抗菌藥物圍手術期合理使用

涉及文件法規(guī)抗菌藥物臨床應用管理辦法-2012中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號2011-2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號抗菌藥物臨床應用指導原則-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號1目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應用管理辦法目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點20分鐘10年細菌繁殖藥物化學家3目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點5萬70萬美國、歐洲每年全球每年1000萬預計2050年4目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點耐藥突變株的選擇性擴增10億中有2個10億中有200個10億中有20000個野生株耐藥突變株免疫功能受損

免疫功能健康感染被清除播散爆發(fā)流行MIC目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2015年抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》發(fā)布原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知-2015國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點指導原則是抗菌治療和抗菌藥物合理應用的綱領性文件；《指導原則》與各類指南的關系，好比憲法與各種下位法的關系；

9目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點各地要嚴格落實《醫(yī)療機構管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)規(guī)定，加強抗菌藥物管理?！犊咕幬锱R床應用指導原則》關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號10目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染（04版）主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染（15版）目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！依據(jù)目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點切口類別切口類別定義

Ⅰ類切口(清潔手術)手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官

Ⅱ類切口

(清潔－污染手術)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等Ⅲ類切口(污染手術)造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口(污穢－感染手術)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點適應癥按照切口類別分Ⅱ、Ⅲ類和部分Ⅰ類切口；全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案——Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

15目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點適應癥清潔手術（Ⅰ類切口）：手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物但在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點適應癥清潔-污染手術（Ⅱ類切口）手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物污染手術（Ⅲ類切口）已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物污穢-感染手術（Ⅳ類切口）在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇根據(jù)抗菌藥物臨床應用管理辦法-84號令根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應用管理辦法目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物預防感染的指證。嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應用管理辦法目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間

不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥21目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前1～2小時開始給藥接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥（04版）目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次

手術時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時

延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇（附表）手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]神經(jīng)外科目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇（附表）手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器)

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素胸外科目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇（附表）普外科手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇（附表）手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術（游離或帶蒂）或植皮術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關節(jié)置換成形術、截骨、骨內(nèi)固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術Ⅱ骨科目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇（附表）眼、耳鼻喉、口腔科手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇（附表）泌尿外科手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術：涉及腸道的手術Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點品種選擇（附表）婦產(chǎn)科手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術引產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點特殊診療（附表）診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內(nèi)溶栓術不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點特殊診療（附表）診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十四點特殊診療（附表）診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)