診斷學(xué)的學(xué)習(xí)材料

診斷學(xué)的學(xué)習(xí)材料第1頁/共47頁教學(xué)目的和要求1、掌握頭痛、暈厥、意識障礙的臨床表現(xiàn)，掌握暈厥的發(fā)病機制；2、熟悉頭痛、暈厥、意識障礙的原因和伴隨癥狀；3、了解頭痛的機制；4、了解專業(yè)詞匯：vertigo，syncope，tic，convulsion，coma,headacheect.第2頁/共47頁患者感到自身或周圍物體有旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺，常伴有客觀的平衡障礙，是一種運動性或位置性幻覺。頭暈頭昏常見癥狀---眩暈概述---定義第3頁/共47頁周圍性眩暈：梅尼埃病，迷路炎，內(nèi)耳藥物中毒，前庭神經(jīng)元炎，BPPV，暈動病等；中樞性眩暈：腦血管疾病，占位性疾病，感染性疾病，脫髓鞘及變性疾病，癲癇等；其他原因：心血管疾病，中毒性，眼源性，頭頸部外傷等。常見癥狀---眩暈概述---分類

第4頁/共47頁梅尼埃病：伴耳鳴、聽力下降、眼震等迷路炎：鼓膜穿孔內(nèi)耳藥物中毒：服藥史前庭神經(jīng)元炎：發(fā)熱或上呼吸道感染史；BPPV：Dix-hallpike(+)暈動病:乘車、乘船等常見癥狀---眩暈臨床表現(xiàn)---周圍性眩暈第5頁/共47頁腦血管疾病：PCI顱內(nèi)占位性疾病:聽神經(jīng)瘤、小腦腫瘤等常見癥狀---眩暈臨床表現(xiàn)---中樞性眩暈第6頁/共47頁心血管疾病：心律失常、血壓異常中毒性：發(fā)熱、尿毒癥、肝病、糖尿病等常見癥狀---眩暈臨床表現(xiàn)---其他原因的眩暈第7頁/共47頁眩暈患者診斷的主要線索是癥狀的持續(xù)時間BPPV數(shù)秒TIA很短到數(shù)分鐘偏頭痛5-60分鐘梅尼埃病數(shù)小時前庭神經(jīng)元炎數(shù)天至數(shù)周常見癥狀---眩暈第8頁/共47頁第9頁/共47頁患者，男，24歲，碼頭裝卸工人，從一個平臺上掉下來他的頭后部受創(chuàng)，他有大約10-15秒的意識喪失且被認(rèn)為有半小時精神恍惚和輕微意識模糊，1小時后在急診室對他進(jìn)行體格檢查后又做了頭部CT檢查，結(jié)果正常，次日患者訴眩暈，他訴自已在躺下或起床時有眩暈，全面的神經(jīng)病學(xué)檢查呈正常，既往史呈陰性。（Dix-hallpike手法,右側(cè)位置達(dá)3秒潛伏期之后誘發(fā)出持續(xù)時間達(dá)10秒的旋轉(zhuǎn)性眼震。BPPV。Epley手法復(fù)位）病例1第10頁/共47頁患者，男，56歲，護(hù)士，在附近的診所工作時突然發(fā)作嚴(yán)重嘔吐、眩暈和出汗，10分鐘后到達(dá)醫(yī)院，既往中顯著之處是美托洛爾控制良好的高血壓，他以前有過持續(xù)長達(dá)數(shù)小時的類似發(fā)作，有曾有一次不明原因的突然跌倒。查：BP140/95mmHg,P5 6次/分，輕微逆時針旋轉(zhuǎn)的右向眼震，Romberg(+),即刻顱腦CT正常，數(shù)小時后頭頸MRI正常。（追問病史：患者右側(cè)耳鳴伴聽力障礙。Alexander定律）病例2第11頁/共47頁患者，女，67歲，在某個周六患急性起病的眩暈、嘔吐、出汗，服用茶苯海明之后，她感覺在隨后的48小時內(nèi)癥狀改善，足以返回工作，他遺留有不穩(wěn)的感覺，當(dāng)開車并回頭變更車道時，汽車都好象在上下跳動，既往有胰島素依賴型糖尿病。查：向上、向下、向右注視及向前直視有右向眼震，姿勢不穩(wěn)，頭頸MRI正常，腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)15個淋巴細(xì)胞/mm~3.病例3第12頁/共47頁定義：由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，一般為突然發(fā)作、發(fā)作是不能保持正常姿勢而倒地，恢復(fù)迅速，少有后遺癥。（暈厥是一種癥狀：定義為一過性的、自發(fā)性的意識喪失，起病突然，但其是自限性的，可迅速、完全恢復(fù)，其潛在機制是一過性全腦低灌注。---《Syncopeandtransientlossofconsciousness》）常見癥狀---暈厥概述---定義第13頁/共47頁第14頁/共47頁.

血管舒縮障礙：單純性暈厥、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥、疼痛性暈厥、癔癥等。心源性暈厥腦源性暈厥血液成分異常：低血糖、過度換氣、重癥貧血、高原暈厥等。PASSOUT常見癥狀---暈厥概述---分類第15頁/共47頁單純性暈厥體位性低血壓頸動脈竇綜合征排尿性暈厥咳嗽性暈厥常見癥狀---暈厥臨床表現(xiàn)---血管舒縮障礙第16頁/共47頁阿-斯綜合征長Q-T間期綜合征主動脈狹窄冠心病、心肌梗死先心病常見癥狀---暈厥臨床表現(xiàn)---心源性暈厥第17頁/共47頁TIA高血壓腦病偏頭痛腦干病變常見癥狀---暈厥臨床表現(xiàn)---腦源性暈厥第18頁/共47頁低血糖過度換氣重度貧血常見癥狀---暈厥臨床表現(xiàn)---血液成分異常第19頁/共47頁第20頁/共47頁第21頁/共47頁第22頁/共47頁患者，女，35歲，因有5次意識喪失發(fā)作而于產(chǎn)后1周就診，在最近一次發(fā)病時，她正坐在沙發(fā)上，然后緩慢地、小心翼翼地起身走到了廚房，她先是感到發(fā)冷、濕冷和頭暈，然后失去了知覺，她有不到1分鐘的意識喪失，但否認(rèn)有朦朧狀態(tài)，她的神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。（在懷孕期間，存在著血容量增大和血管張力下降。分娩后，血容量回復(fù)到正常，但血管張力下降仍可持續(xù)幾天，因此分娩后不久的婦女容易發(fā)生明顯的血壓下降。）病例1第23頁/共47頁患者，男，80歲，因夜間有意識喪失和跌倒發(fā)作而就診，有4次總時在站立時發(fā)生這種情況，在失去意識之前，他會感到惡心、頭暈（頭重腳輕）和氣短，據(jù)患者說沒有朦朧狀態(tài)，進(jìn)一步追問，患者在失去意識之前剛排完尿。（膀胱由副交感神經(jīng)支配，強烈迷走反應(yīng)可引起心動過緩、反射性血管擴(kuò)張、低血壓；夜間睡眠伴有血壓下降；前列腺增生，用力排尿會使胸內(nèi)壓增高，使靜脈回流減少，心排出量下降，血壓下降。其他咳嗽、舉重如此）病例2第24頁/共47頁抽搐是指全身或局部骨骼肌群非自主的抽動或劇烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)的運動和強直，當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，稱為驚厥。常見癥狀---抽搐與驚厥概述---定義第25頁/共47頁腦部疾?。焊腥尽⑼鈧?、腫瘤、血管疾病、寄生蟲病等全身性疾?。焊腥?、中毒、心血管疾病、代謝障礙、風(fēng)濕病等神經(jīng)官能癥：癔癥常見癥狀---抽搐與驚厥概述---病因第26頁/共47頁癲癇暈厥

癔癥熱性驚厥低鈣抽搐常見癥狀---抽搐與驚厥臨床表現(xiàn)---全身性抽搐第27頁/共47頁

癲癇面肌痙攣低鈣抽搐錐體外系常見癥狀---抽搐與驚厥臨床表現(xiàn)---局限性抽搐第28頁/共47頁患者，男，18歲，高中學(xué)生，因為行為笨拙而送來就診，至少每周會有幾次，他會在早晨失手或扔掉他的橙汁杯子、麥片碗或某種餐具，他是一位有禮貌的好學(xué)生，但盡管他有強烈的決心，卻一直無法克服這種傾向，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，在就診前一天，他有一次全身強直-陣攣發(fā)作。（青少年期肌陣攣性癲癇，可合并失神發(fā)作、癲癇大發(fā)作。）病例1第29頁/共47頁患者，女，27歲，心理學(xué)家，因在一次心理學(xué)會議上出現(xiàn)了不同尋常的和不合事宜的大笑而被轉(zhuǎn)來就診，自從她的男朋友取消了他們的結(jié)婚計劃以后，她一直有抑郁并處在明顯壓力之下，當(dāng)這個由10名會員參加的小型會議正在討論悲傷反應(yīng)時，患者暴發(fā)出了一陣持續(xù)達(dá)1分鐘的笑聲，之后她似乎有些茫然，有2-3分鐘的反應(yīng)減慢，患者說，她的朋友們曾提到過她在過去2年內(nèi)外出晚餐時有過另外三次短暫的類似事件，她沒有相信朋友們的話。神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正常的。（癡笑性復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作：下丘腦錯構(gòu)瘤）病例2第30頁/共47頁意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激產(chǎn)生有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。

常見癥狀---意識障礙與昏迷概述---定義第31頁/共47頁AEIOU全身性病因

多灶性、彌漫性、代謝性疾病

缺血缺氧性腦病局部原因

彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

小腦幕以下病變

常見癥狀---意識障礙與昏迷概述---病因第32頁/共47頁AEIOU第33頁/共47頁嗜睡：意識模糊昏睡昏迷：淺昏迷、中昏迷、深昏迷譫妄Glasgow昏迷量表（EVM）

常見癥狀---意識障礙與昏迷臨床表現(xiàn)第34頁/共47頁Glasgow昏迷量表第35頁/共47頁頭痛是指額、頂、顳、枕部的疼痛。常見癥狀---頭痛概述---定義第36頁/共47頁原發(fā)性頭痛：偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛和其他三叉神經(jīng)、自主神經(jīng)性頭痛，其他原性性頭痛；繼發(fā)性頭痛：腦卒中、感染、炎癥、腫瘤、高血壓、外傷等腦神經(jīng)痛、中樞性原發(fā)面痛以及其他頭痛：常見癥狀---頭痛概述---分類（ICHD-2）

第37頁/共47頁顱腦病變：腦卒中、感染、炎癥、腫瘤、高血壓顱外病變?nèi)硇约膊∩窠?jīng)癥常見癥狀---頭痛概述---病因

第38頁/共47頁血管病變腦膜刺激肌肉異常收縮神經(jīng)病變血中致痛物質(zhì)作用常見癥狀---頭痛概述---發(fā)病機制

第39頁/共47頁病史：發(fā)病情況、頻率、部位、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度及特征、前驅(qū)癥狀、相關(guān)癥狀、促發(fā)因素、睡眠形式、情緒因素、家族史、用藥、手術(shù)和生育史、過敏反應(yīng)、當(dāng)前用藥、既往的用藥與治療等。常見癥狀---頭痛臨床表現(xiàn)

第40頁/共47頁發(fā)熱、嘔吐、眩暈、精神癥狀、意識障礙、視力障礙、腦膜刺激征、癇性發(fā)作、神經(jīng)功能紊亂等。常見癥狀---頭痛伴隨癥狀

第41頁/共47頁第42頁/共47頁患者女性，42歲，因有嚴(yán)重的頭痛和情緒異常而要求評估。盡管她每月中有一次或二次頭痛，但先兆期（視覺先兆：閃爍的光、點或線條、視力喪失）和遺留的癥狀（疲乏、饑餓感、抑郁、口渴和易激怒等）分別持續(xù)0.5~1天和1天,其中一次頭痛總是會發(fā)生在她月經(jīng)前的那一天,明顯的癥狀是抑郁和疲勞。頭痛減輕之后，她的頭皮會非常敏感，以至于頭痛的不敢梳理她的頭發(fā)（表皮易感癥）。病例1第43頁/共47頁患者男性，55歲，主訴歷時3年的嚴(yán)重右側(cè)眼及面部疼痛。疼痛被描述為刺痛，主要位于眼的后部，當(dāng)疼痛達(dá)到（9-10）/10的強度時難以忍受。這偶爾會促成到急診室就診，少數(shù)情況下，疼痛會向下擴(kuò)展至上頜和牙齒。只有很少的情況下他有流淚、鼻塞和眼瞼下垂。疼痛持續(xù)45~60分鐘并迫使他在房間內(nèi)來回走動，全年的疼痛頻率是每周2-3次。患者是一位重度煙民，直到4年前他才永久戒煙，他的神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示右側(cè)眼瞼下垂和瞳孔縮小。病例2第44頁/共47頁夏某，女，61歲，反復(fù)頭痛10+年