腰椎間盤突出

腰椎間盤突出腰椎間盤突出第1頁(yè)腰椎間盤突出癥是骨科多發(fā)病和常見(jiàn)病，是腰腿痛最常見(jiàn)原因。本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，嚴(yán)重者可致截癱，對(duì)患者生活、工作和勞動(dòng)均可造成很大影響。腰椎間盤突出第2頁(yè)一、腰椎間盤突出癥原因

普通認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變基礎(chǔ)上發(fā)生，而外傷則常為發(fā)病主要原因。日常生活中腰椎間盤重復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，輕易在腰椎間盤受應(yīng)力作用最大處，即纖維環(huán)后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種改變不停積累而逐步變?yōu)槲⑷?。在此基礎(chǔ)上，因?yàn)橐淮屋^大外傷，或重復(fù)屢次輕度外傷，甚至一些日常活動(dòng)使椎間盤壓力增加時(shí)，均可促使退變和積累性損傷纖維環(huán)深入破裂，已變性髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引發(fā)腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引發(fā)放射性痛，故有腰痛、放射性下肢痛及神經(jīng)功效損害癥狀和體征。腰椎間盤突出第3頁(yè)二、腰椎間盤突出癥病理改變腰椎間盤突出癥病理改變過(guò)程可分為三個(gè)階段：

1、突出前期此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性纖維環(huán)可因重復(fù)損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。

2、椎間盤突出期外傷或正?；顒?dòng)造成椎間盤壓力增高，髓核從微弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，造成下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根?？砂l(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引發(fā)劇痛。依據(jù)髓核突出病理形態(tài)不一樣，常分為三種類型：腰椎間盤突出第4頁(yè)

（1）隆起型：纖維環(huán)個(gè)別破裂，表面完整，退變髓核從微弱出，但突出物表面光整。此型突出物?？勺孕谢蚪?jīng)非手術(shù)治療還納。（2）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長(zhǎng)者常于周圍組織粘連。（3）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌帶或繞過(guò)后縱韌帶進(jìn)入硬膜外隙。游離髓核塊有時(shí)可遠(yuǎn)離病變間隙，抵達(dá)上或下一個(gè)椎間隙，若髓核塊較大，?？稍斐蓮V泛神經(jīng)根和馬尾損傷。破裂型和游離型因?yàn)槔w維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。

腰椎間盤突出第5頁(yè)A、隆起型B、破裂型C、游離型

3、突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長(zhǎng)者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關(guān)節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。ABC腰椎間盤突出第6頁(yè)三、腰椎間盤突出癥分型腰椎間盤突出癥分型很多，依據(jù)臨床癥狀和體征可分為經(jīng)典和非經(jīng)典；依據(jù)椎間盤突出可還納是否可分為可還納型和不可還納型；依據(jù)突出方向和部位可分為前突出、側(cè)方突出、后方突出、全盤四面膨出、椎體內(nèi)突出和極外側(cè)型，其中以后方突出中旁側(cè)型和中央型最為多見(jiàn)，約占99%以上?，F(xiàn)著重介紹此兩型：

1、旁側(cè)型髓核突出位于椎間盤后外側(cè)即后縱韌帶外側(cè)緣，突出可為一側(cè)或兩側(cè)，但以一側(cè)居多，突出物壓迫神經(jīng)根引發(fā)放射性下肢痛。依據(jù)突出物與神經(jīng)根關(guān)系，此型又可分為根肩型、根腋型和根前型。

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（1）根肩型：突出物位于神經(jīng)根外前側(cè)，將神經(jīng)向后內(nèi)側(cè)擠壓，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱彎向健側(cè)，突向患側(cè)。（2）根腋型：突出物位于神經(jīng)根內(nèi)前方，將神經(jīng)根向后外方擠壓。臨床為根性放射痛，脊柱多彎向患側(cè)，突向健側(cè)。（3）根前型：突出物位于神經(jīng)根前方，將神經(jīng)根向后方擠壓。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動(dòng)受限，多無(wú)側(cè)彎畸形。腰椎間盤突出第8頁(yè)2、中央型髓核從椎間盤后方中央突出，壓迫神經(jīng)根和經(jīng)過(guò)硬脊膜壓迫馬尾神經(jīng)，引發(fā)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷癥狀和體征。以旁中央型為多，正這么型較少。（1）旁中央型：突出物位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，也可兩側(cè)同時(shí)受壓，但常以一側(cè)偏重。（2）正中央型：髓核突出位于椎間盤后方正中，普通突出范圍較大，或髓核和纖維環(huán)碎塊脫出位于后縱韌帶下、進(jìn)入硬膜外間隙，甚至突入硬膜囊內(nèi)，使雙側(cè)神經(jīng)跟和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。臨床表現(xiàn)為大小便功效障礙和鞍區(qū)感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可致癱瘓。腰椎間盤突出第9頁(yè)四、腰椎間盤突出癥診療因?yàn)樽甸g盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可依據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎X線片作出明確診療。但應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1、必定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引發(fā)，確實(shí)能識(shí)別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。2、確定椎間盤突出平面，明確定位。3、確定椎間盤突出類型。4、有沒(méi)有合并疾病存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。腰椎間盤突出第10頁(yè)（一）臨床表現(xiàn)腰痛和放射性下肢痛是本病最突出癥狀，發(fā)生率可高達(dá)96。5%。多數(shù)病人現(xiàn)有腰痛，再出現(xiàn)腿痛；個(gè)別病人腰痛和腿痛同時(shí)出現(xiàn)；少數(shù)病人只有腿痛而無(wú)腰痛。普通急性期疼痛較重，時(shí)間長(zhǎng)了后疼痛可減輕。疼痛性質(zhì)：多為刺痛、燒灼樣痛或刀割樣痛，常伴有麻、脹等感覺(jué)。腰椎間盤突出第11頁(yè)

疼痛特點(diǎn)：（１）下肢痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射，腰３.４間盤突出疼痛放射至大腿外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)；腰４.５間盤突出疼痛多放射至小腿前外側(cè)、足背或踇趾；腰５骶１間盤突出多放射至小腿外側(cè)、足跟或足背外側(cè)。（２）與腹壓、活動(dòng)、體位有顯著關(guān)系：一切使腦脊液壓力和腹壓增高動(dòng)作都可使疼痛加?。惶弁雌胀ㄓ诨顒?dòng)或勞累后加劇，休息后減輕；為緩解疼痛，病人常采取特殊體位，如側(cè)臥，并曲膝曲髖。腰椎間盤突出第12頁(yè)跛行腰椎間盤突出癥病人病人?？沙霈F(xiàn)跛行，行走時(shí)身體常向前或一側(cè)傾斜，嚴(yán)重者需扶拐甚至不能下地。腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限腰椎間盤突出癥患者常有腰肌痙攣，脊柱腰段生理曲度降低或消失，甚至后凸畸形；依據(jù)突出物與神經(jīng)根關(guān)系不一樣，脊柱側(cè)彎方向不一樣，根肩型彎向健側(cè)，根腋型彎向患側(cè)；同時(shí)不一樣程度活動(dòng)受限。棘突間旁壓痛

在椎間盤突出間隙對(duì)應(yīng)棘突間旁側(cè)常有不足壓痛點(diǎn)，按壓此部位常伴有下肢放射痛。腰椎間盤突出第13頁(yè)神經(jīng)功效損害

突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)造成對(duì)應(yīng)神經(jīng)損害癥狀和體征，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)神經(jīng)根支配肌肉萎縮，肌力減退；對(duì)應(yīng)神經(jīng)根分布區(qū)感覺(jué)過(guò)敏、減退和消失；反射減弱或消失。故腰３.４腰椎間盤突出患者常出現(xiàn)股四頭肌萎縮、伸膝無(wú)力，小腿前內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退，膝反射減弱或消失；腰４.５腰椎間盤突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力減弱，伴有脛后肌腱反射改變；腰５骶１腰椎間盤突出患者有伸第３、４、５趾肌力減退或足跖曲無(wú)力，跟腱反射減弱或消失。較嚴(yán)重中央型腰椎間盤突出患者還可造成括約肌和性功效障礙，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺(jué)減退或消失，尿頻、尿急、排尿控制困難，男性患者可有陽(yáng)痿。腰椎間盤突出第14頁(yè)（二）檢驗(yàn)方法直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）患者取仰臥位，檢驗(yàn)者站于患者右側(cè)，一手握患者踝關(guān)節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢漸漸抬高。普通直腿抬高４５度受限并出現(xiàn)下肢放射痛即陽(yáng)性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)８７％，但該試驗(yàn)陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄存在。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）在直腿抬高試驗(yàn)到陽(yáng)性高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān)節(jié)用力背曲，如又引發(fā)放射性下肢痛即為陽(yáng)性。腰椎間盤突出第15頁(yè)屈髖伸膝試驗(yàn)（征）患者仰臥，曲髖屈膝９０度，漸漸將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽(yáng)性。仰臥挺腹試驗(yàn)患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點(diǎn)，做抬臀挺腹動(dòng)作使臀部和腰背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽(yáng)性。若疼痛不顯著，可在此動(dòng)作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽(yáng)性。另外健腿抬高試驗(yàn)（Fajersztaijn征）、頸靜脈壓迫試驗(yàn)（Ｎaffziger）、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等對(duì)腰椎間盤突出癥診療也有主要意義。腰椎間盤突出第16頁(yè)(三)影像學(xué)檢驗(yàn)和其它特殊檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)普通常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，懷疑有腰椎弓峽部不連者加排雙側(cè)斜位片。腰椎間盤突出癥患者在X線平片上可無(wú)異常表現(xiàn)但可借此排除結(jié)核、腫瘤、脊柱滑脫、脊柱陰性裂等脊柱疾病，故X線檢查常作為一個(gè)常規(guī)檢驗(yàn)。X線片上可見(jiàn)改變常有脊柱外形改變，如側(cè)彎畸形，生理曲度降低或消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右側(cè)寬度不一致，側(cè)位片前窄后寬或前后寬度一致，椎間隙變窄等；小關(guān)節(jié)突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脫等。腰椎間盤突出第17頁(yè)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）CT檢驗(yàn)分辨率高，能清楚顯示椎間盤部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊受壓情況，可顯示椎板及有沒(méi)有黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、有沒(méi)有椎管及側(cè)陰窩狹窄等。CT檢驗(yàn)對(duì)腰椎間盤突出癥診療正確率高達(dá)８０％～９２％以上，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線片,其對(duì)人體損傷小，故已作為臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)方法之一。腰椎間盤突出第18頁(yè)椎間盤膨隆時(shí)，表現(xiàn)為局部椎體后緣對(duì)稱性均勻一致輕度弧形向后軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。椎間盤突出時(shí)，表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣弧形軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈鈍角相交。（1）若椎間盤向后突出，可見(jiàn)硬膜外脂肪受壓、移位甚至消失，硬膜前緣受壓內(nèi)凹；顯著突出時(shí)，可使硬膜囊變扁、閉塞，脊髓受壓移位，局部椎管變窄。（2）若向側(cè)后方突出，可使側(cè)隱窩前后徑縮短，壓迫對(duì)應(yīng)神經(jīng)根鞘，使之向后移位。腰椎間盤突出第19頁(yè)椎間盤脫出表現(xiàn)為脫出緣含糊、不規(guī)則，椎間盤脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫出物壓迫對(duì)應(yīng)部位神經(jīng)根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形、神經(jīng)根移位。游離型椎間盤突出，表現(xiàn)為突入椎管內(nèi)髓核形成游離碎片，而對(duì)應(yīng)椎間盤后緣可顯示正常或稍突出，游離碎片密度較高，常位于對(duì)應(yīng)椎間盤上或下幾個(gè)層面椎管內(nèi)，壓迫該部位硬脊膜和神經(jīng)根。變性椎間盤內(nèi)可見(jiàn)氣體影，或鈣化。腰椎間盤突出第20頁(yè)i、上關(guān)節(jié)突s、下關(guān)節(jié)突v、小關(guān)節(jié)間隙及椎板p、棘突d、椎間隙f、椎間孔h、黃韌帶腰椎間盤突出第21頁(yè)CT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)顯著）并見(jiàn)椎間盤內(nèi)有類圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。腰椎間盤突出第22頁(yè)CT示突出椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊腰椎間盤突出第23頁(yè)CT示突出椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒(méi)，椎間孔消失及硬膜囊受壓。腰椎間盤突出第24頁(yè)CT示腰4椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化，椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬膜囊。腰椎間盤突出第25頁(yè)MRI對(duì)椎間盤突出診療有主要意義，能夠觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。椎間盤膨隆：表現(xiàn)為椎體后緣光滑弧形影，膨出于椎體后緣，對(duì)神經(jīng)根和脊髓壓迫不顯著，對(duì)應(yīng)椎體有不一樣程度變性。椎間盤突出：矢狀面上突出椎間盤呈半球狀、舌狀向后方或側(cè)方伸出，其組織信號(hào)強(qiáng)度展現(xiàn)與該變性椎間盤相等信號(hào)強(qiáng)度；橫斷面上變性椎間盤局限突出于椎體后緣，呈三角形或半球形，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。腰椎間盤突出第26頁(yè)椎間盤脫出：當(dāng)髓核穿過(guò)后縱韌帶形成游離碎片時(shí)，矢狀面易顯示病變椎間盤層面上或下椎管內(nèi)游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪、神經(jīng)根及脊髓受壓情況，表現(xiàn)為硬膜囊外脂肪移位、消失，神經(jīng)根鞘受壓向背側(cè)移位，硬膜囊變形，脊髓組織顯著受壓。另外，X線造硬檢驗(yàn)、腰椎穿刺及腦脊液檢驗(yàn)肌電圖、超聲檢驗(yàn)等對(duì)腰椎間盤突出癥診療有指導(dǎo)意義。腰椎間盤突出第27頁(yè)MRI加權(quán)圖示腰3.4腰4.5椎間盤突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎間盤變性，信號(hào)減弱腰椎間盤突出第28頁(yè)MRIT2加權(quán)矢狀位示多結(jié)段椎間盤變窄呈不一樣程度向后突出，且向上、下有移位，壓迫硬膜囊，片內(nèi)最上兩結(jié)段可見(jiàn)許莫氏結(jié)節(jié)。腰椎間盤突出第29頁(yè)MRIT2加權(quán)矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤信號(hào)減低，且清楚顯示腰4.5椎間盤突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤突出（黑箭頭）征象。腰椎間盤突出第30頁(yè)MRIT1加權(quán)矢狀位示腰4.5椎間盤髓核脫出，向下移位（箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。腰椎間盤突出第31頁(yè)六、治療非手術(shù)療法適應(yīng)證：確診后，排除大小便功效障礙、廣泛肌力和感覺(jué)減退或癱瘓病例，均可首先采取非手術(shù)療法。常見(jiàn)非手術(shù)療法有臥硬板床休息、牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸及藥品治療等。手術(shù)療法（１）經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)適應(yīng)證：（a）癥狀重，影響患者工作生活，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；腰椎間盤突出第32頁(yè)（b）有廣泛肌肉癱瘓、感覺(jué)減退及馬尾神經(jīng)損害者，有完全或個(gè)別癱瘓者，應(yīng)盡早手術(shù)。（c）伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，多同時(shí)有椎管狹窄癥，或線平片及顯示有椎管狹窄者，非手術(shù)療法無(wú)效，宜及早手術(shù)。（d）合并腰椎峽部不連及脊柱滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組織，同時(shí)作對(duì)側(cè)椎板及棘突間植骨融合術(shù)。（e）對(duì)重復(fù)發(fā)作中青年患者，為使其盡快恢復(fù)勞動(dòng)能力，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，但老年及體弱患者手