循序漸進(jìn)治療腦卒中患者

循序漸進(jìn)----------

腦卒中康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

（神經(jīng)生理學(xué)療法）復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)神經(jīng)生理學(xué)療法神經(jīng)生理學(xué)療法又叫神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)，促通技術(shù)，易化技術(shù)，是指為促進(jìn)中樞性癱瘓患者正常運(yùn)動模式、姿勢、控制力及平衡反應(yīng)的形成，抑制和避免異常運(yùn)動模式而采用的一系列訓(xùn)練方法。其基本要素包括兩方面：①促進(jìn)正常運(yùn)動模式，姿勢反射、平衡控制能力形成；②抑制原始、異常的運(yùn)動形式。目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom技術(shù)Bobath技術(shù)PNF技術(shù)Rood技術(shù)目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom技術(shù)由70年代的瑞典物理治療師SigneBrunnstrom創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對運(yùn)動障礙的治療方法。主要依據(jù)患者運(yùn)動功能恢復(fù)的各個不同階段，提出了“恢復(fù)六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運(yùn)動的完成，出現(xiàn)分離運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動等，直至完全恢復(fù)正常。此療法利用各種運(yùn)動模式誘發(fā)運(yùn)動反應(yīng)，再從異常運(yùn)動模式中引導(dǎo)、分離出正常運(yùn)動的成分，達(dá)到恢復(fù)患者運(yùn)動功能的目的。目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Bobath技術(shù)2008年為紀(jì)念倫敦Bobath中心開創(chuàng)50周年，舉行了幾場專題講演?，敻覃愄亍っ匪雇ㄊ褂脠D例演示了Bobath的過去、現(xiàn)在和未來，并將Bobath理論的核心總結(jié)為以下5點(diǎn)：①Bobath療法主要作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所導(dǎo)致的腦癱與腦卒中患者的治療方法發(fā)展至今；②雖然應(yīng)修正異常且不規(guī)則的協(xié)調(diào)運(yùn)動模式，控制不必要的動作與運(yùn)動，但是決不能因此而犧牲患者參與個人日常生活的權(quán)利；目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Bobath技術(shù)③通過促進(jìn)技術(shù)來獲得日?；顒又兴璧恼Ｇ易钸m宜的肌肉活動，只有正常的選擇性運(yùn)動，才能減少因異常的不規(guī)律狀態(tài)所導(dǎo)致的影響；為了控制痙攣產(chǎn)生的過度肌緊張狀態(tài)，患者應(yīng)配合治療師積極地參與治療；④治療不僅需要考慮運(yùn)動方面的問題，也要考慮到患者的感覺、知覺，以及適應(yīng)環(huán)境的動作；治療涉及多個知識領(lǐng)域，需要多角度、多方位的治療手段；⑤治療也是一種管理，所有的治療都應(yīng)向有助于日常生活活動的方向而努力(24小時管理的概念)。以上5項原則作為整體性治療方針(holistic印一proach1，一直密不可分地被應(yīng)用于實(shí)踐當(dāng)中，即便是在將來也依然不會改變。目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Bobath與Brunnstrom的區(qū)別Bobath把痙攣?zhàn)鳛槭滓獑栴}，認(rèn)為痙攣是異常的運(yùn)動和姿勢的主要原因，治療中主張首先抑制和緩解痙攣，強(qiáng)調(diào)輕手法，反對用阻力，盡可能引導(dǎo)患者擺脫痙攣模式的影響。Brunnstrom把缺乏自主運(yùn)動控制作為運(yùn)動障礙的主要問題，治療中主張用阻力或誘導(dǎo)患者用力來獲得運(yùn)動，強(qiáng)調(diào)利用異常的運(yùn)動模式并逐漸將其轉(zhuǎn)變?yōu)檎５哪Ｊ脚R床如何應(yīng)用目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)偏癱功能評定腦卒中后肢體的運(yùn)動功能障礙按照腦卒中后各期（軟癱期、痙攣期、恢復(fù)期）的狀況，采用Brunnstrom法分為六期。目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢1期：遲緩，無任何運(yùn)動。2期：出現(xiàn)痙攣及共同運(yùn)動模式。目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢3期：屈肌異常模式達(dá)到高峰。肩胛帶：上提、后縮；肩關(guān)節(jié)：外展、外旋；肘關(guān)節(jié)：屈曲；前臂：旋后；目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動。1.肘屈曲，前臂能旋前、旋后注意事項：大臂不能離開軀干；肘屈曲在90°±10°范圍內(nèi)；旋前＞50°目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動。2.手背觸及腰后部注意事項：距脊柱＜5cm目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動。3.肘伸直，肩前屈90°注意事項：肩內(nèi)收、外展＜±10°肘屈曲不得＞20°目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢5期：分離運(yùn)動進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動1.肘伸直，肩外展90°注意事項：肘關(guān)節(jié)屈曲＜20°目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢5期：分離運(yùn)動進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動2.肘伸展，上肢前平舉過頭注意事項：肘關(guān)節(jié)屈曲＜20°肩屈曲＞130°目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢5期：分離運(yùn)動進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動3.肘展位，前臂旋前、旋后注意事項：肩屈曲＞60°肘關(guān)節(jié)屈曲＜20°旋前＞50°目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----上肢6期：運(yùn)動協(xié)調(diào)正?；蚪咏！?期的動作運(yùn)動速度達(dá)健側(cè)2／3以上目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----手1期：遲緩，無任何運(yùn)動。2期：僅有細(xì)微的手指屈曲。目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----手3期：可做勾狀抓握，不能伸指。目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----手4期：能側(cè)方抓握及松開手指，手指可隨意做小范圍伸展。目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----手5期：能抓握圓柱狀或球狀物體，手指可單獨(dú)伸開，但不能單個伸開。目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----手6期：能進(jìn)行各種抓握動作，速度和準(zhǔn)確性較健側(cè)稍差。目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢1期：遲緩，無任何運(yùn)動。2期：出現(xiàn)極少的隨意運(yùn)動。目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢3期：伸肌異常模式達(dá)到高峰。髖關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)：伸展；踝關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)翻；目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動。1.坐位可屈膝＞90°，使腳向后滑動目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動。2.坐位時膝關(guān)節(jié)伸展目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動。3.仰臥位膝伸展，髖屈曲注意事項：膝屈曲不得＞20°髖屈曲＞30°目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢5期：分離運(yùn)動進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動1.坐位膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)背曲注意事項：髖屈曲60~90°膝屈曲＜20°背屈＞5°目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢5期：分離運(yùn)動進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動2.坐位，髖內(nèi)旋注意事項：髖屈曲60~90°膝關(guān)節(jié)屈曲90±10°髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋＞20°目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢5期：分離運(yùn)動進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動3.立位，踝背曲注意事項：髖、膝屈曲＜20°踝背屈＞5°目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評定----下肢6期：運(yùn)動協(xié)調(diào)正?；蚪咏！?期動作的運(yùn)動速度達(dá)健側(cè)2／3以上目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)

改良的Ashworth法級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在ROM之末出現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在ROM后1/2出現(xiàn)突然卡住，在

ROM后1/2均有最小阻力2級肌張力較明顯增加：在ROM前1/2出現(xiàn)阻力，但受累部分能較容易被移動3級肌張力嚴(yán)重增加：被動運(yùn)動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)軟癱期軟癱期指發(fā)病1~3周內(nèi)，患者意識清楚或有輕度障礙，生命體征穩(wěn)定，但患側(cè)肌力，張力均很低，腱反射減弱或消失?？祻?fù)原則：早期介入。目的：預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，同時為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備?？祻?fù)措施：良姿位擺放、主被動活動等。目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)良姿位的擺放仰臥位：目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)良姿位的擺放患側(cè)臥位：目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)良姿位的擺放健側(cè)臥位：目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)被動活動病情穩(wěn)定后，一般病后3~4天起患側(cè)肢體所有關(guān)節(jié)都應(yīng)做全范圍的關(guān)節(jié)被動活動，防止關(guān)節(jié)攣縮。原則：由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，動作緩慢輕柔，切忌粗暴。每天2~3次。目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)主動活動（1）翻身訓(xùn)練：目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)（2）橋式運(yùn)動：在床上進(jìn)行翻身訓(xùn)練的同時，必須加強(qiáng)患側(cè)伸髖屈膝肌的練習(xí)。這對避免患者今后行走時出現(xiàn)偏癱步態(tài)十分重要。雙側(cè)橋式單側(cè)橋式動態(tài)橋式目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)痙攣期一般在軟癱期2~3周后，肢體出現(xiàn)痙攣并逐漸加重。康復(fù)治療目標(biāo)：通過抗痙攣?zhàn)藙莼蝮w位來預(yù)防和拮抗痙攣，糾正異常運(yùn)動模式，促進(jìn)分離運(yùn)動的出現(xiàn)?？祻?fù)措施：Bobath、PNF、ROOD等促通技術(shù)。目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)患側(cè)床邊坐起訓(xùn)練目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)恢復(fù)期患者各項功能逐步恢復(fù)。康復(fù)治療目標(biāo)：加強(qiáng)缺損功能的訓(xùn)練，平衡功能的訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、日常生活能力的訓(xùn)練等。目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)平衡功能訓(xùn)練坐位平衡動態(tài)坐位平衡（患側(cè)輔助）目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)平衡功能訓(xùn)練坐位平衡動態(tài)坐位平衡（背側(cè)輔助）目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)平衡功能訓(xùn)練坐位平衡目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)坐位到站立位的訓(xùn)練目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點(diǎn)平