fā)育不良機(jī)械通氣并發(fā)癥新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第43頁肺部感染及其防治辦法

1、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開無菌技術(shù)，盡可能防止氣道損傷。

2、呼吸機(jī)管道要消毒。

3、全部接觸呼吸道操作要嚴(yán)格無菌。

4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸餾水或生理鹽水。

5、在呼吸機(jī)應(yīng)用早期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選取有效抗菌素。

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第44頁人—機(jī)反抗指自主呼吸呼吸與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)（節(jié)律、幅度、時(shí)限等），出現(xiàn)顯著矛盾呼吸，影響通氣效果。原因：參數(shù)選擇偏小，通氣量不足，不能滿足需要，各種原因造成患兒煩躁不安（低氧、休克、疼痛、氣管插管、體位等），使自主呼吸過強(qiáng)。呼吸道分泌物堵塞、吸痰等刺激機(jī)械故障治療：去除原因，用藥：鎮(zhèn)靜劑（安定、咪唑安定），肌松劑(芬太尼)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第45頁撤離呼吸機(jī)指征撤機(jī)指征：病人普通情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、造成呼吸衰竭病因基本去除。參數(shù)調(diào)低下，動(dòng)脈血?dú)庹?/p>

：FiO2≤0.4，PIP≤18，PEEP≤2，RR≤10

撤機(jī)方式：轉(zhuǎn)為CPAP:壓力=PEEP值，增加FiO20.05~0.1，1~4小時(shí)后血?dú)庹?，可撤機(jī)直接撤機(jī):低體重兒或上機(jī)時(shí)間較長者新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第46頁

機(jī)械通氣治療新觀點(diǎn)

（歐洲新生兒會(huì)議）1.nasal-CPAP：早期呼衰使用nasal-CPAP，可降低呼吸機(jī)應(yīng)用及早產(chǎn)兒BPD發(fā)生。應(yīng)用于拆機(jī)后過渡，可提升拆離呼吸機(jī)成功率。2、理想呼吸機(jī)參數(shù)（早產(chǎn)兒）：可降低肺部損傷高PEEP：4-6mmHg，低PIP：18-20mmHg低潮氣量：3-5ml/Kg3、早產(chǎn)兒允許性高碳酸血癥:允許性高PCO2：45-55mmHg允許性低PO2：50-55mmHg新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第47頁新生兒高頻振蕩通氣（highfrequencyventilation,HFV）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第48頁定義高頻通氣（highfrequencyventilation,HFV）小于或等于解剖死腔潮氣量高通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低氣道壓力

肺保護(hù)通氣策略不增加氣壓傷有效提升氧合

與CMV相比,HFOV對(duì)早產(chǎn)兒肺損傷發(fā)生率較低

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第49頁HFV優(yōu)點(diǎn)吸氣、呼氣過程中容量波動(dòng)少，促使氣體分布均勻，降低區(qū)域性肺不張或過分充氣增加了氣體交換、通氣灌注百分比更適當(dāng)糾正心肺功效匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功效矛盾）使已存在肺損傷盡快愈合降低吸入氧濃度降低BPD等后遺癥發(fā)生率縮短嚴(yán)重NRDS/ARDS療程新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第50頁HFV適應(yīng)癥CMV在以下條件下氧合仍不理想，并有可能造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷:平均氣道壓力（Paw）>15吸氣壓力(PIP)>30FiO2>0.6呼氣末正壓(PEEP)>10氧合指數(shù)(OI)>15

OI=Paw

×FiO2新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第51頁高頻通氣分類（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流改變；主/被動(dòng)呼氣）高頻噴射通氣（HFJV）高頻振蕩通氣（HFOV）高頻氣流阻斷（HFFI）高頻正壓通氣（HFPPV）

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第52頁高頻振蕩通氣—工作原理氧合和通氣控制是彼此獨(dú)立。Oxygenation取決于

?MAP（Paw)

?FiO2以Paw復(fù)張肺泡萎陷區(qū)，或處理肺不張和過分充氣狀態(tài)Ventilation取決于

?Delta-P（振幅）（↑）

?F（呼吸機(jī)）（↓）

?I-time（↑）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第53頁新生兒HFOV通氣策略兩種不一樣通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。

高容量策略：較CMV壓力高3-5cmH2O低容量策略：較CMV壓力低2-3cmH2O高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾疾??；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第54頁—高肺容量策略使MAP比CMV時(shí)略高，在肺泡關(guān)閉壓之上，促進(jìn)萎陷肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并保持理想肺容量，改進(jìn)通氣，降低肺損傷。—肺泡復(fù)張方法:連續(xù)肺充氣逐步提升振蕩MAP

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第55頁連續(xù)肺充氣：先將MAP調(diào)至比CMV高1~2cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O(至原MAP1.5~2倍)連續(xù)充氣15秒后回到連續(xù)肺充氣前壓力，間隔20min或更長時(shí)間重復(fù)1次直到氧飽和度改進(jìn)。

（假如呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持15~20秒）

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第56頁逐步提升振蕩MAP：首先設(shè)置頻率，ΔP=30%~40%，調(diào)整ΔP使胸壁運(yùn)動(dòng)適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時(shí)2~3cmH2O，以1~2cmH2O幅度逐步增加，直到血氧飽和度>90%。一旦情況改進(jìn)，逐步下調(diào)FiO2、MAP、ΔP。

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第57頁—低肺容量策略即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置ΔP，初始為35%~40%，依據(jù)PCO2值調(diào)整ΔP，一旦ΔP選定，調(diào)整MAP，使其低于CMV時(shí)10%~20%，調(diào)整中應(yīng)確保血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO2<60%，氧合正常，PCO2正常，開始下調(diào)MAP。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第58頁參數(shù)及其調(diào)整

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平均氣道壓(MAP)二方法：MAP初始設(shè)置較CMV時(shí)高2~3cmH2O或與CMV時(shí)相等(治療RDS可高3～5cmH2O），以后每次增加1~2cmH2O，直到FiO2≤0.6，SaO2>90%。選擇合理FiO2，依據(jù)監(jiān)測(cè)SaO2從5cmH2O逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（90%），最終依據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（60~90mmHg）確定MAP值。普通MAP最大值30cmH2O。增加MAP要慎重，防止肺過分通氣。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第59頁參數(shù)及其調(diào)整

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頻率（F）

依據(jù)不一樣年紀(jì)設(shè)置，普通用10~15Hz，體重越低選取頻率越高。

與CMV不一樣，HFV時(shí)頻率與CO2排出已不存在線性關(guān)系，頻率越高振蕩容量越低，其結(jié)果:過快頻率反而使CO2排泄降低

通常情況HFOV不依據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。在HFOV治療過程中普通不需改變頻率。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第60頁參數(shù)及其調(diào)整

—吸氣時(shí)間（%）不一樣品牌呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不一樣。

多數(shù)先置于33%合理增加吸氣時(shí)間可增加每次振蕩所提供氣體量，增加CO2排出，但同時(shí)呼氣時(shí)間降低則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過分充氣危險(xiǎn)。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐步增加吸氣時(shí)間百分比。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第61頁參數(shù)及其調(diào)整

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振幅（△P）振幅是決定潮氣量大小主要原因，增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2，但不影響氧合。初置于30-35cmH2O(依據(jù)胸廓運(yùn)動(dòng)和PaCO2值加以調(diào)整)

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第62頁振幅（△P）續(xù)振幅調(diào)整:臨床上最初調(diào)整時(shí)以看到和觸到患兒腹壁振動(dòng)為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第8~9后肋為宜，以后依據(jù)PaCO2監(jiān)測(cè)調(diào)整，PaCO2目標(biāo)值為35~45mmHg，并到達(dá)理想氣道壓和潮氣量。振幅選擇不宜過高。選擇振幅還要考慮不一樣品牌機(jī)器特點(diǎn)。假如選擇振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好方法是監(jiān)測(cè)潮氣量終究有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第63頁注意:△P在向肺泡傳遞過程中逐層衰減，其衰減程度與氣管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時(shí)間百分比相關(guān)。氣管插管直徑越細(xì)，△P衰減越大。氣管插管引發(fā)△P衰減是頻率依賴性，降低頻率時(shí)△P衰減降低?！鱌越大，引發(fā)壓力損傷可能性越大。振幅（△P）續(xù)新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第64頁參數(shù)及其調(diào)整

—偏置氣流(BiasFlow)BiasFlow/ContinuousFlow是呼吸機(jī)輔助送氣功效，指氣路中連續(xù)存在一定量氣流，患者吸氣時(shí)，氣道壓力下降，連續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可降低呼吸作功。提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流流量必須大于振蕩所引發(fā)流量。有CO2潴留時(shí)可每隔15min增加流量5L/min（一定范圍內(nèi)）。普通早產(chǎn)兒10~15L/min，足月兒10~20L/min。對(duì)于一些嚴(yán)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)整到最大，達(dá)60L/min。（與MAP、氧合、通氣功效相關(guān)；在MAP恒定時(shí)，增加氣流量，可增加肺氧合功效。增加偏置氣流能夠賠償氣漏、維持MAP）新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第65頁參數(shù)及其調(diào)整

—吸入氧濃度(FiO2)

初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO2≥90%即可；也可維持CMV時(shí)FiO2不變，依據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO2>60%仍氧合不佳則可每30~60min增加MAP3~5cmH2O。輕~中度低氧血癥時(shí)從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵照先上調(diào)FiO2后增加MAP標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重低氧血癥時(shí)(FiO2100%,SaO2<80%），可增加MAP以改進(jìn)氧合新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第66頁參數(shù)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)若需提升PaO2，可上調(diào)FiO20.1~0.2；增加振幅5~10cmH2O；增加吸氣時(shí)間百分比5%~10%；或增加偏置氣流1~2L/min(按先后次序，每次調(diào)整1~2個(gè)參數(shù))。若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O；降低MAP1~2cmH2O；或降低吸氣時(shí)間百分比5%~10%。治療連續(xù)性高碳酸血癥時(shí)，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。

HFOV開始15~20min后檢驗(yàn)血?dú)?，并依?jù)PaO2、PaCO2和pH值對(duì)振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)整。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第67頁參數(shù)及其調(diào)整—參數(shù)調(diào)整患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤；TcSO2>0.90；血?dú)夥治鍪緋H7.35~7.45，PaO2>60mmHg；X線胸片示肺通氣情況顯著改進(jìn)；此條件下可逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第68頁參數(shù)及其調(diào)整—參數(shù)調(diào)整當(dāng)MAP≤15cmH2O時(shí)，先降FiO2至0.6，再降MAP；MAP>15cmH2O時(shí)先降MAP再調(diào)FiO2。參數(shù)下調(diào)至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O，△P≤30cmH2O，pH7.35~7.45，PaCO2

35~50mmHg，PaO2

50~80mmHg時(shí)可切換到CMV或考慮撤機(jī)。當(dāng)FiO2<0.6~0.7時(shí)方可調(diào)低MAP；偶然為了防止高度充氣和/或氣壓傷，在FiO2>70%時(shí)也得調(diào)低MAP，相對(duì)程度低氧血癥和高碳酸血癥也必須接收。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第69頁HFOV與CMV比較—呼吸參數(shù)HFOVCMV頻率(f)180~900bpm0~60bpm潮氣量(Vt)0.1~5ml/kg5~15ml/kg每分通氣量f×Vt2f×Vt肺泡腔壓力0.1~5cmH2O~近端氣道壓呼氣末容量趨于正常降低新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第70頁HFOV時(shí)注意點(diǎn)(1)

平均氣道壓力可影響肺灌注有時(shí)需要增加容量或應(yīng)用正性肌力藥品以增加前負(fù)荷改進(jìn)心功效假如不能順利降低FiO2必要時(shí)需考慮

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肺復(fù)張手法

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增加平均氣道壓力

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或其它治療方法如NO吸入等

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ECMO新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第71頁HFOV時(shí)注意點(diǎn)(2)

必須經(jīng)常觀察胸廓運(yùn)動(dòng)（如病人體位更改后震蕩幅度改變）假如胸廓運(yùn)動(dòng)度減弱還需要考慮以下問題:

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氣管插管脫位

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氣管插管阻塞

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肺順應(yīng)性降低

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氣胸(常見為單側(cè)性)定時(shí)做胸部X光檢驗(yàn)定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?注意PaCO2應(yīng)盡可能防止低碳酸血癥發(fā)生新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第72頁高頻通氣并發(fā)癥血液動(dòng)力學(xué)改變(因?yàn)樵黾有厍粌?nèi)壓力,降低了前負(fù)荷)氣胸氣管插管移位粘液分泌物阻塞增加IVH/PVL發(fā)生率?

發(fā)生機(jī)理:肺過分?jǐn)U張、胸腔壓力過高，引發(fā)腦靜脈回流受阻；HFV易造成低碳酸血癥，使腦血流降低新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第73頁HFOV臨床監(jiān)測(cè)內(nèi)容物理體征

★自主呼吸：強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要判別兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱

★肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下位置，腹脹和腹圍

★心功效：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時(shí)可停振蕩頻率，在連續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判斷其心音強(qiáng)弱新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第74頁連續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯤FOV治療開始后45~60min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；>24hq8~12h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進(jìn)行監(jiān)測(cè)或依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測(cè)X線胸片

HFOV治療開始后4h內(nèi)；第1d時(shí)q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情HFOV臨床監(jiān)測(cè)內(nèi)容(續(xù))新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第75頁HFOV臨床應(yīng)用—?dú)饴┚C合征因?yàn)闅怏w交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)行，高頻率胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。振幅要小一些。如為張力性氣胸，首先必須連續(xù)胸腔引流。這類患兒采取HFOV治療時(shí)，必須接收和允許其有較低PaO2和較高PaCO2。新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第76頁HFOV臨床應(yīng)用—PPHN

HFOV連續(xù)應(yīng)用高M(jìn)AP能夠很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改進(jìn)通氣/血流比值，降低肺內(nèi)右向左分流。改進(jìn)氧合，促進(jìn)CO2更多去除，進(jìn)而反作用于收縮肺動(dòng)脈，使之舒張而降低肺動(dòng)脈高壓。開始HFOV時(shí)可維持其MAP與先前CMV時(shí)相同，然后經(jīng)過調(diào)整MAP來改進(jìn)患兒氧合和通氣情況。HFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓.HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更加好效果.新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第77頁HFOV臨床應(yīng)用—RDSHFOV經(jīng)過其恰當(dāng)肺復(fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，并經(jīng)過維持相對(duì)穩(wěn)定MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改進(jìn)通氣血流比值，進(jìn)而改進(jìn)氧合。開始使用HFOV時(shí)，MAP應(yīng)較CMV時(shí)高1~2cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護(hù)下，每10~15min增加MAP0.5~1cmH2O，直至氧合改進(jìn)。在氧合改進(jìn)后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開始降低MAP。

新生兒機(jī)械通氣專題知識(shí)第78頁在應(yīng)用HFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)肺過分?jǐn)U張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅調(diào)整則取決于對(duì)PaCO2要求。

開始進(jìn)行HFOV時(shí)，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可遲