優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)

優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第1頁

降壓藥品治療模式歷史演進(jìn)

序貫治療(sequentialmonotherapy)

階梯治療(stepped-care)

聯(lián)合治療(Combination)優(yōu)化方案優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第2頁為何要聯(lián)合治療？干預(yù)各種機(jī)制個(gè)體遺傳差異添加/補(bǔ)充藥理作用改進(jìn)依從性降低劑量降低副作用優(yōu)化方案優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第3頁優(yōu)化方案策略Wald&Law發(fā)表在BMJ上文章題目，提出降低心血管疾病80%以上策略:將6種藥品合成1粒藥他汀類噻嗪類β受體阻斷劑ACE-I阿司匹林(75mg)葉酸(0.8mg)(每種藥品二分之一劑量)優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第4頁《神農(nóng)本草經(jīng)》配伍理論“性味”配伍、“七情合和”及“君臣佐使”從藥品本身特征評(píng)價(jià)中藥相互作用：“藥有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相反者，有相惡者，有相殺者，凡此七情，合而視之我國中藥治療歷史與策略

優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第5頁從所患疾病治療整體觀評(píng)價(jià)中藥相互作用君藥主病或主證，臣藥輔助加強(qiáng)治療主病或主證作用藥品佐藥輔助君臣藥治療作用，或治療次要癥狀，或消除(減輕)君、臣藥毒性使藥調(diào)和作用治療方案采取復(fù)方，而不是藥品簡單堆積我國中藥治療歷史與策略

優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第6頁聯(lián)合降壓治療與單藥治療療效對(duì)比1.41.21.00.80.60.40.20噻嗪利尿劑β-受體阻滯劑ACEiCCB全個(gè)別類1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)添加另一個(gè)藥品(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量)同一個(gè)藥品雙倍劑量(從標(biāo)準(zhǔn)劑量到雙倍劑量)收縮壓額外下降實(shí)際觀察值與期望值比率0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)42項(xiàng)研究薈萃分析WaldDS,etal.AmJMed.;122:290-300.優(yōu)化方案優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第7頁聯(lián)合治療協(xié)同增強(qiáng)療效理論依據(jù)HolzgreveH.Herz,;28:725-732優(yōu)化方案優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第8頁

劑量差異：

治療劑量組成復(fù)方——單藥治療效果不滿意

組方種類差異----適應(yīng)癥調(diào)整

固定復(fù)方制劑是否為新治療藥品？優(yōu)化方案優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第9頁

降低劑量依賴性不良反應(yīng)作為新初始用藥低于最低治療劑量單藥組成復(fù)方制劑固定復(fù)方最主關(guān)鍵點(diǎn)：低于最低有效劑量組成復(fù)方優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第10頁固定復(fù)方制劑推薦其優(yōu)點(diǎn)是方便，提升病人依從性我國早年研制基礎(chǔ)為低劑量復(fù)方，以利血平、肼苯達(dá)嗪、雙氫氯噻嗪為主要成份，因價(jià)格低廉而廣泛使用多年來復(fù)方方案基礎(chǔ)——人群、適應(yīng)癥低劑量固定復(fù)方制劑:降壓協(xié)同作用，劑量依賴性不良反應(yīng)最小化優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第11頁在高血壓指南中推薦組合指南推薦組合JNC7ACEI/利尿劑

-貝那普利

HCTZ(5/2.6,10/12.5,20/12.5,20/25)-卡托普利/HCTZ(25/15,25/25,50/15,50/25)-依拉普利/HCTZ(5/12.5,10/25)-耐偌普利/HCTZ(10/12.5,20/12.5,20/25)-莫西普利/HCTZ(7.5/12.5,15/25)-喹那普利/HCTZ(10/12.5,20/12.5,20/25)ARB/利尿劑-坎地沙坦/HCTZ(16/12.5,32/12.5)-厄貝沙坦/HCTZ(75/12.5,15012.5，300/12.5)-氯沙坦/HCTZ(50/12.5,100/12.5)-替米沙坦/HCTZ(40/12.5,80/12.5)-纈沙坦/HCTZ(80/12.5,160/12.5)ACEI/CCB、β受體阻滯劑/利尿劑、中樞作用藥品/利尿劑、利尿劑/利尿劑ESH/ESC首選聯(lián)合方案：ACEI/HCTZ，ARB/HCTZ，CCB/HCTZ，CCB/ARB，CCB/ACEI，CCB/β受體阻滯劑澳大利亞最有效聯(lián)合治療方案：ACEI/HCTZ+CCB其它聯(lián)合治療方案：ACEI/ARB+利尿劑/β受體阻滯劑，利尿劑+β受體阻滯劑日本推薦方案：ARB/ACEI+CCB,ARB/ACEI+利尿劑,CCB/受體阻滯劑，CCB+β受體阻滯劑中國利尿劑/β受體阻滯劑,利尿劑/ACEI,利尿劑/ARB,CCB/β受體阻滯劑,CCB/ARB,CCB/利尿劑,受體阻滯劑/β受體阻滯劑單片復(fù)方制劑優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第12頁藥品相互作用風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)藥品患慢性疾病老年人抗癲癇藥品長久用藥人群心血管系統(tǒng)藥品多臟器功效障礙者口服降糖藥接收多名醫(yī)生治療人抗生素和抗病毒藥消化系統(tǒng)用藥優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第13頁常見心血管藥品相互作用表中南大學(xué)出版社出版發(fā)行中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院湖南省高血壓研究中心監(jiān)制優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第14頁噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑JournalofHypertension,25:1105–1187.

ESC/ESHESC/ESH已被證實(shí)有效降壓組合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑+ACEI/ARBCCB能夠和不一樣種類降壓藥聯(lián)適用藥

優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第15頁第一代： 傳統(tǒng) （屢次給藥）維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平第二代： 改良釋放 （每日一次／兩次）

維拉帕米SR、硝苯地平XL/GITS、非洛地平ER尼爾硫卓CD、伊拉地平CR第三代： 本身長期有效1.長血漿半衰期

2.長組織／膜半衰期氨氯地平 拉西地平

鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用差異MesserliFH.AmJHypertens;15:S94-S97優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第16頁ACEI和CCB聯(lián)合治療與ACIE聯(lián)合利尿劑降壓療效比較BakrisGL,etal.Lancet,ACEI和CCB聯(lián)合治療高血壓降壓療效與ACIE聯(lián)合利尿劑治療療效大致相當(dāng)，但前者在減慢腎損害進(jìn)程上優(yōu)于后者優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第17頁

氨氯地平聯(lián)合纈沙坦較氨氯地平聯(lián)合阿替洛爾更能有效地降低收縮壓和脈壓。BoutouyrieP,etal.Hypertension.優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第18頁影響藥品相互作用結(jié)果原因藥品相互作用臨床結(jié)果病人原因藥品使用遺傳疾病飲食/營養(yǎng)環(huán)境吸煙飲酒劑量連續(xù)時(shí)間使用次數(shù)使用頻率用藥路徑劑型高度可變性優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第19頁藥品相互反應(yīng)失誤A+B開具處方者知識(shí)計(jì)算機(jī)監(jiān)測藥劑師知識(shí)患者風(fēng)險(xiǎn)原因藥品使用患者教育監(jiān)控防御潛在失敗不良藥品反應(yīng)優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第20頁藥物劑量范圍（mg）

速尿20-250

利尿酸50-400

氨體喋啶25-200

普萘洛爾10-240

美托洛爾12.5-200

卡托普利6.25-25

異喹胍20-400

纈沙坦80-320

維拉帕米80-480

利血平0.125-1抗高血壓藥品個(gè)體差異優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第21頁乙醛脫氫酶基因突變體（血）內(nèi)酒精不能變水乙醛脫氫酶基因正常體（血）內(nèi)酒精變水乙醇脫氫酶乙醛脫氫酶酒精（乙醇）乙醛水為何喝一樣量酒有易醉，有不醉？優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第22頁...CCATTGAC......CCGTTGAC...…GGTAACTG...…GGCAACTG...A腺嘌呤T胸嘧啶G鳥嘌呤C胞嘧啶個(gè)體化藥品治療生物學(xué)基礎(chǔ):單核苷酸多態(tài)性（SNP）發(fā)生頻率超出1%最常見遺傳變異1SNP/300-600bp5SNPs/基因CAGCGCAACT5’3’染色體10q24.2CYP2C9基因第430bpCYP2C9*1CYP2C9*2T正常酶活性低酶活性細(xì)胞細(xì)胞核染色體基因堿基DNA分子9個(gè)外顯子全長55kb編碼490個(gè)氨基酸10----占人類遺傳變異90%SNP為第三代遺傳標(biāo)志,人體許多表型差異、對(duì)藥品或疾病易感性等都可能與SNP相關(guān)優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第23頁...CCATTGAC......CCATTGAC...…GGTAACTG...…GGTAACTG......CCATTGAC......CCGTTGAC...…GGTAACTG...…GGCAACTG......CCGTTGAC......CCGTTGAC...…GGCAACTG...…GGCAACTG...0個(gè)突變→高功效單核苷酸多態(tài)性形成三種基因型和功效1個(gè)突變→中功效2個(gè)突變→低功效優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第24頁當(dāng)今藥品治療模式：“重復(fù)探索”醫(yī)學(xué)觀察診療治療安全有效毒性無效調(diào)整用藥觀察診療治療基因檢測安全有效未來治療模式：“量體裁衣”醫(yī)學(xué)兩種醫(yī)學(xué)模式優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第25頁個(gè)體化醫(yī)學(xué)概念演進(jìn)古時(shí)現(xiàn)時(shí)新時(shí)期依據(jù)經(jīng)驗(yàn)“看來是…,但詳細(xì)檢驗(yàn)后才能給你開藥”“這是我基因序列…”

優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第26頁《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》

——年國家衛(wèi)生部公布優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第27頁藥品基因組學(xué)與個(gè)體化治療里程碑事件

年，F(xiàn)DA同意了第一個(gè)遺傳分子檢測，該檢測依據(jù)CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性預(yù)測抗凝藥華法林敏感性。

優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第28頁70余種藥品經(jīng)美國FDA同意貼上了遺傳標(biāo)簽，用于指示不一樣基因型患者在應(yīng)用該藥品時(shí)對(duì)療效和毒性指示作用

表.美國FDA已同意藥品標(biāo)簽有效基因組生物標(biāo)志物信息表（節(jié)選）生物標(biāo)識(shí)功效意義藥品CYP2C19基因變異毒性預(yù)測伏立康唑CYP2C9基因變異毒性預(yù)測塞來昔布CYP2C9基因變異毒性預(yù)測華法林CYP2D6基因變異毒性預(yù)測托莫西汀CYP2D6基因變異毒性預(yù)測鹽酸氟西汀

5q(del(5q))染色體缺失毒性預(yù)測雷利度胺DPD缺乏毒性預(yù)測卡培他濱EGFR表示療效預(yù)測埃羅替尼EGFR表示療效預(yù)測西妥昔單抗家族性高膽固醇血癥基因療效預(yù)測阿托伐他汀G6PD缺失毒性預(yù)測拉布立酶注：1.必須檢驗(yàn)；2.推薦檢驗(yàn)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群檢驗(yàn)；3.供參考優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第29頁

非遺傳原因使個(gè)體化治療復(fù)雜化：

優(yōu)化降壓治療方案評(píng)價(jià)第30頁藥品基因組學(xué)臨床轉(zhuǎn)化與實(shí)踐第一階段：基因型預(yù)測起始劑量CYP2C9*1/*1*1/*3*3/*3*1/*1*1/*3*3/*3*1/*1*1/*3*3/*3VKORC1GGGGGGGAGAGAAAAAAA推薦起始劑量(mg/天)53.753.753.7