永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例

永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第1頁患者基礎(chǔ)資料男，66歲主因發(fā)作性胸悶、胸痛14年，加重一周。14年前急性廣泛前壁心肌梗死，未予溶栓及PCI治療。入院前1月心慌、胸悶加重，伴短暫意識不清，住高新醫(yī)院，行心電圖檢驗為室速，室率230-240次/分，給予電除顫復率。行CAG檢驗示冠脈動脈無顯著狹窄。危險原因：無。查體：心率62次/分，心界向左下擴充，心尖部2/6級收縮期雜音。永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第2頁冠心病

陳舊性前壁心肌梗死

心尖部室壁瘤形成心律失常

室性心動過速

頻發(fā)室性早搏

室上性早搏

室內(nèi)傳導阻滯初步診療永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第3頁超聲診療EF20%提醒左室前壁陳舊性心肌梗死并心尖部室壁瘤形成。瘤內(nèi)未見明確血栓形成左房左室大，左室舒張、收縮功效減低瘤口大小S/D：38/43mm，瘤體深度S/D：20/18mm.左室前后、左右、長徑S/D63/70,60/68,92/100mmEDV(雙平面法)：210mL組織超聲顯示：Ts-SD-12=116.47,室間隔中部及左室側(cè)壁收縮運動延遲。永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第4頁心電圖診療室內(nèi)傳導阻滯，陳舊性前間壁心梗QRS時限140ms永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第5頁術(shù)前討論是否符合CRT-D指征：

NYHA心功效II級EF20%QRS>120ms(140ms)

快速室性心動過速（240次/分）—電除顫后存活者

室壁瘤問題：

1.室壁瘤是產(chǎn)生VT原因之一，不過進行心外科手術(shù)

切除室壁瘤并不能完全確保病人VT不再發(fā)生2.室壁瘤內(nèi)無合并血栓形成3.心功效差，無法耐受手術(shù)4.外科存在爭議，有研究表明切除并不改進預后。

永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第6頁最終決議該患者是置入CRT-DI類適應癥于年6月13日中午11點開始手術(shù)永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第7頁永存左上腔靜脈(PLSVC)并有橋靜脈連接右上腔靜脈永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第8頁正常與異常體靜脈異常體靜脈連接異常：

右上腔靜脈連接異常

永存左上腔靜脈(三型)

右下腔靜脈連接異常

永存左下腔靜脈

肝靜脈連接異常

冠狀竇異常正常上腔靜脈：

上腔靜脈由左、右頭臂靜脈在右側(cè)第一胸肋結(jié)合處匯合而成，匯入右心房左位上腔靜脈向下與冠狀竇相連續(xù)，再回流右房。因為冠狀竇內(nèi)經(jīng)過左側(cè)頭臂及心臟回流靜脈血，血流

量顯著增多，故其內(nèi)徑顯著

增粗。假如右上腔靜脈仍存在，則

為雙上腔靜脈。右上腔靜脈合并永存左上腔靜脈永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第9頁手術(shù)過程思索與嘗試 方法：左室電極經(jīng)左PLSVC置入，除顫電極和右房電極經(jīng)RSVC置入，不過需要經(jīng)皮下隧道連接到左側(cè)CRT-D機殼上——導絲進心后靜脈失??！CRT-D盡可能植入到左側(cè)，除顫面積更大、效率更高、除顫閾值更低。永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第10頁靜脈造影—未發(fā)覺顯著可用靜脈分支永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第11頁靜脈造影—未發(fā)覺顯著可用靜脈分支永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第12頁經(jīng)過冠脈造影顯示冠狀竇靜脈走形永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第13頁方法：左室電極經(jīng)過橋靜脈進入RSVC

——經(jīng)過失敗！經(jīng)頸靜脈穿刺來置入左室電極

——穿刺失敗！經(jīng)皮下隧道經(jīng)過除顫電極及心房電極

——并非輕易！最終決定全部從右側(cè)置入電極！永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第14頁右側(cè)植入后造影——手術(shù)時間5小時永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第15頁術(shù)后心電圖改變永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第16頁DFT測試 20J永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第17頁術(shù)后參數(shù)設置（1）永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第18頁術(shù)后參數(shù)設置（2）永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第19頁術(shù)后參數(shù)設置（3）永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第20頁術(shù)后參數(shù)設置（4）永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第21頁ActiveCanAX>B(ActiveCan+SVCHVCoil>RVHVCoil)永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第22頁*Non-activeCan

AX>B*相當于X>B永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第23頁永存左上腔患者右側(cè)植入crtd一例第24頁

小結(jié)缺血性心肌病心衰患者，存在交感內(nèi)分泌系統(tǒng)過分激活，是室早室速發(fā)生根本機制，而不單純因為室壁瘤造成。室壁瘤切除