老年人健康管理項(xiàng)目教材

老年人健康管理項(xiàng)目

培

訓(xùn)張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院二0一五年三月第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。培訓(xùn)內(nèi)容1、老年人健康管理規(guī)范2、體檢表3、工作任務(wù)4、工作指標(biāo)5、鎮(zhèn)、村應(yīng)收集的資料第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民，外地戶籍在本轄區(qū)居住半年以上的65歲及以上老年人，免費(fèi)享受老年人健康體檢服務(wù)。第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。健康管理服務(wù)的內(nèi)容生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)中醫(yī)藥服務(wù)第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。生活方式和健康狀況評(píng)估通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷、肛門指檢。每年一次。共17項(xiàng)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。陜西省指導(dǎo)方案中項(xiàng)目：血常規(guī)+三分類、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖檢測(cè)、胸透、腹部B超常規(guī)檢查、婦科B超常規(guī)檢查（女性）。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。健康指導(dǎo)告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。工作流程1、宣傳。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和項(xiàng)目實(shí)施單位要開展多種形式的宣傳活動(dòng)，讓居民了解項(xiàng)目的惠民政策，主動(dòng)積極參與。2、登記與告知。由項(xiàng)目實(shí)施單位會(huì)或社區(qū)委會(huì)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行登記造冊(cè)，并發(fā)放《65歲及以上老年人健康保健通知單》和《65歲及以上老年人健康保健表，》憑通知單、身份證和填寫好基本內(nèi)容的健康保健表，按規(guī)定時(shí)間到相應(yīng)的單位進(jìn)行健康保健。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。可委托村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)登記和發(fā)放相關(guān)表格，填寫基本信息欄目及相關(guān)內(nèi)容，完成健康保健前期準(zhǔn)備工作，并動(dòng)員符合條件的老年人參加健康保健。接受健康保健地老年人，必須有家人陪同前往。對(duì)行動(dòng)不便、臥床老人應(yīng)提供上門服務(wù)。第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。3、健康保健。項(xiàng)目實(shí)施單位核對(duì)接受健康保健人員身份后，收取通知單和健康保健表。按要求實(shí)施健康保健項(xiàng)目?jī)?nèi)容。對(duì)需要進(jìn)一步檢查及治療的老年人，需征得本人自愿。對(duì)于進(jìn)一步檢查及治療所產(chǎn)生費(fèi)用，凡參加新農(nóng)合或其他醫(yī)療保險(xiǎn)得人員，按相關(guān)規(guī)定付費(fèi)，其他人員自費(fèi)項(xiàng)目辦理。4、填寫檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要將健康保健結(jié)果填寫在老年人健康檔案中。由主檢單位統(tǒng)一錄入檔案。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。服務(wù)要求1、開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。2、加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳、告知服務(wù)內(nèi)容，使更多老年人愿意接受服務(wù)。第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。3、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入檔案。對(duì)已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。5、反饋。健康保健結(jié)束后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主檢醫(yī)師具健康保健報(bào)告單，反饋結(jié)果.，并進(jìn)行相應(yīng)得健康教育和健康指導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)得高危人群、慢性病患者，要納入相應(yīng)病種得規(guī)范化管理。對(duì)可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診，并及時(shí)隨訪掌握診斷結(jié)果。對(duì)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)診癥狀的，須及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。體檢表編號(hào)：（居民健康檔案后8位數(shù)）身份證號(hào)碼：姓名：性別：年齡體檢日期：責(zé)任醫(yī)師：第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。檢查項(xiàng)目癥狀：1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。檢查項(xiàng)目一般狀況 體溫 ℃ 脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘 血壓 左側(cè) /mmHg右側(cè) /mmHg身高 cm 體重 kg腰圍 cm 體質(zhì)指數(shù)（BMI）（體重／身高平方米） 第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。老年人生活自理能力自我評(píng)估1可自理（0-3分）2輕度依賴（4-8分）3中度依賴（9-18分）4不能自理(≥19分)第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。老年人認(rèn)知功能態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)* 1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□

第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。老年人健康情感狀態(tài)1、初篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。老年人認(rèn)知功能粗篩方法認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過(guò)1分鐘后再次重復(fù)。如患者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查。第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。情感狀態(tài)粗篩方法詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”回答“是”，或詢問(wèn)被檢查者“你的情緒怎么樣？”回答“我想不是十分好”，為抑郁粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行抑郁量表檢查。如有緊張、煩躁、焦慮、妄想、躁狂、淡漠等其它異常狀況請(qǐng)?jiān)凇捌渌惓！币粰诤缶唧w描述。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。生活方式體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間 分鐘 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 □/□/□吸煙情況 吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量 平均支開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。生活方式飲酒情況 飲酒頻率 1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 □日飲酒量 平均兩是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲 □開始飲酒年齡歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否 □飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.□/□第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生 □視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力 1聽見2聽不清或無(wú)法聽見 □運(yùn)動(dòng)功能 1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作 □第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。查體眼底*1正常2異常皮膚 1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□. 鞏膜 1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺部桶狀胸1否2是□呼吸音1正常2異?！鯁?無(wú)2干啰音3濕羅音4其他□

心臟心率次/分鐘心率1齊2不齊3絕對(duì)不齊□

雜音1無(wú)2有

□第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。腹部壓痛：1無(wú)2有□.

包塊：1無(wú)2有.□肝大：1無(wú)2有□.脾大：1無(wú)2有.□移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有□.下肢水腫： 1無(wú)

2單側(cè)

3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)：1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 □肛門指診*： 1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.□第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白g/l白細(xì)胞/L血小板______/L其他尿常規(guī)：尿蛋白________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他糞常規(guī)：大便潛血1陰性2陽(yáng)性肝功能：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L

總膽紅素μmol/L腎功能：血清肌酐

μmol/L

血尿素氮

mmol/L血脂：總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L乙型肝炎表面抗原：1陰性2陽(yáng)性心電圖：1正常2異常

胸部X線片：1正常2異常B超：1正常2異常

第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)平和質(zhì) 1是2基本是□氣虛質(zhì) 1是2傾向是□陽(yáng)虛質(zhì) 1是2傾向是□陰虛質(zhì) 1是2傾向是□痰濕質(zhì) 1是2傾向是□濕熱質(zhì) 1是2傾向是

□血瘀質(zhì) 1是2傾向是□氣郁質(zhì) 1是2傾向是□特秉質(zhì) 1是2傾向是

□第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管：1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他腎臟疾?。?未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他心臟疾病：1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭

6心前區(qū)疼痛7其他第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。血管疾?。?未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他眼部疾?。?未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病：1未發(fā)現(xiàn)2有本項(xiàng)可以不填

第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。住院情況住院史:入/出院日期 原因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號(hào) 家庭病床史: 建/撤床日期 原因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 病案號(hào)第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。填表說(shuō)明：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月日，年份必須些4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全程。第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。主要用藥情況藥物名稱:

用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥填表說(shuō)明：老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性”一欄：對(duì)對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名。第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量、按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在次時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服用依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者為使用此藥。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu) 說(shuō)明：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確 第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常2有異常異常1異常2異常3異常4第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。健康指導(dǎo)1、納入慢性病患者健康管理2、建議復(fù)查3、建議轉(zhuǎn)診4、告知下一次體檢日期第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。危險(xiǎn)因素控制1、戒煙2、健康飲酒3、飲食4、鍛煉5、減體重（目標(biāo)）6、建議接種疫苗7、其他第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。工作任務(wù)掌握轄區(qū)65歲以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)藥管理。對(duì)老年人體檢中發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育（由慢病項(xiàng)目管理中體現(xiàn)），告知要定期隨訪。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。工作指標(biāo)1、建立老年人管理花名冊(cè)，在冊(cè)率100%

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2、老年人健康體檢率達(dá)80%；3、老年人體檢表電子錄入率100%；4、老年人健康體檢表項(xiàng)目填寫完整率90%以上，準(zhǔn)確（或合格）率100%；輔助檢查項(xiàng)目報(bào)告單收集填寫、粘貼率100%；5、老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目各種報(bào)表上報(bào)及時(shí)率和準(zhǔn)確率100%；

6、老年人體檢結(jié)果反饋率100%，老年人滿意度80%。第四十三頁(yè)，共