急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程評(píng)估講課詳解演示文稿

急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估講課詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)（優(yōu)選）急性胰腺炎診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估講課目前二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.急性水腫性伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥；或兩者兼有

2.急性出血壞死性重型胰腺炎

SAP

病理Pathology目前三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)水腫出血壞死目前四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床診斷思路

臨床表現(xiàn)癥狀特點(diǎn)體征特點(diǎn)明確診斷嚴(yán)重程度評(píng)估有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查多因素評(píng)估系統(tǒng)單一危險(xiǎn)因素目前五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)腹痛惡心嘔吐腹脹

腹膜炎體征

臨床表現(xiàn)

5.其它發(fā)熱Fever，黃疸Jaundice,血壓下降Hypotension,休克shock,出血Bleeding,DIC……目前六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷要點(diǎn)——體征特點(diǎn)以中上腹為主的腹膜炎體征腹脹或膨隆腰肋部壓痛和腫脹腸鳴減弱Turner征和Cullen征腹部以外的病變目前七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷要點(diǎn)——實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶常用、簡(jiǎn)便易行用于AP診斷時(shí)敏感性為70-95%特異性較差6-12h48h3-5d開(kāi)始升高高峰恢復(fù)正常目前八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)血清淀粉酶假陽(yáng)性/假陰性不能作為診斷胰腺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn)

淀粉酶的高低與病情的嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）目前九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷要點(diǎn)——實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶特異性更高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，后期診斷價(jià)值24~72h，7~10d目前十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRPPCT血液濃縮尿淀粉酶血糖血鈣單一危險(xiǎn)因素目前十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)王麗英,蘇曉明,楊海山.急性胰腺炎BahhazarCT分級(jí)與生化指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2008,12(2):237-239.目前十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)CT分級(jí)ABCDE病理分型血淀粉酶（U/L）構(gòu)成比%輕型重型300-800380-10501400-5050960-3600320-850尿淀粉酶（U/L）750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500CRP10-1520-2525-5018-228-15CT檢測(cè)例數(shù)204021161318.236.419.114.511.8目前十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

A級(jí)時(shí)血尿淀粉酶及CRP大多呈輕度升高，18.2％(20／110例)；B級(jí)時(shí)以中度增高為主，占36.4％(40／110例)C級(jí)時(shí)顯著升高，占19.1％(21／110例)；

D級(jí)時(shí)趨于下降，占14．5％(16／110例)；E級(jí)時(shí)下降明顯，占11．8％(13／110例)，目前十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)影像學(xué)CTB超+目前十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)B超簡(jiǎn)便易行、價(jià)廉可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素目前十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)CT

表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死….早期診斷、準(zhǔn)確率高增強(qiáng)CT，診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)95％以上病情程度和預(yù)后判斷的重要手段目前十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)葉健,莫顯斌.CT分級(jí)診斷在急性胰腺炎臨床治療中的價(jià)值[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010(012):1322-1325.目前十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)CT分級(jí)ABCDE統(tǒng)計(jì)值P值n平均進(jìn)食時(shí)間（d）死亡（例）9661051471916.911.112.414.420.2F=5.76<.05平均住院時(shí)間（d）26.840.544.752.367.9F=6.39<.05痊愈（例）966103140148X2=7.79<.05遷延反復(fù)（例）002423X2=4.03<.05000320X2=5.04<.05目前十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)CT分級(jí)能直觀反應(yīng)病變范圍、程度及病程變化，與臨床病程及預(yù)后具有良好的對(duì)應(yīng)性，幫助提高AP的治愈率，減少并發(fā)癥和死亡。

臨床分級(jí)帶有一定的主觀性及片面性，并且相同的病情在不同的個(gè)體間臨床表現(xiàn)也會(huì)有差異。CT分級(jí)較臨床分級(jí)更細(xì)化。因此，我們認(rèn)為CT分級(jí)優(yōu)于臨床分級(jí)。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性胰腺炎診斷的確立急性腹痛1血淀粉酶、LIP升高2影像學(xué)：胰腺腫大，胰周炎性滲出3目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)嚴(yán)重程度評(píng)估20世紀(jì)60年代開(kāi)始對(duì)胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估研究先后出現(xiàn)了多個(gè)臨床客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和反映胰腺病理形態(tài)學(xué)改變的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。包括多因素的評(píng)估系統(tǒng)和單一危險(xiǎn)因素的研究APACHE-II評(píng)分Ranson評(píng)分BathazarCT評(píng)分系統(tǒng)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)APACHEⅡ系統(tǒng)

根據(jù)11項(xiàng)臨床生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出判斷；

臨床評(píng)價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重度的最常用方法；

臨床較理想的急性胰腺炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是較好的預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)，在判斷急性胰腺炎病情和嚴(yán)重程度方面具有重要臨床意義。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)包括三部分急性生理學(xué)評(píng)分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指標(biāo)和重要血液生化指標(biāo)組成年齡評(píng)分（Age）慢性健康狀況評(píng)分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluation目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)Dr.Kanus于1981年提出的一套重癥病人的病情程度和預(yù)后的評(píng)估系統(tǒng)APACHE-II標(biāo)準(zhǔn)（1985年修改）20世紀(jì)90年代，開(kāi)始用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的劃分并得到廣泛認(rèn)同1992年亞特蘭大會(huì)議:APACHE-II評(píng)分≥8分，提示重癥急性胰腺炎我國(guó)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組建議急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分型以APACHE-II為基礎(chǔ)，≥8分為重型，<8分為輕型目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)研究顯示入院時(shí)及入院后72小時(shí)內(nèi)APACHE-II評(píng)分高者死亡率高評(píng)分<8時(shí)，死亡率<4%評(píng)分>=8時(shí)，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)結(jié)果可迅速獲得，可根據(jù)臨床需要重復(fù)檢測(cè)評(píng)分，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有較高的敏感性和特異性不足側(cè)重于患者的全身生理指標(biāo)的變化，不能反映胰腺局部病變的嚴(yán)重程度操作較為繁瑣，限制了臨床使用目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)Ranson評(píng)分最早提出的胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)，屬于臨床評(píng)分。1974年提出，1979年針對(duì)膽石癥進(jìn)行了修改在美國(guó)廣泛應(yīng)用包括患者入院時(shí)及之后48小時(shí)的11項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)>=3分為重癥目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)嚴(yán)重程度評(píng)估——Ranson標(biāo)準(zhǔn)

酒精性膽源性入院時(shí)年齡>55歲>70歲白細(xì)胞總數(shù)>16000/mm3>18000/mm3血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小時(shí)紅細(xì)胞比積（HCT）下降>10%>10%血鈣<2mmol/L<2mmol/L血氧分壓<8kPa(60mmHg)堿缺失>4mmol/L>5mmol/L尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L體液丟失或隔離>6L>4L體液丟失或隔離=48小時(shí)入量-（48小時(shí)胃腸減壓引流量+48小時(shí)尿量+48小時(shí)其他引流量）目前三十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)包括了48小時(shí)內(nèi)病情動(dòng)態(tài)變化的一些指標(biāo)，對(duì)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估有較高的敏感性和特異性評(píng)估項(xiàng)目設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單，便于臨床應(yīng)用不足收集全部資料需48小時(shí)，不能在第一時(shí)間對(duì)病情作出準(zhǔn)確判斷缺乏影像學(xué)指標(biāo)目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)

BalthazarCT評(píng)分

1990年由Balthazar和Ranson提出根據(jù)急性胰腺炎的CT平掃及增強(qiáng)掃描提出的一個(gè)影像表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它可以判斷炎癥反應(yīng)分期及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，特別是能發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周?chē)鷫乃赖亩ㄐ院投糠治觥?/p>

BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分級(jí)基礎(chǔ)上，結(jié)合胰腺本身壞死百分比進(jìn)行積分，二者積分累加得到，是對(duì)CT分級(jí)的補(bǔ)充。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)表1BalthazarCT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

主要反映胰周情況A級(jí)

正常胰腺0分B級(jí)

胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；無(wú)滲出1分C級(jí)

胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y，胰周輕度滲出；2分D級(jí)

除C級(jí)外．胰周滲出顯著．胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚3分E級(jí)

廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。4分水腫型（A、B、C級(jí)）出血壞死型(D、E級(jí))目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)A級(jí)：

正常胰腺（淀粉酶升高）0分B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大1分目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y，胰周輕度滲出2分目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)D級(jí)：

除C級(jí)外．胰周滲出顯著．胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚3分。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫評(píng)分為4分目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)BalthazarCT嚴(yán)重度指數(shù)CT分級(jí)記分

胰腺壞死百分比

增加記分

嚴(yán)重度指數(shù)*A

0

0

0

0B

1

0

0

1C

2

<30%

2

4D

3

30%～50%

4

7E

4

>50

%

6

10*嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）=CT分級(jí)計(jì)分+壞死百分比的計(jì)分目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)研究認(rèn)為，CTSI是早期判斷AP病情及預(yù)后較準(zhǔn)確的方法，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性。<1分,無(wú)并發(fā)癥及死亡發(fā)生，7-10分,病死率17%，并發(fā)癥發(fā)生率92%。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)嚴(yán)重程度評(píng)估——CTSI優(yōu)點(diǎn)增強(qiáng)CT掃描不僅能夠觀察胰腺輪廓和周?chē)M織病變，而且直接反映有無(wú)壞死和壞死的程度不足存在時(shí)間滯后性費(fèi)用昂貴目前四十頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)病例BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)=BalthazarCT分級(jí)（D級(jí)3分）+壞死百分比積分（2分）=5分目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十六頁(yè)\編于十二點(diǎn)王芝文,呂文濤,安維新,等.急性胰腺炎的CT分級(jí)診斷